甘肅省首個(gè)新型冠狀病毒肺炎家庭聚集病例的臨床特征及轉(zhuǎn)歸分析

王建云 郝明 白少麗 周瑩荃 宋涓涓 高曉敏

2019年12月,湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者。2020年1月7日,有研究人員從患者下呼吸道分離出病毒,其被證實(shí)為是一種新型冠狀病毒，由新型冠狀病毒感染引起的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)?，F(xiàn)將甘肅省首個(gè)家庭聚集病例報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:納入甘肅省首個(gè)COVID-19家庭聚集病例中的7例患者,所有患者均按照指南[1]確診并上報(bào),其中男3例,女4例,年齡31～82歲,患者A和D常住湖北武漢,于2020年1月返回甘肅蘭州,之前未曾到華南海鮮市場(chǎng)或食用野生動(dòng)物。A于2020年1月21日發(fā)病,1月24日就診,其密切接觸者包括B(A的母親)、C(A的哥哥)、D(A的丈夫)、E(A的嫂子)、F(A的侄子)、G(A的侄媳)。患者B、C、D、E于2020年1月25日入院,患者F和G于2020年1月26日入院,3例患者合并基礎(chǔ)疾病,2例患者(A和B)因出現(xiàn)癥狀就診。7例患者的基本情況見表1。

表1 7例患者的基本情況

2.方法:收集7例患者的基本信息、發(fā)病至就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[包括血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心肌酶譜]、胸部CT檢查中肺部病變所占肺野數(shù)量(左、右肺均分為上、中、下共6個(gè)肺野)、治療方案等資料。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。

結(jié) 果

1.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:7例患者肝腎功能檢查結(jié)果均未見異常,WBC計(jì)數(shù)均有不同程度的升高,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在疾病早期均明顯降低。患者A、C、D、G在疾病早期均出現(xiàn)不同程度的血糖升高;患者B、E因患有糖尿病,血糖無(wú)法評(píng)價(jià);患者F在治療后期出現(xiàn)血糖升高,可能與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。除患者B的CRP水平持續(xù)升高外,其余6例患者CRP水平均在治療后逐漸降低。見圖1。

圖1 7例患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況(A:WBC計(jì)數(shù)；B：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；C：CRP水平)

2.7例患者的體溫、癥狀、肺部病變所占肺野數(shù)量、治療方案及轉(zhuǎn)歸:7例患者均給予高流量吸氧、干擾素α-1b(50 μg,每天2次)、洛匹那韋/利托那韋(400/100 mg,每天2次)、糖皮質(zhì)激素(1～2 mg·kg-1·d-1)及對(duì)癥支持治療?；颊連在發(fā)病后期轉(zhuǎn)為危重型,給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。7例患者的體溫、癥狀、肺部病變所占肺野數(shù)量、治療方案及轉(zhuǎn)歸情況具體見表2。

表2 7例患者的體溫、癥狀、肺部病變所占肺野數(shù)量、治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

3.7例患者胸部CT檢查結(jié)果變化情況:患者A胸部CT檢查表現(xiàn)為雙肺散在云絮狀高密度灶,病變以胸膜下為著,符合COVID-19胸部影像學(xué)表現(xiàn)。患者F入院時(shí)無(wú)癥狀,胸部CT檢查無(wú)異常,但咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性,隨時(shí)間推移,復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示肺部出現(xiàn)毛玻璃樣病變并進(jìn)展,病情逐漸加重。患者B入院時(shí)體溫正常,癥狀輕微,但隨病程延長(zhǎng),監(jiān)測(cè)其血氧飽和度持續(xù)降低,復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示雙肺彌漫毛玻璃樣改變,疾病進(jìn)展迅速,行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后癥狀改善仍不明顯,最終死亡?；颊逜、C、D、E、F、G經(jīng)積極救治后,病情逐漸好轉(zhuǎn),均治愈出院。患者C入院后無(wú)明顯癥狀,但胸部CT檢查可見雙肺毛玻璃樣病變持續(xù)進(jìn)展,經(jīng)過(guò)治療后病變有所好轉(zhuǎn),連續(xù)復(fù)查2次咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性后出院,在出院7天后再次復(fù)查咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性3次,但患者胸部CT檢查結(jié)果無(wú)明顯進(jìn)展,并再次行咽拭子核酸復(fù)檢連續(xù)3次陰性(間隔24小時(shí)以上)?；颊逤不同時(shí)間的胸部CT檢查結(jié)果顯示：毛玻璃樣病變由單肺葉進(jìn)展為雙側(cè)多肺葉，并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，經(jīng)積極治療后病變較初期明顯吸收，見圖2。

圖2 患者C胸部CT檢查結(jié)果隨時(shí)間變化情況(A:2020年1月25日;B:2020年1月27日;C:2020年1月30日;D:2020年2月5日;E:2020年2月10日;F:2020年2月16日)

討 論

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)同屬β冠狀病毒,COVID-19患者多有明確的流行病學(xué)史或接觸史,標(biāo)本核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性可明確診斷。但與SARS-CoV不同的是,SARS-CoV-2在潛伏期即具有傳染性[2]。目前臨床針對(duì)COVID-19尚無(wú)肯定明確有效的抗病毒療法。

本研究報(bào)道的家庭聚集病例中,患者A、B因發(fā)熱就診,其余5例患者均無(wú)明顯癥狀,因密切接觸后前往醫(yī)院就診后確診。6例患者在發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均持續(xù)下降,7例患者胸部CT檢查結(jié)果均表現(xiàn)為不同程度的肺部毛玻璃樣病變,與SARS及MERS的表現(xiàn)相似[3-4]?；颊逜、C、D、G在病程早期均出現(xiàn)不同程度的血糖升高,可能與使用糖皮質(zhì)激素或應(yīng)激有關(guān),但早期接受糖皮質(zhì)激素治療并不能改善患者的缺氧癥狀和促進(jìn)胸部病變吸收[5]。有研究表明,使用糖皮質(zhì)激素是COVID-19患者隨后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[6]。

患者B入院后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)偏低(<1.0×109/L)、CRP水平異常且治療后期持續(xù)升高,該患者最終死亡，雙肺彌漫病變逐漸加重、高齡(82歲)、高血壓病史等多種高危因素可能是導(dǎo)致其預(yù)后差的原因。Wang等[5]的研究結(jié)果顯示,CRP水平與SARS患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相吻合,嚴(yán)重的潛在疾病和較高的初始CRP水平是預(yù)測(cè)SARS患者死亡的獨(dú)立因素,而初始CRP水平和較差的胸部影像學(xué)檢查結(jié)果是預(yù)測(cè)成人SARS患者呼吸衰竭的獨(dú)立因素。CRP與炎癥或組織損傷的嚴(yán)重程度平行,可較好地預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸和治療反應(yīng)[7]。本研究中除患者B外,其余6例患者的CRP水平在經(jīng)過(guò)治療后均有不同程度下降,其病情均有所好轉(zhuǎn)。

此外,有研究表明，高水平乳酸脫氫酶(LDH)是SARS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一[3],但本研究中病例的LDH資料不全,無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià);與預(yù)后有明顯關(guān)聯(lián)的D-二聚體因數(shù)據(jù)不全,無(wú)法進(jìn)行分析,將在以后的研究中進(jìn)一步深入。

雖然主要以咽拭子核酸檢測(cè)作為COVID-19患者確診或解除隔離的標(biāo)準(zhǔn),但判斷其疾病預(yù)后和進(jìn)展仍依靠胸部影像學(xué)檢查結(jié)果,因此,需要定期復(fù)查胸部CT。但也存在個(gè)別病例咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果連續(xù)2次陰性以上再次復(fù)陽(yáng)的情況,將來(lái)需進(jìn)一步研究其具體原因和機(jī)制。此外,早期對(duì)重型和危重型COVID-19患者行體外生命支持治療可能改善其預(yù)后。