連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年膿毒癥患者血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1、T淋巴細(xì)胞亞群水平及預(yù)后的影響

魯杰 馬國(guó)祥 熊紜輝 丁茜萍

膿毒癥主要是由細(xì)菌或其他原發(fā)性感染病灶所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在老年患者中，極易發(fā)生病情惡化，最終導(dǎo)致患者死亡[1-3]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療膿毒癥的常用手段，其主要通過(guò)體外循環(huán)血液凈化的方式連續(xù)、緩慢清除水和溶質(zhì)，在降低膿毒癥病死率方面有一定作用[4]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體(sTREM)-1作為新型炎癥繼發(fā)受體，可通過(guò)機(jī)體的炎癥信號(hào)通路促使炎癥反應(yīng)加劇對(duì)機(jī)體細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致膿毒癥病情加重[5]。T淋巴細(xì)胞源自骨髓的多能干細(xì)胞，在淋巴和血液循環(huán)系統(tǒng)的輔助下分布至人體免疫器官和組織中，是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)[6]。本研究旨在探討CRRT對(duì)老年膿毒癥患者血清sTREM-1、T淋巴細(xì)胞亞群水平及預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2016年2月～2018年3月于我院就診的老年膿毒癥患者90例。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可確診)：(1)體溫≥38 ℃或≤36 ℃；(2)脈搏≥90次/分鐘；(3)呼吸>20次/分鐘，(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L或≤4×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿腫、腦膜炎、蜂窩織炎、泌尿系統(tǒng)感染等引起的膿毒癥；(2)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。?3)入院前使用過(guò)抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；(4)合并腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將90例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院倫理委員審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法

(1)治療方法：根據(jù)血液或其余體液微生物培養(yǎng)結(jié)果給予對(duì)照組患者早期廣譜抗生素(美羅培南0.5 g每8 h 1次靜脈滴注)、液體復(fù)蘇(以30 ml/kg晶體溶液輸注，積極檢測(cè)血乳酸濃度以指導(dǎo)用量)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(留置胃管，經(jīng)胃管內(nèi)注入氫氧化鋁及氫氧化鎂混合物，每小時(shí)30～60 ml)、控制血糖(胰島素皮下注射，每1～2 h監(jiān)測(cè)1次血糖，胰島素使用劑量根據(jù)患者情況調(diào)整，血糖穩(wěn)定后每4 h監(jiān)測(cè)1次)、糾正電解質(zhì)紊亂(若持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補(bǔ)充5%～10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)，必要時(shí)可給予氯丙嗪25～100 mg每日1次肌肉注射)、機(jī)械通氣[使用同步間歇指令性通氣模式，根據(jù)患者不同呼吸潮氣量及呼吸頻率對(duì)參數(shù)予以調(diào)節(jié)，維持動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg，血氧飽和度≥92%]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于入院次日行CRRT：選擇股靜脈作為血管通路，使用股靜脈無(wú)菌留置管(美國(guó)Quinton公司)、血液凈化儀(日本株式會(huì)社JIMRO)、一次性血液透析濾過(guò)器(德國(guó)貝朗公司，透析器的膜面積為1.0 m2)構(gòu)建體外循環(huán)，采用連續(xù)性靜脈-血液濾過(guò)的模式進(jìn)行，每12 h更換濾器，血液濾過(guò)置換液(規(guī)格：2 000 ml，上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940221)的劑量為4 000 ml，將其稀釋加熱至37 ℃后輸注(置換液的流量為1.5 L/h)。其中血流量應(yīng)控制在145～195 ml/min，超濾率在3 000～4 000 ml/h，CRRT的持續(xù)時(shí)間為48 h，每周2次。兩組患者均連續(xù)治療1周。

(2)觀察指標(biāo)：分別收集兩組患者治療前及治療后第8天清晨空腹靜脈血8 ml，靜置20 min后，以3 000 r/min離心20 min，提取上層清液儲(chǔ)存于冷凍箱中，檢測(cè)以下指標(biāo)：①炎癥因子：包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、降鈣素原(PCT)；CRP和TNF-α均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定，PCT采用武漢明德生物研發(fā)生產(chǎn)的QMT8000 PCT分析儀檢測(cè)，檢測(cè)方法為發(fā)光免疫法(ILMA)，試劑盒均由上海吉至生化科技有限公司提供。②免疫球蛋白(Ig)：采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5811，美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)患者IgA、IgG、IgM水平。③T淋巴細(xì)胞亞群：采用免疫比濁法檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。④急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分與氧合指數(shù)：分別記錄兩組患者治療前后急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分；同時(shí)記錄動(dòng)脈血氧分壓和吸氧濃度，氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度。⑤血清sTREM-1水平：采用ELISA測(cè)定sTREM-1水平，所用試劑盒由上海吉至生化科技有限公司提供。⑥記錄患者28 d病死率。

結(jié) 果

1.兩組患者炎癥因子水平比較：兩組患者治療前CRP、TNF-α和PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CRP、TNF-α和PCT水平均低于同組治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較

2.兩組患者Ig水平比較：兩組患者治療前IgA、IgG、IgM水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后IgA、IgG、IgM水平均高于同組治療前，且觀察組上述指標(biāo)均明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Ig水平比較

3.兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較：兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值均低于同組治療前，觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值均低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

4.兩組患者APACHEⅡ評(píng)分與氧合指數(shù)比較：兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后APACHEⅡ評(píng)分均低于同組治療前，氧合指數(shù)均高于同組治療前，且觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分低于同期對(duì)照組，氧合指數(shù)高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組APACHEⅡ評(píng)分與氧合指數(shù)比較

5.兩組患者血清sTREM-1水平比較：治療前觀察組患者血清sTREM-1水平為(66.48±8.30)pg/L，對(duì)照組為(67.25±7.96)pg/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清sTREM-1水平為(41.37±4.62)pg/L，對(duì)照組為(49.85±5.10)pg/L；兩組患者治療后血清水平sTREM-1均明顯低于同組治療前，且觀察組患者血清sTREM-1水平均低于同期對(duì)照組(P<0.05)。

6.兩組患者預(yù)后情況：兩組患者治療期間均無(wú)死亡病例。在治療后28 d內(nèi)，觀察組有1例因急性呼吸窘迫綜合征死亡，1例因急性腎損傷死亡，分別發(fā)生于治療后第10 d和14 d，病死率為4.44%；對(duì)照組有1例因多臟器功能衰竭誘發(fā)膿毒癥休克死亡，2例因急性呼吸窘迫綜合征死亡，2例因急性腎損傷死亡，分別發(fā)生于治療后第9 d、9 d、14 d、10 d、15 d，病死率為11.11%；兩組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.394，P=0.238)。

討 論

膿毒癥作為臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一，其主要機(jī)制是機(jī)體受到感染后炎癥級(jí)聯(lián)式放大，患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到抑制，最終引發(fā)多器官功能衰竭[8-9]。而在老年膿毒癥患者中，由于其身體機(jī)能衰退、對(duì)致病菌的抵抗力差、免疫功能低下等因素，預(yù)后更差[10]。

CRRT治療膿毒癥的主要原理是模擬腎小球?yàn)V過(guò)作用，將機(jī)體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)采用對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的方式排出體外，從而達(dá)到血液凈化的目的[11]。置換液輸入過(guò)程具有濾過(guò)率穩(wěn)定、溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率高、清除率較高的特點(diǎn)，可有效消除對(duì)機(jī)體內(nèi)的毒素與炎性介質(zhì)，達(dá)到控制全身炎癥反應(yīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用[12]。王揚(yáng)等[13]研究證實(shí)CRRT能明顯改善膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度，改善患者預(yù)后。王紹紅等[14]研究報(bào)道CRRT可改善老年膿毒癥患者微循環(huán)狀態(tài)，降低血清炎癥因子水平，促使患者身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)。

sTREM-1屬于Ig家族中的一員，由細(xì)胞表面的TREM-1經(jīng)過(guò)蛋白酶水解后生成，能夠快速結(jié)合糖蛋白配體釋放到血液和體液中，加劇血清中炎癥因子對(duì)膿毒癥患者主要內(nèi)臟器官組織的浸潤(rùn)，造成患者上皮細(xì)胞損傷及血流動(dòng)力學(xué)失衡。T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)導(dǎo)致炎性介質(zhì)向抗炎反應(yīng)轉(zhuǎn)移，與此同時(shí)組織細(xì)胞凋亡與免疫失調(diào)又引發(fā)T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)特異性抗原刺激無(wú)反應(yīng)性增殖，形成惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后CRP、TNF-α、PCT、sTREM-1水平均低于同組治療前，患者血清CRP、TNF-α、PCT、sTREM-1水平均低于同期對(duì)照組，提示CRRT可更加明顯地改善炎癥反應(yīng)，可能是由于CRRT能夠給患者機(jī)體所需提供充足的能量，提高體外循環(huán)，藥物能通過(guò)血液循環(huán)系統(tǒng)快速作用于炎癥反應(yīng)部位，抑制炎癥細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶、炎癥介質(zhì)和氧化物，從而減少血清CRP、TNF-α、PCT和sTREM-1的表達(dá)[15]。本研究中接受CRRT治療的患者Ig和T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平的調(diào)節(jié)方面均優(yōu)于常規(guī)治療患者，可能是由于CRRT通過(guò)高效清除患者血漿中大量炎癥介質(zhì)，同時(shí)維持機(jī)體酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而減少對(duì)免疫細(xì)胞功能的影響[16]。此外，兩組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRRT并未體現(xiàn)出這方面的優(yōu)勢(shì)。由于本研究樣本量較小、研究時(shí)間較短，未對(duì)CRRT并發(fā)癥進(jìn)行觀察，今后有待聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，CRRT能明顯降低老年膿毒癥患者血清sTREM-1水平，改善其T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。