冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)老年急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

劉國(guó)勇 孟曉雪 蘇曉靈 李文強(qiáng) 張鉦

以胸痛中心建設(shè)為代表的直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervetion，PCI）已被證明是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的最佳治療選擇［1-2］。盡管在直接PCI術(shù)后成功恢復(fù)了心外膜血流，但心肌再灌注和左心室恢復(fù)通常不是最理想的［3-5］。有研究顯示，心外膜血流再通前發(fā)生的心肌損傷程度是心肌再灌注的重要決定因素，即充分的術(shù)前心肌保護(hù)似乎對(duì)獲得令人滿意的再灌注結(jié)果至關(guān)重要［6-7］。而冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是心肌缺血時(shí)血液供應(yīng)的自身替代來(lái)源，所以冠狀動(dòng)脈急性閉塞時(shí)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是否良好可能對(duì)術(shù)前心肌保護(hù)作用起到關(guān)鍵作用，也必然對(duì)STEMI的預(yù)后產(chǎn)生影響。但既往研究提示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）預(yù)后的影響研究結(jié)果一直存在爭(zhēng)議，有些研究認(rèn)為發(fā)達(dá)的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以改善預(yù)后，有些研究則認(rèn)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響［8］。究其原因，可能與研究對(duì)象異質(zhì)性較大及主要終點(diǎn)設(shè)置不同有關(guān)。本研究的研究對(duì)象限定為只有一支主要冠狀動(dòng)脈急性閉塞且成功進(jìn)行直接PCI的發(fā)病不超過(guò)12 h的老年STEMI患者。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性選取2014年9月至2017年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心臟中心住院的STEMI患者461例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間不超過(guò)12 h；年齡≥60歲；急診冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）［9］血流分級(jí)0級(jí)；直接PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：左冠狀動(dòng)脈主干閉塞；血管造影可見(jiàn)非罪犯血管閉塞；近期血液病史并輸血；心肌梗死病史；PCI史；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；慢性炎癥或自身免疫性疾??；嚴(yán)重肝?。荒I功能衰竭；活動(dòng)性癌癥或血液系統(tǒng)增生性疾病。

共排除115例患者，最終346例STEMI合并冠狀動(dòng)脈急性閉塞的老年患者被納入本研究，年齡為60～85（67.8±5.9）歲，男性占79.2%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)方法——Rentrop分級(jí)［10］將患者分為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組（Rentrop分級(jí)0～1級(jí)，238例）和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組（Rentrop分級(jí)2～3級(jí)，108例）。本研究得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1. 2 數(shù)據(jù)采集

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的研究人員回顧性查閱了所有患者的醫(yī)療記錄。收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（年齡、性別）、教育程度（小學(xué)及以下、中學(xué)、大學(xué)及以上）、職業(yè)（農(nóng)牧民，以及其他）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glumerular filtration rate，eGFR）、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），有關(guān)心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙和早發(fā)冠心病家族史）狀況，以及以下生化指標(biāo)：血糖、總膽固醇（total cholesteral，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterin，HDL-C）。從醫(yī)療記錄（包括影像數(shù)據(jù)庫(kù)）中獲得住院期間用藥（包括術(shù)中用藥）、Killip心功能分級(jí)［11］、TIMI血流分級(jí)、心肌呈色分級(jí)（myocardial blush grades，MBG）［12］、Rentrop分級(jí)和評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈狹窄情況的Gensini評(píng)分［13］。

1. 3 血液樣本及分析

術(shù)前（入院前2 h至入院30 min內(nèi)）抽取所有血樣并于半小時(shí)內(nèi)處理完畢。由我院臨床實(shí)驗(yàn)室使用自動(dòng)生化分析儀（UniCel DxC800 Synchron，Beckman coulter，美國(guó)）檢測(cè)生化指標(biāo)，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、TC、HDL-C、LDL-C和TG。由我院心內(nèi)科冠心病監(jiān)護(hù)室（coronary care unit，CCU）病區(qū)專業(yè)實(shí)驗(yàn)員使用床旁測(cè)量?jī)x（羅氏Cobas e411，瑞士）檢測(cè)N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平。通過(guò)回顧性查閱患者的醫(yī)療記錄，收集所需數(shù)據(jù)。

1. 4 圍術(shù)期處理

所有未服用抗血小板藥物或不明確是否服用的患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg（具體由接診醫(yī)師評(píng)估后決定），既往一直服用阿司匹林者則只加服氯吡格雷或替格瑞洛，既往一直服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）者則無(wú)需再加服；予阿托伐他汀80 mg術(shù)前頓服；術(shù)前是否溶栓及溶栓劑類型由接診醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況決定。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，阿托伐他汀40 mg、每日1次，其他用藥及臨床處理由臨床醫(yī)師決定。

1. 5 超聲心動(dòng)圖檢查

PCI術(shù)后3～5 d，每例患者在我院心臟超聲室行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能情況。所使用儀器為飛利浦IE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，荷蘭），探頭頻率2.0～4.0 MHz。采用心尖雙平面Simpson公式，計(jì)算得出左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）及左心室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1. 6 隨診

所有患者由心血管內(nèi)科專業(yè)隨診人員按時(shí)進(jìn)行電話隨診，主要記錄不良事件發(fā)生情況，包括死亡。電話隨診時(shí)間分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月，前后誤差不超過(guò)1周。

1. 7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 22.0 for Windows（SPSS Inc，Chicago，Illinosis，USA）進(jìn)行。分類資料使用百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料是否為正態(tài)分布，若為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，使用t檢驗(yàn)，若為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。采用logistic多因素回歸分析評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)是否良好對(duì)治療結(jié)果和措施的影響。采用Log-Rank時(shí)序檢驗(yàn)篩選對(duì)死亡可能有影響的因素，采用Cox回歸分析識(shí)別對(duì)死亡有獨(dú)立影響的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 入選人群的基線特征及單因素分析結(jié)果

兩組患者性別、心絞痛史、SBP、DBP和BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。此外，糖尿病、高血壓病、高脂血癥、目前吸煙和早發(fā)冠心病家族史、冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型和Gensini評(píng)分等血管造影特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但側(cè)支循環(huán)不良組和側(cè)支循環(huán)良好組年齡［（68.2±6.2）歲比（66.7±5.1）歲］、發(fā)病時(shí)間［（4.1±2.7）h比（6.7±2.2）h］、術(shù)前靜脈溶栓治療比例（1.7%比11.1%）、TG水平［（2.74±1.65）mmol/L比（1.88±1.09）mmol/L］、H D L-C 水 平［（1.0 4±0.2 3）m m o l/L 比（1.11±0.25）mmol/L］、左回旋支閉塞（21.8%比5.6%）、右冠狀動(dòng)脈閉塞（31.1%比53.7%）、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)比例（12.2%比3.7%）、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）比例（18.9%比5.6%）、術(shù)后MBG 3級(jí)（21.6%比27.8%）比例及死亡率（7.1%比1.9%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

2. 2 logistic回歸分析評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)不良對(duì)治療結(jié)果和措施的影響

分別以Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、使用IABP、術(shù)后MBG 3級(jí)為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、相關(guān)閉塞冠狀動(dòng)脈、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前是否溶栓、TG、HDL-C）及冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好/不良（單因素分析見(jiàn)表2）為自變量，行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，提示冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)患者的Killip心功能分級(jí)、是否使用IABP泵及MBG分級(jí)有獨(dú)立的影響（均P＜0.05），相對(duì)于側(cè)支循環(huán)不良的患者，側(cè)支循環(huán)良好者Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、使用IABP的比例更低，術(shù)后MBG 3級(jí)比例更高（均P＜0.05，表3）。

表1 患者一般資料

2. 3 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良對(duì)死亡影響的單因素分析及Cox回歸分析結(jié)果

隨訪12個(gè)月，失訪52例（15.0%），死亡19例（5.5%）。單因素分析提示冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良對(duì)死亡有顯著影響（P=0.046），而Cox回歸分析提示在排除其他混雜因素后冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)死亡的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.089）。見(jiàn)圖1。

2. 4 Cox回歸分析對(duì)死亡有明顯影響的因素

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）的變量（側(cè)支循環(huán)分級(jí)、發(fā)病時(shí)間、Killip心功能分級(jí)、術(shù)后MBG分級(jí)、年齡）及LVEF納入Cox回歸模型，見(jiàn)表4。排除其他混雜因素影響后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間每增加1 h，1年內(nèi)的死亡率增加26.9%，Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)患者的死亡率是Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)的8.287倍，年齡＞75歲患者的死亡率是60～75歲患者的8.25倍，MBG 3級(jí)患者的死亡率是MBG 0～2級(jí)患者的5.7%，見(jiàn)表5。

3 討論

本研究入選的人群為年齡≥60歲的老年STEMI患者，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)12 h，且只有一支主要心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，即罪犯血管的狹窄程度是一致的。同時(shí)對(duì)Gensini評(píng)分進(jìn)行單因素分析，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明組間的整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的狹窄程度是一致的。我們將直接PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，而非Ⅱ～Ⅲ級(jí)。以上入選標(biāo)準(zhǔn)使得兩組研究人群具有高度的同質(zhì)性，具有更好的可比性。

既往研究表明，描述心肌再灌注有效性的MBG是AMI再灌注治療后長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，較高級(jí)別的MBG與較低的再次心肌梗死、心臟性猝死及其他主要不良心血管事件發(fā)生率相關(guān)［14］。本研究通過(guò)logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良組，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好組術(shù)后MBG 3級(jí)的比率更高（4.554倍）、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的比率更低（0.21倍），使用IABP的比率更低（0.272倍），說(shuō)明良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以改善直接PCI后心肌灌注水平，從而保護(hù)心臟功能，減少IABP的使用，這與既往研究結(jié)果一致［14］。

表2 單因素分析評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)對(duì)治療結(jié)果/措施的影響

表3 logistic 多因素回歸分析評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)對(duì)治療結(jié)果/措施的影響

圖 1 單因素及多因素分析側(cè)支循環(huán)對(duì)死亡的影響 A. 單因素分析（Log-Rank時(shí)序檢驗(yàn)）冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（良好組比不良組）對(duì)死亡的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，側(cè)支循環(huán)良好者死亡率明顯降低；B. 在校正了發(fā)病時(shí)間、Killip心功能分級(jí)、心肌呈色分級(jí)、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)值等因素后，多因素分析（Cox回歸分析）冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)死亡影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 單因素（Log-Rank 時(shí)序檢驗(yàn)）分析評(píng)價(jià)對(duì)死亡有影響的因素

表5 多因素（Cox 回歸）分析評(píng)價(jià)對(duì)死亡有影響的因素

而冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)AMI長(zhǎng)期死亡的影響研究一直存在爭(zhēng)議。Boehrer等［15］研究了146例AMI且罪犯血管完全閉塞而非罪犯血管無(wú)明顯狹窄的患者進(jìn)行了超過(guò)12年的長(zhǎng)期隨診，根據(jù)是否有梗死區(qū)相關(guān)的側(cè)支循環(huán)分為兩組，隨診超過(guò)12年后兩組的死亡率（有側(cè)支循環(huán)者為16%，無(wú)側(cè)支循環(huán)者為19%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Antoniucci等［16］對(duì)1164例發(fā)病在6 h內(nèi)行直接PCI的AMI患者，依梗死區(qū)相關(guān)側(cè)支循環(huán)分為有或無(wú)側(cè)支循環(huán)，隨診6個(gè)月，Cox多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)與死亡相關(guān)。Elsman等［17］也對(duì)1059例發(fā)病小于6 h行直接PCI的AMI患者進(jìn)行了1年的隨訪，根據(jù)Rentrop分級(jí)將側(cè)支循環(huán)分為3組（0級(jí)、1級(jí)、2～3級(jí)），結(jié)果三組患者1年后的生存率（95%、96%、97%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meier等［18］對(duì)行直接PCI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行了分析，也發(fā)現(xiàn)是否有冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而一項(xiàng)Meta分析研究得出，對(duì)于冠心病患者，相較于側(cè)支循環(huán)不良患者，側(cè)支循環(huán)良好患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)要降低36%（P=0.005），但此項(xiàng)研究亞組的分析，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于亞急性心肌梗死和AMI，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。另外一項(xiàng)研究對(duì)發(fā)病3～28 d的亞急性心肌梗死患者進(jìn)行了60個(gè)月的隨診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)良好患者的死亡率明顯降低（P=0.009）［20］。

雖然存在爭(zhēng)議，但通過(guò)文獻(xiàn)分析可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AMI患者，尤其是發(fā)病小于6 h的患者，不論是否行直接PCI，其冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況與死亡無(wú)明顯關(guān)系［17-19］。本研究結(jié)果與此一致。與其他研究最大的不同之處在于，本研究中的研究對(duì)象具有更佳的一致性，即研究對(duì)象是只有一支心外膜大血管閉塞且成功進(jìn)行直接PCI的發(fā)病不超過(guò)12 h的老年STEMI患者，且兩組的Gensini評(píng)分是相似的，同時(shí)本研究將直接PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)定為術(shù)后血流達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，而非其他相關(guān)研究的標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后血流達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，由此盡可能使研究人群限定在比較理想的范圍內(nèi)，減少了其他因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，所以本研究結(jié)果更加可信。

既往對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變的研究基本表明，不論是穩(wěn)定型心絞痛合并CTO病變患者［21］，還是急性心肌梗死合并CTO病變患者［22］，相對(duì)于CTO病變相關(guān)側(cè)支循環(huán)不良患者，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的患者都可提高生存率，前者的生存率提高66.7%［21］，后者提高50%［22］。但本研究結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)于急性完全閉塞（acute total occlusion，ATO）病變的影響與CTO病變是不一致的，其原因可能有：（1）主要與急性期側(cè)支循環(huán)的血流對(duì)心肌梗死區(qū)灌注不充分有關(guān)，即側(cè)支循環(huán)的供血從量級(jí)上講與閉塞的大冠狀動(dòng)脈的供血相差很大，這些供血不足以扭轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈閉塞及開(kāi)通后帶來(lái)的影響。有研究表明，在急性心肌梗死初始6 h內(nèi)，只有48%有可見(jiàn)的與梗死區(qū)相關(guān)的側(cè)支循環(huán)，1～14 d達(dá)到92%，但這些側(cè)支循環(huán)血流量的量級(jí)在急性期比較低，一般是Rentrop 0～1級(jí)，這樣的低流量對(duì)心肌的保護(hù)作用有限［5］。雖然未行再灌注治療的死亡率更高，有側(cè)支循環(huán)為16%，無(wú)側(cè)支循環(huán)為19%，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。同時(shí)對(duì)于行直接PCI的AMI患者的死亡率則較低，Rentrop分級(jí)0級(jí)、1級(jí)及2～3級(jí)的死亡率分別為5%、4%和3%，但它們之間差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。這說(shuō)明AMI急性期出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)是否良好對(duì)死亡影響有限，對(duì)死亡影響最大的因素為是否及時(shí)開(kāi)通罪犯血管。（2）與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)動(dòng)態(tài)改變有關(guān)。眾所周知，時(shí)間是影響側(cè)支循環(huán)形成的重要原因，只要有狹窄或完全閉塞存在，隨著時(shí)間的推移，側(cè)支循環(huán)良好程度越來(lái)越高。另一方面，如果閉塞血管已經(jīng)開(kāi)通且狹窄解除，隨著時(shí)間的推移，側(cè)支循環(huán)會(huì)逐漸消退。本研究都是直接PCI成功的患者，在隨診1年的過(guò)程中，理論上講大部分患者將由側(cè)支循環(huán)良好逐漸消退為側(cè)支循環(huán)不良。綜合以上兩點(diǎn)，對(duì)于ATO并行直接PCI成功的患者，良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)心肌保護(hù)作用只存在于血管開(kāi)通形成有效灌注之前。這也是很多研究關(guān)于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)AMI急性期（尤其是發(fā)病6 h內(nèi)）和對(duì)冠心病穩(wěn)定期（如CTO病變）預(yù)后影響有很大差別的可能原因。

MBG對(duì)預(yù)后也有明顯影響，是體現(xiàn)AMI再灌注治療后是否形成有效心肌組織灌注的優(yōu)良指標(biāo)。對(duì)于行直接PCI的AMI患者，Hoffmann等［25］和Napodano等［26］的研究表明，相對(duì)于較高級(jí)別的MBG，較低水平的MBG患者左心室功能受損更重。曾勇等［27］的研究表明，對(duì)于行直接PCI的AMI患者，較低水平的MBG患者隨訪期間主要不良事件發(fā)生率也更高。本研究提示，MBG對(duì)患者的死亡有明顯影響，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的患者術(shù)后MBG 3級(jí)的比率是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良患者的4.554倍，這說(shuō)明開(kāi)通罪犯血管后是否形成有效的再灌注對(duì)預(yù)后同樣有顯著影響，與既往研究結(jié)果一致。所以對(duì)于患者，不但要及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，而且還要盡量形成有效的再灌注，這樣才能更大限度地降低死亡率；再灌注治療成功的標(biāo)準(zhǔn)不但要達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，更要達(dá)到MBG 3級(jí)，即形成有效再灌注。

總之，對(duì)于只有一支心外膜冠狀動(dòng)脈急性閉塞且成功進(jìn)行直接PCI的發(fā)病不超過(guò)12 h的老年STEMI患者，急性期的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是否良好對(duì)隨診12個(gè)月的全因死亡沒(méi)有明顯直接影響；但冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好的患者在直接PCI術(shù)后MBG 3級(jí)的比率更高，Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的比率更低，而術(shù)后MBG 3級(jí)、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)對(duì)全因死亡的影響分別是負(fù)性和正性的，說(shuō)明良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)仍然能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生間接有益的影響。