4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)對食管癌化療患者營養(yǎng)狀態(tài)及食管癌專用量表評分的影響

崔玉霞，杜 冰，王建新

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院·河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科一病區(qū)，鄭州 450000

食管癌為臨床常見消化道腫瘤，我國發(fā)病率較高，每年平均病死15萬人左右，由于早期癥狀常不明顯，確診時多已進(jìn)展至中、晚期，僅約25%患者可接受外科手術(shù)，大部分患者需通過化療維持生命［1］?；熾m效果優(yōu)良，但會損傷健康細(xì)胞，影響生理代謝，引發(fā)惡心、嘔吐等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀態(tài)不佳，加之心理壓力大，影響患者生活質(zhì)量［2］。因此，需給予心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)，為患者提供良好康復(fù)保障。腫瘤具有轉(zhuǎn)移性，需定期跟蹤疾病進(jìn)展，如何給予患者有效延伸護(hù)理服務(wù)成為關(guān)注熱點。4R模式將個案工作技術(shù)、護(hù)理隨訪技術(shù)有效整合，包括資源（Resource）、關(guān)系（Relationship）、反應(yīng)（Reaction）、角色（Role）等4方面，主要用于家庭教育、社區(qū)治療、個案工作等，利于延伸護(hù)理干預(yù)開展。本研究旨在從情緒狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面探討4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)在食管癌化療患者中的應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院食管癌化療患者202例（2016年9月—2018年9月），依據(jù)入院時間分為對照組和觀察組，每組各101例。對照組女38例，男63例；年齡41～71歲，平均年齡（55.71±7.32）歲；82例食管鱗癌，19例食管腺癌；臨床分期：43例Ⅱ期，58例Ⅲ期。觀察組女36例，男65例；年齡40～73歲，平均年齡（56.34±7.56）歲；80例食管鱗癌，21例食管腺癌；臨床分期：41例Ⅱ期，60例Ⅲ期。兩組年齡、性別、臨床分期、疾病類型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情、自愿并簽署同意書；經(jīng)病理學(xué)檢查證實為食管癌者；需接受化療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有化療禁忌證、低蛋白血癥、嚴(yán)重精神疾病者；極度虛弱或處于臨終期者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測血壓、心率、血氧等生命體征，給予常規(guī)食管癌及化療知識健康宣教，了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，并制訂一般營養(yǎng)方案，如多進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量食物，疏導(dǎo)患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，出院后進(jìn)行電話隨訪，1次/2周，干預(yù)3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)，措施如下。

1.3.1 準(zhǔn)備階段：組建延伸護(hù)理小組，包括腫瘤科?？漆t(yī)師、腫瘤科高年資護(hù)士、心理咨詢師、藥劑師、營養(yǎng)師、隨訪中心護(hù)士等，隨訪中心護(hù)士作為組長，負(fù)責(zé)電子檔案整理、計劃、評估、督查、實施、評價，干預(yù)前1個月對小組成員實施專業(yè)知識培訓(xùn)，如溝通技巧、個案工作流程，并講解4R模式有關(guān)內(nèi)容，包括角色扮演、動機訪談、同伴榜樣、放松、脫敏等。培訓(xùn)方式為微信群消息發(fā)送、情景模擬、面對面教授，培訓(xùn)結(jié)束后采取情景模擬方式進(jìn)行考核，合格后方能參與延伸護(hù)理。

1.3.2 評估階段：一對一評估食管癌化療患者，采用聽問循環(huán)方式，以提前設(shè)計好的問題為指導(dǎo)開展面對面訪談，如“您最關(guān)心食管癌化療的事是什么”“化療后，您認(rèn)為如何能激發(fā)食欲”“當(dāng)產(chǎn)生負(fù)性情緒時，您覺得是什么思維占據(jù)主導(dǎo)”，以這些開放性問題挖掘患者資源、反應(yīng)、關(guān)系、角色方面存在的問題，剖析其自我角色、現(xiàn)實環(huán)境間產(chǎn)生的矛盾。需要注意的是，小組成員應(yīng)尊重個體及家庭的個性化，理解患者角色認(rèn)知，不可加以評判，做到多想、多聽、多看、少說。

1.3.3 介入階段：小組成員通過門診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪、團(tuán)體隨訪等方式進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)。在此階段，以布置作業(yè)的形式，指導(dǎo)患者及其家屬正確研習(xí)、思考和改變行為，如開展訪談時，營造輕松氛圍，引導(dǎo)患者想象并進(jìn)入角色，毫不保留、真誠地公開信息，避免產(chǎn)生回避或停止行為；在團(tuán)體隨訪中，圍繞共性問題設(shè)計情景小品，讓患者直面內(nèi)心恐懼，鼓勵患者用鼻、眼、耳體驗、反饋反應(yīng)；對于短期內(nèi)無法取得滿意效果的患者，在電話隨訪中可采取語言暗示的方式排解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，多使用“相信”“預(yù)期”等字眼，暗示病情正逐漸好轉(zhuǎn)，使用安慰性語言釋放正能量，如食管癌是影響機體健康的敵人，而化療是消滅敵人的武器，武器能否最大限度發(fā)揮作用與使用者心理狀態(tài)密切相關(guān)；化療患者多營養(yǎng)狀態(tài)不佳，可與營養(yǎng)師共同制訂飲食護(hù)理方案，鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，依照患者喜好，可選擇雞蛋、牛奶、魚類、瘦肉、蝦等，激發(fā)其食欲，指導(dǎo)患者每天飲用1 500～2 000 ml溫開水，防止脫水，根據(jù)不同梗阻程度給予不同性狀的食物，如輕度梗阻以軟食為主，如面條、包子、雞蛋糕、饅頭等，中度梗阻以半流食為主，如玉米糊、雞湯、蛋花湯等，重度梗阻則推薦流質(zhì)飲食，如豆?jié){、牛奶、果汁等。共干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用抑郁自評量表（SDS）評分、焦慮自評量表（SAS）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后負(fù)性情緒，總分0～100分，SDS評分＞53分為抑郁，SAS評分＞50分為焦慮，評分越高表明抑郁、焦慮程度越高［3-4］。（2）采用整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表（PG-SGA）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后營養(yǎng)狀態(tài)，包括營養(yǎng)攝入、體重、功能、體格檢查、營養(yǎng)相關(guān)癥狀等5個項目，每個項目0～4分，總分20分，評分越高表明營養(yǎng)狀況越差［5］。（3）采用食管癌專用量表（QLQ-OES18）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后生活質(zhì)量，包括4個領(lǐng)域（疼痛、反流、進(jìn)食、吞咽困難）、6個癥狀領(lǐng)域（言語、咳嗽、食欲減退、口干、梗阻、咽口水），統(tǒng)計各個維度得分，采用標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)換成百分制計分，總分100分，評分越高表明癥狀越嚴(yán)重［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒

干預(yù)3個月，兩組各脫落1例。干預(yù)前，兩組SDS、SAS評分無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 SDS、SAS評分（±s） 分

表1 SDS、SAS評分（±s） 分

注：已剔除脫落病例。

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）SDS SAS tP干預(yù)前55.43±4.56 55.09±4.82 0.512 0.609干預(yù)3個月后46.35±4.14 54.78±4.43 13.903＜0.001干預(yù)前53.49±4.08 53.27±3.91 0.389 0.698干預(yù)3個月后40.56±3.67 52.68±3.89 22.663＜0.001

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組PG-SGA、QLQ-OES18評分無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組PG-SGA、QLQ-OES18評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 PG-SGA、QLQ-OES18評分（±s） 分

表2 PG-SGA、QLQ-OES18評分（±s） 分

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）PG-SGA QLQ-OES18 tP干預(yù)前6.48±1.96 6.52±2.01 0.143 0.887干預(yù)3個月后2.79±1.27 3.88±1.49 5.568＜0.001干預(yù)前68.58±11.37 67.93±12.03 0.393 0.695干預(yù)3個月后36.41±7.65 58.18±9.74 17.578＜0.001

3 討論

食管癌化療易減弱患者免疫功能，引發(fā)惡心嘔吐、皮炎等不良反應(yīng)，能否保持良好心理狀態(tài)、補充營養(yǎng)對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量尤為重要。因此，需在積極治療的同時配合有效護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)是一種新型延伸護(hù)理模式，通過分析資源、關(guān)系、反應(yīng)、角色等4項內(nèi)容，強調(diào)社會角色間的關(guān)聯(lián)，為制訂護(hù)理方案提供思路，能為患者提供高質(zhì)量院外服務(wù)，提高護(hù)理水平［7］。食管癌化療患者對于病情多采取回避態(tài)度，伴有恐懼、抑郁、焦慮等情緒反應(yīng)，影響疾病康復(fù)。本研究在4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)中通過定期隨訪，了解患者心理狀態(tài)，使用“相信”“預(yù)期”等字眼及安慰性語言，可使患者懷抱康復(fù)的希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解負(fù)性情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月后，觀察組SDS、SAS評分低于對照組，提示4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于食管癌化療患者，可緩解負(fù)性情緒。食管癌化療患者由于癌細(xì)胞大量消耗機體能量，會出現(xiàn)體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良狀況，加之化療會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，故需加強營養(yǎng)支持，增強身體免疫能力。本研究在護(hù)理干預(yù)中注重營養(yǎng)支持，鼓勵患者多食用雞蛋、牛奶、魚類、瘦肉、蝦等，并根據(jù)梗阻程度給予不同性狀食物推薦，利于保持良好營養(yǎng)狀況，而患者良好心理、生理狀態(tài)的恢復(fù)，對提高生活質(zhì)量大有裨益。張明睿［8］等研究顯示，4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)能促進(jìn)食管癌術(shù)后患者掌握健康知識，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組PG-SGA、QLQ-OES18評分低于對照組，提示4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于食管癌化療患者，可改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于食管癌化療患者，可緩解負(fù)性情緒，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。在4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)干預(yù)中，患者及其家屬主動參與能有效管理疾病，促進(jìn)功能良好恢復(fù)，減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)。