飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)的優(yōu)勢及發(fā)展現(xiàn)狀

陸雪丹 李俊

[摘要] 飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（SMILE）作為一種新型角膜屈光手術(shù)，因其無瓣、微創(chuàng)、安全、有效、穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多患者及手術(shù)醫(yī)師的青睞，成為屈光手術(shù)的主流術(shù)式之一。同時，術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡被發(fā)現(xiàn)可用于治療圓錐角膜、遠(yuǎn)視等疾病，還可用于自體角膜透鏡植入、板層角膜移植、淚道栓塞等，有其獨(dú)特的臨床擴(kuò)展。但目前SMILE還具有適用范圍較窄、二次手術(shù)受限等不足，有待進(jìn)一步發(fā)展完善。本文主要通過對比其他角膜屈光手術(shù)方式，對SMILE治療近視、散光、遠(yuǎn)視的優(yōu)勢與不足及發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

[關(guān)鍵詞] 角膜屈光手術(shù);飛秒激光;微創(chuàng);優(yōu)勢;并發(fā)癥

[中圖分類號] R779.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0041-04

[Abstract] As a new type of corneal refractive surgery， femtosecond laser small-incision lenticule extraction （SMILE） is popular among patients and surgeons because of its advantages of flapless， microinvasive， security， accuracy and stability. It becomes one of the mainstream operations of refractive surgery. At the same time， the corneal stromal lenticulere， which moved during the SMILE， has been found to be used in the treatment of diseases， such as keratoconus and hyperopia， as well as corneal stromal lenticule autoimplantation， lamellar keratoplasty， corneal stromal lenticule punctual plug， which has a unique clinical extension. However， SMILE still has some shortcomings， such as narrow application scope and limited retreatment. It needs further development and improvement. This article reviews both advantages， disadvantages and development status of SMILE treatment for myopia， astigmatism and hypermetropia， by comparing other methods of corneal refractive surgery.

[Key words] Corneal refractive surgery; Femtosecond laser; Microinvasive; Advantages; Complication

隨著人們文化需求的日益豐富與電子產(chǎn)品的廣泛普及，屈光不正患者的數(shù)量與日俱增，而因體檢要求及外觀原因，越來越多的患者有了摘鏡需求。角膜屈光手術(shù)作為一種能矯正近視、遠(yuǎn)視、散光的手術(shù)方式，近年來得到了飛快的發(fā)展。1973年，放射狀角膜切開術(shù)（RK）首次出現(xiàn)，手術(shù)方式因難以掌控角膜切開松解程度，其安全性及預(yù)測性較差。直到1983年，準(zhǔn)分子激光被發(fā)現(xiàn)可用于表層角膜的精準(zhǔn)切削，準(zhǔn)分子激光表層角膜切削術(shù)（PRK）誕生了。隨后激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）于1990年問世，解決了PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁的問題。而后相繼產(chǎn)生了前彈力層下角膜磨鑲術(shù)（SBK）、乙醇法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）、機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（Epi-LASIK）、飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）等術(shù)式[1]。為了使手術(shù)更安全、精確、完善，飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（SMILE）應(yīng)運(yùn)而生。本文綜合比較了LASIK、LASEK、FS-LASIK、PRK等術(shù)式，闡述了SMILE的優(yōu)勢、不足及發(fā)展現(xiàn)狀。

1 SMILE的發(fā)展

飛秒激光是一種紅外線激光，它以持續(xù)時間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小的脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)，可完成高精確度的切開[2]，這一特點(diǎn)使得飛秒激光在屈光手術(shù)中得到很好的運(yùn)用。1997年飛秒激光首次運(yùn)用于LASIK手術(shù)角膜瓣的制作，之后飛秒激光的利用從單純輔助制瓣發(fā)展到了全飛秒激光手術(shù)，即SMILE。SMILE主要利用飛秒激光的穿透性和爆破性，按照需矯正的屈光度數(shù)及術(shù)眼條件預(yù)設(shè)一定的數(shù)值，在角膜基質(zhì)內(nèi)通過激光掃描兩個不同層面來制作基質(zhì)透鏡，在透鏡邊緣制作一個2～4 mm弧度的側(cè)切口，通過該切口將透鏡組織分離并用微型手術(shù)鑷取出，以此改變眼屈光狀態(tài)，達(dá)到矯正近視和遠(yuǎn)視、散光的目的[3]。SMILE以其微創(chuàng)無瓣的優(yōu)勢，免去了掀瓣、復(fù)位瓣的過程，避免了很多制瓣屈光手術(shù)中可能出現(xiàn)且與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，實現(xiàn)了屈光手術(shù)史上的技術(shù)革新。

2 SMILE相較于其他角膜屈光手術(shù)的優(yōu)勢

2.1 視力矯正有效性

大量研究證實，近視、散光、遠(yuǎn)視患者接受SMILE治療后裸眼視力都有顯著提高[4-5]。99%的患者術(shù)后裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力相差不超過1.0屈光度（D）[6]。Chen等[7]對622例近視合并散光（散光范圍：-0.75 D～-6.25 D）的SMILE術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后6個月，約96.8%的患者術(shù)后裸眼視力達(dá)到甚至超過了術(shù)前最佳矯正視力，進(jìn)一步證明SMILE能夠很好地用于近視、散光患者的屈光矯正。

2.2 術(shù)后視覺質(zhì)量

接受了PRK、LASIK等準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療的部分患者，雖然術(shù)后獲得了較好的裸眼視力，但視覺質(zhì)量卻較術(shù)前有所下降。許多患者抱怨視近疲勞、夜視力差、眩光、光暈，給其生理及心理上都帶來了一定的負(fù)擔(dān)[8]。王力翔等[9]研究證實，SMILE術(shù)后波前像差及角膜神經(jīng)纖維恢復(fù)均優(yōu)于FS-LASIK及PRK組，術(shù)后早期慧差、球差及二級散光較小，術(shù)后主觀視覺質(zhì)量較好。以上研究無論是從客觀上還是主觀上，都證明了相較于其他角膜屈光手術(shù)，SMILE能使患者獲得更好的視覺質(zhì)量。

2.3 屈光狀態(tài)穩(wěn)定性

屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性是評價角膜屈光術(shù)后臨床療效的重要指標(biāo)，眾多學(xué)者對SMILE術(shù)后患者開展了視力隨訪研究，發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后患者屈光狀態(tài)較為穩(wěn)定。Blum等[10]對2008年接受了SMILE治療的患者進(jìn)行了10年后的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年的屈光狀態(tài)與術(shù)后6個月相比無明顯變化。Breyer Detlev等[11]發(fā)現(xiàn)直到5年后，SMILE術(shù)后患者的屈光狀態(tài)均十分穩(wěn)定。Ganesh等[12]也證實了高度近視眼通過SMILE矯正后，視力的長期穩(wěn)定性明顯優(yōu)于LASIK。SMILE與其他幾種角膜屈光手術(shù)方式在矯正不同程度近視、散光方面都有明顯效果，但隨著時間推移，SMILE術(shù)后屈光狀態(tài)及裸眼視力更為穩(wěn)定，然而更遠(yuǎn)期的效果還有待進(jìn)一步觀察。

2.4 角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性

無論哪類角膜屈光手術(shù)，都會使角膜表面及基質(zhì)發(fā)生一定程度的力學(xué)重構(gòu)，使角膜原本的生物力學(xué)發(fā)生一定改變。若生物力學(xué)下降過多，患者可能出現(xiàn)角膜進(jìn)行性變薄、擴(kuò)張、陡峭，甚至發(fā)生圓錐角膜，引起患者屈光狀態(tài)改變、不規(guī)則散光，甚至進(jìn)行性失明。角膜生物力學(xué)不僅與手術(shù)安全性有關(guān)，還是術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定的一個關(guān)鍵因素。有研究通過角膜生物力學(xué)分析儀及眼反應(yīng)分析儀評價SMILE與FS-LASIK術(shù)后角膜滯后量及角膜阻力因子等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的角膜生物力學(xué)特征均較術(shù)前降低，但SMILE術(shù)后改變更小，可預(yù)測性更好[13]。邢星等[14]指出，SMILE相較于LASIK，最大限度地減少對角膜的損傷，沒有影響角膜內(nèi)皮的密度及形態(tài)，較好地維持角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定。

2.5 安全性

SMILE無需制作角膜瓣，與傳統(tǒng)制瓣手術(shù)相比，避免了不全瓣、紐扣瓣、游離瓣、角膜瓣偏中心、瓣緣出血、術(shù)后角膜瓣移位丟失、角膜瓣皺褶、角膜瓣下異物存留等風(fēng)險。早年報道，角膜微型刀制瓣手術(shù)SBK術(shù)中角膜瓣并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～2.0%[15]。而FS-LASIK存在角膜瓣偏中心、角膜瓣不完整、瓣中央壞死等并發(fā)癥[16]。除此之外，LASIK等制瓣手術(shù)后的患者，終生都面臨著受外傷后機(jī)械性角膜瓣移位、丟失的風(fēng)險，需要進(jìn)一步手術(shù)治療[17-18]，使SMILE對于軍人、運(yùn)動員、戶外運(yùn)動愛好者等眼部易受到外力沖撞的特殊人群具有較強(qiáng)的優(yōu)勢。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低

角膜屈光手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括干眼癥、術(shù)后感染、彌漫性層間角膜炎、絲狀角膜炎、圓錐角膜等。其中干眼癥是角膜屈光手術(shù)最常見的并發(fā)癥，干眼癥的發(fā)生與術(shù)中切斷走行角膜中的豐富神經(jīng)叢有關(guān)，神經(jīng)損傷引起的角膜知覺減退導(dǎo)致瞬目減少、淚液分泌減少、淚膜涂布頻率減少以及淚液蒸發(fā)增加[19]。SMILE無需制作角膜瓣，切口較小，對角膜神經(jīng)纖維損傷較少，術(shù)后干眼及角膜知覺下降較其他角膜屈光手術(shù)輕。Cai等[20]隨訪研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后中央角膜知覺高于FS-LASIK，術(shù)后1、6個月SMILE組淚膜破裂時間較FS-LASIK組延長，且SMILE干眼癥狀更少。除此之外，表層及制瓣角膜屈光手術(shù)術(shù)中需使用器械刮除角膜上皮或使用角膜微型刀切削角膜，增加了醫(yī)源性感染風(fēng)險，SMILE全程使用飛秒激光，減少了發(fā)生感染性角膜炎的風(fēng)險。同時飛秒激光具有特異性，SMILE術(shù)后炎性反應(yīng)更輕，細(xì)胞外基質(zhì)沉積更少，彌漫性層間角膜炎、絲狀角膜炎的發(fā)生率也較其他角膜屈光手術(shù)更低。SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)較為穩(wěn)定，圓錐角膜發(fā)生率較低，Schallhorn等[21]的研究中，75萬例SMILE術(shù)后患者中，僅有7眼發(fā)生圓錐角膜，其發(fā)病率明顯低于其他角膜屈光手術(shù)。

3 SMILE目前所存在的局限性

3.1 特有并發(fā)癥

與傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)相比，SMILE有其特有的并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥包括負(fù)壓吸引環(huán)移位、脫環(huán)、鏡面異常、瓣緣及側(cè)切口出血、角膜內(nèi)不透明氣泡層、前房氣泡、上皮下氣泡、透鏡取出困難、透鏡殘留等，術(shù)后并發(fā)癥可有短暫光敏感綜合征、彩虹樣炫光等。邢星等[22]、林青鴻等[23]的研究中，SMILE發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的患者術(shù)后裸眼視力均無明顯下降。郭云林等[24]發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)中出現(xiàn)不透明氣泡層的患者術(shù)后視力恢復(fù)及視覺質(zhì)量未受到明顯影響。各研究中并發(fā)癥的發(fā)生率有很大差別，這些術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)者的操作、飛秒激光機(jī)設(shè)置有很大關(guān)系，SMILE對操作者要求較高，能進(jìn)行手術(shù)操作的醫(yī)師必須經(jīng)過長期的學(xué)習(xí)與經(jīng)驗積累，學(xué)習(xí)曲線較長。

3.2 二次手術(shù)受限

由于術(shù)前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定、度數(shù)較高、測量誤差、手術(shù)參數(shù)設(shè)計誤差、激光能量不穩(wěn)定、角膜愈合反應(yīng)及個體差異性等因素，仍有部分SMILE術(shù)后患者出現(xiàn)欠矯、過矯或屈光回退，需要進(jìn)行二次手術(shù)[25]。而因SMILE無角膜瓣，不能像有瓣屈光手術(shù)一樣掀瓣進(jìn)行準(zhǔn)分子激光補(bǔ)矯，再次制瓣行增效手術(shù)會使殘余基質(zhì)床厚度進(jìn)一步減少，導(dǎo)致生物力學(xué)降低，增大圓錐角膜發(fā)生的概率，且達(dá)不到患者所追求的無瓣、微創(chuàng)的目的。再次行SMILE又有角膜帽不能吻合、產(chǎn)生夾層、局部組織碎裂、殘留等風(fēng)險，可能會引起大散光及像差增加，嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量。而采用準(zhǔn)分子激光表層切削術(shù)補(bǔ)矯又面臨術(shù)中角膜帽微皺褶，術(shù)后疼痛、高眼壓、角膜上皮下霧狀混濁等風(fēng)險[26]，故而失去手術(shù)優(yōu)勢。對于SMILE術(shù)后需行二次手術(shù)的患者，屈光醫(yī)師應(yīng)慎重考慮，根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊后選擇合適的方案。

3.3 適用范圍較窄

SMILE與傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)相比適用范圍較窄，通常近視屈光度<-3.00 D的患者因制作的角膜基質(zhì)透鏡太薄，較難取出，不作為首選，而近視屈光度 >-10.0 D或散光>-6.00 D者因切除的角膜過厚，或剩余角膜厚度低于250 mm，影響手術(shù)的安全性，一般也不采取SMILE。

4 展望

SMILE手術(shù)中取出的人源性角膜基質(zhì)透鏡，被發(fā)現(xiàn)可用于治療圓錐角膜、遠(yuǎn)視、老視，可以實現(xiàn)“角膜屈光手術(shù)由減法到加法的可能”[27]。同樣可用于修復(fù)角膜潰瘍、角膜穿孔，實施自體角膜透鏡植入、板層角膜移植，為廣大角膜病患者帶來光明的希望[28]。蘇紅等[29]已使用SMILE術(shù)中取出的透鏡組織，為10余例角膜潰瘍患者施行異體角膜基質(zhì)透鏡移植術(shù)，取得了較好的療效。Wang等[30]進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)中獲得的透鏡組織覆蓋于結(jié)膜表面可有效防止抗青光眼術(shù)后的引流管暴露。李娟等[31]所做動物實驗發(fā)現(xiàn)，對SMILE來源的角膜基質(zhì)透鏡經(jīng)過一定程度的物理加工改造可制成淚道栓，與其他材料相比具有抗原性低、組織相容性好的優(yōu)勢，對兔干眼模型有一定的治療作用，有望為干眼的臨床治療提供一種新的方法。而如何達(dá)到規(guī)范化保存角膜基質(zhì)、維持細(xì)胞活力及結(jié)構(gòu)，如何抑制角膜上皮重塑、提高植入后的遠(yuǎn)期療效，以及如何實現(xiàn)個性化及高利用率的移植，仍需進(jìn)一步探索。

5 小結(jié)

SMILE具有明確的臨床優(yōu)勢，是角膜屈光手術(shù)發(fā)展史中的一個重大飛躍。目前全世界已進(jìn)行了約200萬例SMILE手術(shù)，占全球角膜屈光手術(shù)量的10%以上[32]。相信隨著SMILE的不斷完善，會有越來越多的患者選擇接受SMILE治療。同時SMILE仍然存在許多問題與不足，需要更多臨床與基礎(chǔ)研究支持才能不斷發(fā)展，給患者帶來更加個性化的治療以及更良好的術(shù)中體驗和術(shù)后視覺質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-01-03 ?本文編輯：李亞聰）