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    社區(qū)心臟康復路徑對冠心病患者的影響

    2020-07-30 02:18:56陳碧華王青青陳俊玲施珺愷陳冬瑋
    臨床內(nèi)科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:處方心臟冠心病

    陳碧華 王青青 陳俊玲 施珺愷 陳冬瑋

    心臟康復是穩(wěn)定病情、預防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵所在,其主要是通過多種干預措施,為心血管疾病患者提供長期綜合性醫(yī)療保健服務,可有效減輕疾病對身心的不良影響[1-2]。建立、完善院外心臟康復模式對滿足冠心病患者多層次需求具有重要意義。社區(qū)心臟康復路徑以藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方等五大處方作為基本內(nèi)容,實施全方位評估,對社區(qū)心血管疾病患者開展個體化干預,有利于控制或緩解癥狀,降低再梗死和猝死風險?;诖耍狙芯繉⑸鐓^(qū)心臟康復路徑應用于冠心病患者,探討其對患者體適能和生活質(zhì)量的影響,旨在為院外心臟康復提供新途徑?,F(xiàn)報道如下。

    對象與方法

    1.對象:2017年10月~2019年1月于我院就診的冠心病患者78例。納入標準:(1)靜息左心室射血分數(shù)(LVEF)≥50%;(2)經(jīng)上級醫(yī)院Ⅰ級及Ⅱ級心臟康復后評估適合在社區(qū)進行心臟康復者;(3)自愿參與并配合隨訪。排除標準:(1)妊娠等不適宜進行運動康復;(2)有心臟停跳或猝死病史;(3)存在嚴重并發(fā)癥或血管重建;(4)室性心律失常;(5)病后或術(shù)后心肌缺血;(6)經(jīng)上級醫(yī)院評估不建議進行社區(qū)心臟康復;(7)合并其他臟器嚴重器質(zhì)性病變;(8)臨床資料缺失。依據(jù)建檔順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組,每組39例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。

    表1 兩組患者一般資料比較[例,(%)]

    2.方法

    (1)干預方法:對照組患者采取常規(guī)護理,開展健康教育,每次20 min,向患者詳細講解冠心病基本知識、心臟康復內(nèi)容與意義、如何養(yǎng)成健康生活方式等,指導其與家屬學會測量血壓和心率,監(jiān)督其通過康復日記形式做好用藥及日常運動情況記錄工作。待患者病情穩(wěn)定、心率及血壓恢復正常后,鼓勵、指導其進行適度康復運動,叮囑患者運動時心率需維持目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度+靜息心率,運動強度選擇為目標心率的60%,參照冠心病患者自我感知勞累程度進行運動,且運動訓練時應由護理人員和家屬全程參與,并佩戴便攜式心電監(jiān)護儀,運動期間密切監(jiān)測患者心率變化情況,若出現(xiàn)面色蒼白、心悸、頭暈等不適癥狀,應立即終止運動。綜合評估冠心病患者體適能狀況,包括身體和四肢柔韌性、四肢肌力、運動耐力,并告知患者家屬體適能測試目的,為冠心病患者與家屬播放心臟康復運動指導視頻,鼓勵其對康復訓練提出相關(guān)問題。觀察組患者在對照組基礎上采取社區(qū)心臟康復路徑:①藥物處方:組織健康教育大講堂,講解冠心病藥物治療重要性,明確患者所用藥物種類,向其詳細介紹藥物應用方式、作用機制、治療目的、可能會引發(fā)的不良反應等,進行規(guī)范用藥治療、自我心率監(jiān)測等宣教,告知患者嚴格遵循醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性,禁止擅自增減藥量或停藥等;②運動處方:以有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動為主,其中有氧運動以到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生服務站進行功率自行車或跑步機有氧運動,其中熱身10 min、彈力繃帶10 min、運動30 min、整理10 min,每次60 min,每周2~3次,強度根據(jù)上級醫(yī)院的心肺運動試驗(CPET)報告進行個性化設定,12周完成干預;抗阻運動主要包括啞鈴操、彈力繃帶、深蹲起等,2~3次/周,每項肌群練習時間間隔≥48 h,若為老年患者則可增加每組重復次數(shù)(如15~25次/組)、減少訓練組數(shù)(15~25次/組,1~2組);柔韌性運動主要進行牽伸訓練,每部位初始拉伸時間為6~15 s,隨后逐漸增加至30 s,每個動作2~3次,每組10 min,3~5組/周,以上運動均以患者不感到疲憊為宜;③營養(yǎng)處方:參照文獻[3]擬定飲食習慣調(diào)查量表,綜合患者膳食結(jié)構(gòu)、個人喜好為其制定科學膳食計劃,保證葷素搭配、確保營養(yǎng)均衡,禁止暴飲暴食、攝取生冷刺激性食物;④心理處方:擬定評估量表,包括睡眠障礙、易疲勞乏力、情緒不佳、興趣減退、易緊張不安或擔憂害怕、記憶力減退、注意力下降、易傷心哭泣、呼吸困難、喜嘆氣等,根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計1分、2分、3分、4分,若總分不足30分則表明無心理問題、無需干預;30分≤總分<38分,即懷疑有心理情緒問題、建議進行心理疏導;38分≤總分<42分即存在輕中度心理情緒問題,建議藥物治療(如黛力新);總分≥42分即存在重度心理情緒問題,建議藥物聯(lián)合治療(如黛力新+5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀),必要時應轉(zhuǎn)診至??漆t(yī)院;⑤戒煙處方:自擬吸煙評估量表,包括“過去1個月吸過香煙、雪茄、煙斗、小雪茄或嚼過煙草嗎、主要使用哪種類型煙草產(chǎn)品、過去6個月內(nèi)平均每天吸多少支香煙、多大年齡開始吸煙、是否曾認真地嘗試戒煙、一般睡醒后多久開始吸第1支煙”等,若從不吸煙或過去1個月內(nèi)未吸煙則無需戒煙干預,若有吸煙習慣但沒有煙草依賴則進行戒煙健康教育,若有吸煙習慣且有煙草依賴則進行戒煙健康教育和戒煙干預。每月評估1次,共干預3個月。

    (2)觀察指標:對兩組患者干預前和干預3個月后的下述指標進行比較:①心絞痛分級;②體適能主要包括起立行走測試、座椅前伸試驗、抓背測試、30 s椅子站立測試、30 s伸曲臂測試、6 min步行試驗。起立行走測試:以凳子作為起點與終點,記錄患者離開凳子與返回凳子所需時間;座椅前伸試驗:指導患者一只腳平放于地面上,另一條腿向前伸直(保持膝蓋挺直),足跟著地,屈曲腳踝(90°),兩手交叉合攏,叮囑患者呼氣時雙手伸向腳趾;抓背測試:叮囑患者將雙手(一上一下)最大限度放于后背,測量兩手中指之間距離;30 s椅子站立測試:患者位于椅子正中,雙腳與肩同寬,置于地面,雙臂交叉,緊貼胸前,指導患者從坐位至完全站起,再完全坐到椅子上,共重復30 s;30 s伸曲臂測試:患者可站位或坐位,雙手持重物(女性患者用5磅啞鈴,男性患者用8磅啞鈴),掌心朝向身體,保持手臂垂直于椅子,上臂支撐軀體,僅移動前臂,做全關(guān)節(jié)屈曲運動;6 min步行試驗:30 m直線距離兩端采用黃色膠布粘貼,要求患者在30 m區(qū)域內(nèi)往返行走,于其開始行走時采用秒表計時,準確記錄6 min步行距離(6 MWT);③采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)評估生活質(zhì)量,主要包括體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理6個項目,總分為0~154分,分值越高,生活質(zhì)量越高;④采用一般自我效能量表(GSES)評估自我效能,總分10~40分,分值越高,自我效能越好;⑤采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)評估自我管理行為,總分21~105分,分值越高,自我管理行為越強;⑥采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估心理狀態(tài),分值越高,心理狀態(tài)越差。

    結(jié) 果

    1.兩組患者干預前后心絞痛分級比較:干預前兩組心絞痛分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后心絞痛Ⅰ級患者比例高于干預前,Ⅲ級患者比例低于干預前(P<0.05);Ⅱ 級患者比例與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組干預后心絞痛分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比例與干預前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后觀察組心絞痛分級Ⅰ級患者比例高于對照組,Ⅲ級患者比例低于對照組(P<0.05);兩組心絞痛分級Ⅱ級患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者干預前后心絞痛分級比較[例,(%)]

    2.兩組患者干預前后體適能比較:干預前兩組患者體適能各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者干預后起立行走測試時間短于干預前,座椅前伸試驗長度、抓背測試長度、30 s椅子站立測試次數(shù)、30 s伸曲臂測試次數(shù)及6 MWT均高于干預前(P<0.05)。對照組患者干預后起立行走測試時間均短于干預前,座椅前伸試驗長度、抓背測試長度及6 MWT均高于于干預前(P<0.05)。干預后觀察組起立行走時間短于對照組,座椅前伸試驗長度、抓背測試長度、30 s椅子站立測試次數(shù)、30 s伸曲臂測試次數(shù)及6 MWT均高于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者干預前后體適能比較

    3.兩組患者生活質(zhì)量比較:干預前兩組患者體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理及CQQC總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后上述指標均高于同組干預前(P<0.05)。干預后觀察組患者上述指標均高于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分,

    4.兩組患者干預前后GSES和CSMS評分比較:干預前兩組患者GSES評分、CSMS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后GSES評分、CSMS評分均高于同組干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組患者干預前后GSES和CSMS評分比較(分,

    5.兩組患者干預前后心理狀態(tài)比較:干預前兩組患者SAS、SDS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后SAS、SDS均低于同組干預前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

    表6 兩組患者干預前后心理狀態(tài)比較(分,

    討 論

    據(jù)《中國心血管病報告2017》統(tǒng)計顯示,我國心血管疾病患者數(shù)量高達2.9億左右,在所有居民疾病死亡原因中占40%以上,防治形勢較為嚴峻[4]。目前,心臟康復已成為治療心血管疾病的Ⅰ級推薦[5]。有研究表明,對冠心病患者實施心臟康復效果與心血管預防用藥相當,其病死率可降低21%~34%[6]。社區(qū)心臟康復路徑以心臟康復理念作為基本原則,綜合多種康復處方,優(yōu)化干預方案與措施,使患者獲取更優(yōu)質(zhì)的康復服務。

    本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組患者心絞痛分級、起立行走測試、座椅前伸試驗、抓背測試、30 s椅子站立測試、30 s伸曲臂測試、6 MWT均優(yōu)于對照組,提示社區(qū)心臟康復路徑應用于冠心病患者可明顯改善其心絞痛癥狀,增強體適能。分析原因,本研究通過開展健康教育大講堂、宣教講座等形式,提高患者對冠心病藥物的認知程度,防止其擅自增減藥物劑量或停藥,可保障藥物處方的有效性,有利于持續(xù)改善病情,減少反復住院及不必要的血運重建,為后續(xù)康復提供良好條件。在運動處方中,本研究以有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動為主,可有效提高患者肌肉耐力及柔韌性,從而增強體適能,且以自我感知勞累作為制定運動強度依據(jù),可避免主觀不適感,降低運動損傷風險。同時,本研究針對患者營養(yǎng)狀況,通過擬定飲食習慣調(diào)查量表,評估患者飲食結(jié)構(gòu),結(jié)合其個人喜好,制定營養(yǎng)飲食方案,可幫助患者理解飲食對健康與疾病的影響,保障合適營養(yǎng),有利于改善身體素質(zhì),為強化體適能創(chuàng)造良好身體基礎條件。此外,既往臨床研究結(jié)果顯示,吸煙、焦慮、抑郁均屬于冠心病的獨立危險因素,對病情進展和不良事件的發(fā)生具有促進作用[7-8]。為減少病情反復發(fā)作,保證康復效果,本研究根據(jù)患者個體吸煙和心理狀況采取針對性戒煙與心理干預策略,有助于改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組患者體力狀況、醫(yī)療狀況、病情狀況、一般生活、工作狀況、社會心理及CQQC總分均高于對照組,可見社區(qū)心臟康復路徑在改善冠心病患者的生活質(zhì)量方面具有顯著作用。

    有報道稱,冠心病患者自我效能、自我管理行為均處于欠佳狀態(tài),對心臟康復產(chǎn)生嚴重不利影響,需給予合理措施進行干預[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預后GSES、CSMS評分明顯提高,原因在于本研究從藥物知識宣教、科學運動、合理飲食、戒煙干預及心理指導等方面實施干預,可促進患者改善生活方式,糾正不良健康行為,從而改善自我效能,強化自我管理行為。此外,有研究證實,冠心病屬于心身疾病,與精神、心理應激密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組患者SAS和SDS評分均低于對照組,可見社區(qū)心臟康復路徑應用于冠心病患者可減輕負性情緒,可能與本研究以擬定心理狀態(tài)評估量表結(jié)果作為依據(jù),對不同程度心理狀態(tài)患者給予個體化、針對性心理疏導或治療措施密切相關(guān),有利于保障康復干預效果。

    綜上所述,對于冠心病患者,社區(qū)心臟康復路徑可顯著強化自我效能,增強體適能,提高生活質(zhì)量,改善自我管理行為,調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。需注意的是,冠心病患者必須經(jīng)過上級醫(yī)院評估明確是否能進行社區(qū)康復,以確保其有效性和安全性。

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