經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞的臨床研究

葉濤生 張嬌紅 張培澤

[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞的臨床研究。 方法 選取2018年5月～2019年5月于廣東省深圳市第三人民醫(yī)院就診的氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞的患者380例，按照治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組190例。對(duì)照組采用常規(guī)規(guī)范抗結(jié)核治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用支氣管鏡介入治療。比較兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率、外周血炎性因子、呼吸困難程度、氣管內(nèi)徑及肺功能，同時(shí)對(duì)兩組經(jīng)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 觀察組痰轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）;與治療前比較，治療后兩組腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）;與治療前比較，治療后兩組呼吸困難程度降低，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）;與治療前比較，兩組氣管內(nèi)徑與第1秒用力呼氣容積升高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，且治療總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 支氣管鏡介入治療管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞療效可靠，安全性高，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡;介入治療;氣管支氣管結(jié)核;腔內(nèi)阻塞;臨床研究

[中圖分類號(hào)] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of endovascular obstruction caused by tracheobronchial tuberculosis treated by bronchoscopy. Methods From May 2018 to May 2019， 380 patients with endovascular obstruction caused by tracheobronchial tuberculosis in Shenzhen Third People′s Hospital were selected. According to different treatment methods， they were divided into the observation group and the control group， with 190 cases in each group. The control group was treated with routine standard anti-tuberculosis treatment， while the observation group was treated with bronchoscopy on the basis of the control group. The sputum negative conversion rate， peripheral blood inflammatory factors， dyspnea degree， inner diameter of trachea and pulmonary function were compared between the two groups. At the same time， the complications and therapeutic effect of the two groups were evaluated. Results The sputum negative conversion rate of the observation group was significantly higher than the control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the tumor necrosis factor-α， interleukin-6 and C-reactive protein decreased in the two groups after treatment， the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the dyspnea degree decreased of the two groups， and the observation group was lower than that of the control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the inner diameter of trachea and the first second forced expiratory volume increased in the two groups， and the observation group was higher than those in the control group （P < 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the total effective rate of treatment was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Endobronchial obstruction caused by tracheobronchial tuberculosis treated by bronchoscopy is reliable and safe， which is worthy of clinical application.

[Key words] Bronchoscopy; Interventional therapy; Tracheobronchial tuberculosis; Endobronchial obstruction; Clinical study

結(jié)核病是危害人類健康的慢性傳染病，為我國重點(diǎn)控制的重大疾病之一[1]。氣管支氣管結(jié)核是臨床呼吸系統(tǒng)常見的結(jié)核病，常發(fā)生于氣管、支氣管黏膜、平滑肌、外膜、黏膜下層及軟骨，由于早期患者疾病癥狀較輕，發(fā)病不易察覺，極易造成誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生[2-3]。而嚴(yán)重的氣管支氣管結(jié)核是導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞的主要因素，腔內(nèi)阻塞可能造成低氧血癥、肺不張、呼吸困難，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸衰竭，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療、早診斷對(duì)于疾病的治療顯得尤為重要[4]。由于患者確診時(shí)已處于中晚期，傳統(tǒng)的抗結(jié)核化療治療，對(duì)于氣管支氣管結(jié)核患者的治療效果不是很明顯，容易留下嚴(yán)重的后遺癥[5]。近年來，支氣管鏡介入治療作為較為可靠的診斷輔助手段逐漸應(yīng)用于治療氣管支氣管結(jié)核[6]。本研究探究經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年5月于廣東省深圳市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致腔內(nèi)阻塞的患者380例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合氣管支氣管結(jié)核診斷治療指南[7];②經(jīng)影像學(xué)、病理檢查及細(xì)菌學(xué)檢查確診;③痰培養(yǎng)呈陽性;④患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①耐藥結(jié)核病者;②對(duì)支氣管鏡檢查存在禁忌證者;③免疫系統(tǒng)疾病者;④其他類型肺部疾病者;⑤嚴(yán)重心腎疾病者;⑥不配合治療者。患者按照治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組190例。觀察組男104例，女86例;年齡21～64歲，平均（32.56±3.37）歲;病程1～12個(gè)月，平均（3.54±1.05）個(gè)月;病灶類型：干酪性肺炎29例，空洞病灶91例，浸潤病灶70例。對(duì)照組男96例，女94例;年齡20～65歲，平均（34.08±2.95）歲;病程1～12個(gè)月，平均（3.05±1.13）個(gè)月;病灶類型：干酪性肺炎33例，空洞病灶86例，浸潤病灶71例。兩組年齡、性別、病程、病灶類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)規(guī)范抗結(jié)核治療[8]，即3HRZE/6HR抗結(jié)核治療方案。治療強(qiáng)化期采用0.45 g利福平（R）（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20180421）、0.3 g異煙肼（H）（山西汾河制藥有限公司，批號(hào)：20180214）、0.75 g乙胺丁醇（E）（上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)：20180112）、1.5 g吡嗪酰胺（Z）（常州制藥廠有限公司，批號(hào)：20180118），1次/d，共化療3個(gè)月;治療繼續(xù)期方案更換為0.3 g異煙肼（H）、0.45 g利福平（R），1次/d，治療6個(gè)月。觀察組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上采用支氣管鏡下氣道腔內(nèi)介入治療，支氣管鏡檢查前30 min，給予患者0.2%利多卡因0.1 mL使其霧化吸入，支氣管鏡進(jìn)入氣管支氣管后，由氣管內(nèi)滴入補(bǔ)加0.2%利多卡因0.1～0.2 mL，減輕患者的痛苦。采用Olympus BF-1T260型支氣管鏡（日本奧林巴斯公司），必要時(shí)配合Olympus BF-260型支氣管鏡（日本奧林巴斯公司）觀察擴(kuò)張后遠(yuǎn)端支氣管狀態(tài)，采用APC-300型冷凍治療機(jī)（德國Erbe公司）和球囊（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行治療。患者在局部麻醉狀態(tài)下利用支氣管鏡介入治療，首先吸收干凈病灶處的分泌物等，觀察病灶的位置、大小、阻塞情況等，出現(xiàn)干酪樣壞死的氣道狹窄病變，需多次清除，直至干酪樣壞死物清除干凈。冷凍探頭放置于病變部位，進(jìn)行傳統(tǒng)冷凍，時(shí)間設(shè)置為60 s，進(jìn)行解凍，每個(gè)部位重復(fù)循環(huán)冷凍3～5次，將病變部位周邊5～6 mm位置繼續(xù)進(jìn)行冷凍。根據(jù)患者腔內(nèi)的狹窄程度及病變大小，選擇合適的球囊導(dǎo)管，保證球囊處于狹窄位置，進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療。經(jīng)支氣管鏡向病灶局部內(nèi)注入0.3 g異煙肼。支氣管鏡下介入治療的次數(shù)可以根據(jù)病變程度決定，最少2次，最多10次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 ?治療后利用痰涂片進(jìn)行分泌物涂片檢查，轉(zhuǎn)陰率的判斷[9]：患者2個(gè)月內(nèi)痰菌檢驗(yàn)結(jié)果均為陰性，并且沒有出現(xiàn)復(fù)陽。

1.3.2 患者外周血炎性因子比較 ?分別于治療前后吸取患者的外周血，4000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm。離心后取上清，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海谷研實(shí)業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180317、20180120）檢測外周血中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的含量。

1.3.3 兩組呼吸困難程度、氣管內(nèi)徑及肺功能比較 ?兩組呼吸困難程度比較采用美國胸外科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，0級(jí)為呼吸正常;1級(jí)為快步行走時(shí)發(fā)生氣促;2級(jí)為平常行走時(shí)發(fā)生氣促;3級(jí)為平常行走時(shí)發(fā)生氣促，且因氣促而停止行走;4級(jí)為輕微活動(dòng)發(fā)生氣促。氣管內(nèi)徑利用支氣管鏡進(jìn)行測量，記錄。以及利用第1秒用力呼氣容積（FEV1）評(píng)價(jià)患者肺功能。

1.3.4 兩組并發(fā)癥比較 ?比較兩組經(jīng)治療后出現(xiàn)出血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難等并發(fā)癥概率。

1.3.5兩組治療效果比較 ?顯效：患者經(jīng)治療后咳嗽、呼吸困難等癥狀消失，氣道阻塞病變消失，管腔通暢;有效：患者經(jīng)治療后咳嗽、呼吸困難等癥狀基本消失，氣道阻塞病變縮小，小于原大小的1/2，強(qiáng)光輕度狹窄;無效：患者經(jīng)治療后癥狀沒有變化，氣道堵塞物基本無變化，管腔狹窄無改變[11]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)過校對(duì)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組轉(zhuǎn)陰178例，轉(zhuǎn)陰率為93.68%，對(duì)照組轉(zhuǎn)陰152例，轉(zhuǎn)陰率為80.00%，觀察組痰轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組（χ2=15.856，P = 0.005）。

2.2 兩組治療前后外周血炎性因子比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后呼吸困難程度、氣管內(nèi)徑及肺功能比較

治療前兩組呼吸困難程度、氣管內(nèi)徑、FEV1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組呼吸困難程度降低，且觀察組低于對(duì)照組;氣管內(nèi)徑增大，且觀察組大于對(duì)照組;FEV1水平升高，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

氣管支氣管具有較高的傳染性，對(duì)組織破壞力較大，局部常伴隨潰瘍、干酪性壞死以及肉芽組織增生，嚴(yán)重者導(dǎo)致出現(xiàn)腔內(nèi)阻塞[12]。由于氣管支氣管結(jié)核在黏膜與黏膜下層形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)，支氣管壁正常結(jié)構(gòu)易受到嚴(yán)重破壞，普通的藥物治療難以滲透到病灶里面[13]，隨著支氣管鏡腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，明顯提高了氣管支氣管結(jié)核的治愈率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組痰轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，提示支氣管鏡對(duì)于氣管支氣管結(jié)核治療具有重要作用。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查檢測早期氣管支氣管結(jié)核，常常被誤診成為支氣管炎、哮喘等其他類型的呼吸系統(tǒng)疾病。支氣管鏡檢查的診斷率高于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，其具有敏感度高、特異性強(qiáng)的優(yōu)勢，能夠明確診斷疾病類型，快速消除病灶。痰轉(zhuǎn)陰是疾病逐漸好轉(zhuǎn)的一大標(biāo)志[14-16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)支氣管治療后患者炎性因子指標(biāo)較傳統(tǒng)化療明顯降低。支氣管鏡經(jīng)冷凍，球囊擴(kuò)張治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致的腔內(nèi)阻塞，冷凍技術(shù)對(duì)組織損傷小，不易造成軟骨等組織的二次傷害，對(duì)氣管壁的傷害小，局部組織好轉(zhuǎn)速度快，炎性因子降低后，對(duì)于氣管支氣管的刺激性明顯減少，加速病情的康復(fù)[17]?；颊唧w內(nèi)的炎性因子指標(biāo)降低后，對(duì)機(jī)體免疫功能的提高具有一定的催動(dòng)作用，體內(nèi)外共同作用，加速患者疾病的痊愈，本研究與曹楊榮[18]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸困難程度明顯降低、氣管內(nèi)徑變大，F(xiàn)EV1評(píng)分升高，提示常規(guī)抗結(jié)核藥物聯(lián)合支氣管鏡治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致的腔內(nèi)阻塞可有效改善患者呼吸狀況和肺功能。支氣管鏡冷凍治療具有即時(shí)效應(yīng)、延時(shí)效應(yīng)及免疫效應(yīng)等優(yōu)勢，冷凍治療可以快速釋放CO2氣體，通過節(jié)流膨脹制冷的方式使冷凍探頭前段形成超低溫冰球，血流逐漸減緩，細(xì)胞正常代謝功能喪失，細(xì)胞分裂功能逐漸停止，細(xì)胞壞死加快，冷凍后將病變部位快速切除，并將其進(jìn)行清除[15]。同時(shí)結(jié)合球囊擴(kuò)張，可以有效將腔內(nèi)擴(kuò)張，清除腔內(nèi)阻塞，減少再狹窄情況的發(fā)生，與涂力等[19]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯低于對(duì)照組，且治療有效率明顯高于對(duì)照組。腔內(nèi)阻塞的發(fā)生，病變部位含有較多的肉芽組織，若治療不及時(shí)會(huì)使肉芽組織增生，導(dǎo)致氣道再阻塞的發(fā)生[20-22]。冷凍技術(shù)能夠明顯清除氣管支氣管內(nèi)的病變部位，球囊擴(kuò)張術(shù)則具有操作簡單、療效確切、安全性高的優(yōu)勢，能夠快速解決患者呼吸道引起的并發(fā)癥，使用支氣管鏡介入治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、見效快等優(yōu)勢，目前已獲得患者與醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，本研究與王景民等[23]研究結(jié)果相似。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致的腔內(nèi)阻塞臨床治療效果顯著，安全性高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-12-26 ?本文編輯：劉永巧）