持續(xù)性腎臟替代治療難治性心衰患者的臨床效果及對血肌酐值、B型利鈉肽的影響

吳海賓 曾匯霞 黃滔

【摘要】 目的：探討持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）難治性心衰患者的臨床效果及對血肌酐值、B型利鈉肽的影響。方法：選取2016年7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例，將其隨機分為對照組（43例）和研究組（42例）。對照組采用常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療。比較兩組治療前后的氧合指數(shù)（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）及右房壓（RAP）、血肌酐（Scr）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心功能相關(guān)指標(biāo)水平。結(jié)果：治療后，兩組的CO、OI水平均升高，且研究組的CO、OI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究組的RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組的Scr、NT-proBNP、LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療，可顯著改善難治性心衰患者的心功能指標(biāo)水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

【關(guān)鍵詞】 難治性心衰 腎臟替代治療 心功能 血肌酐 B型利鈉肽

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with refractory heart failure and its effect on serum creatinine and B-type natriuretic peptide. Method： Eighty-five patients with refractory heart failure admitted to our hospital from July 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into control group （43 cases） and study group （42 cases）. The control group received conventional treatment， the study group applied continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment. Oxygenation index （OI）， heart rate （HR）， cardiac output （CO）， pulmonary capillary wedge pressure （PCWP）， right atrial pressure （RAP）， serum creatinine （Scr）， N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and cardiac function were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， the levels of CO and OI in both groups were increased， the levels of CO and OI in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the RAP， PCWR and HR levels in both groups were decreased， the RAP， PCWR and HR levels in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the level of Scr， NT-proBNP， LVEDVI and LVESVI in the study group were significantly lower than those in the control group， the level of LVEF was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Combined application of continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment can significantly improve the level of cardiac function indicators in patients with refractory heart failure， reduce the Scr value and NT-proBNP level in patients.

[Key words] Refractory heart failure Renal replacement therapy Cardiac function Serum creatinine Type B natriuretic peptide

First-authors address： Second Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.002

難治性心衰是臨床中對難治性心力衰竭的簡稱，主要是指對臨床中相關(guān)的基礎(chǔ)性治療干預(yù)方式均未取得良好反應(yīng)，且病情未得到有效緩解或者出現(xiàn)進行性持續(xù)加重[1]。難治性心衰在臨床中常見于嚴重的終末期器質(zhì)類心臟病，也可因為相關(guān)并發(fā)癥、心外因素導(dǎo)致，甚至可能因為治療本身而導(dǎo)致出現(xiàn)難治性心衰。在臨床中給予難治性心衰患者常規(guī)治療時，主要通過擴血管、利尿、強心劑類藥物，結(jié)合低脂及低鹽飲食來干預(yù)，但療效并不理想。研究指出，在臨床治療過程中給予患者使用持續(xù)性的腎臟替代（CRRT）治療，可顯著緩解患者的機體負擔(dān)，使得氧飽和度顯著提高，從而確保機體的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[2]。本次研究選取2016年

7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對難治性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）年齡45～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死者;

（2）合并不穩(wěn)定心絞痛者;（3）合并室性惡性心律失常者;（4）合并原發(fā)肝衰竭者;（5）合并惡性腫瘤者;（6）合并先天性心臟病者;（7）合并甲亢者;（8）合并肺心病者。將其隨機分為對照組43例和研究組42例，患者均對研究知情且簽署同意書，研究已獲取倫理委員會審核及許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)治療，包括擴張血管、強心及利尿，具體為使用地高辛片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：0.25 mg/片）進行強心治療，0.25 mg/次，1次/d，飯后口服;使用螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家：廣州康和藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44023416，規(guī)格：20 mg/片）進行利尿治療，40 mg/次，3次/d，飯后口服，氫氯噻嗪片（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50020183，規(guī)格：25 mg/片）進行利尿治療，25 mg/次，3次/d，飯后口服，確認有效之后可將用量稍微減小并維持治療;使用依那普利（生產(chǎn)廠家：廣東彼迪藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44024933，規(guī)格：10 mg/片）進行擴血管治療，10 mg/次，2次/d，飯后口服。

1.2.2 研究組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CRRT治療 使用股靜脈或者頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，使用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）模式來進行治療。儀器：金寶prismaflex CRRT透析機，透析膜：prismaflexM100set AN69HF。置換液由ICU醫(yī)師制定配方，護士進行配制，加溫之后使用前稀釋法，血泵流速維持在900 ～1 500 mL/h，10%的葡萄糖酸鈣注射液通過另一路勻速同步的輸入。血泵流速150～240 mL/min，置換液流速200 mL/h，透析液流速1 000～1 600 mL/h，同時依據(jù)患者的實際血壓水平，對超濾量進行調(diào)節(jié)，使其維持在500 mL/h以內(nèi)。確認患者無出血傾向時，使用普通常規(guī)的肝素進行抗凝干預(yù)，首次使用劑量在0.125～0.250 mg/kg，維持量在0.125～0.250 mg/kg，依據(jù)APTT對肝素使用量進行調(diào)整，控制APTT維持在60～80 s，若大于100 s時用魚精蛋白中和;針對有出血傾向的患者，不使用抗凝劑進行干預(yù)。在患者的整個治療的過程當(dāng)中，依據(jù)患者的實際病情變化情況來給予患者人血白蛋白及血漿的補充，使得患者體內(nèi)的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡得到調(diào)整。同時給予患者多巴胺靜滴，維持血壓水平的穩(wěn)定、并對患者的心律失常進行糾正干預(yù)。在整個治療過程中對患者的相關(guān)常規(guī)指標(biāo)，如血氧飽和度、血壓及心電圖進行全程的監(jiān)測。假如患者合并嚴重的臟器灌注不足，少尿、肢體末端的皮膚濕冷，同時合并出現(xiàn)神經(jīng)及精神方面的臨床癥狀時，暫時停止給予患者進行CRRT治療。兩組具體治療時間根據(jù)患者的水負荷以及血流動力學(xué)狀態(tài)等相關(guān)情況由腎內(nèi)科以及心內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后的氧合指數(shù)（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）及右房壓（RAP）水平，兩組入院后均給予置管，使用心電監(jiān)護儀在治療過程中對兩組的相關(guān)指標(biāo)：OI、HR、CO、PCWP及RAP進行監(jiān)測[4]。（2）比較兩組治療前后的血肌酐（Scr）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，在治療前、治療后抽取禁食10 h以上的空腹靜脈樣本血液約3 mL，使用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測NT-proBNP水平，使用肌酐測定試劑盒（酶法）測定Scr水平。（3）比較兩組治療前后的心功能相關(guān)指標(biāo)水平，兩組在治療前后使用超聲診斷儀對左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF），左室舒張末期容量指數(shù)（left ventricular end diastolic volume index， LVEDVI），左室收縮末期容積指數(shù)（left ventricular end-systolic volume Index， LVESVI）水平進行檢測，檢查時探頭頻率設(shè)置為2.5 MHz。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組43例，年齡45～80歲，平均（61.9±12.4）歲;其中男21例，女22例;疾病分類：冠心病19例，風(fēng)濕心臟病12例，心肌病12例。研究組42例，年齡45～80歲，平均（61.3±12.1）歲;其中男19例，女23例;疾病分類：冠心病18例，風(fēng)濕心臟病13例，心肌病11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的OI、HR、CO、PCWP及RAP比較 治療后，兩組的CO、OI水平均升高，且研究組的CO、OI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究組的RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后的Scr及NT-proBNP水平比較 治療前，兩組的Scr及NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組的Scr及NT-proBNP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后的心功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組的LVEF、LVEDVI及LVESVI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組的LVEF水平顯著高于對照組，LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床當(dāng)中的難治性心衰患者通常表現(xiàn)出右心衰竭及左心衰竭，同時合并出現(xiàn)重度腹水、胸腔積液及水腫，部分患者還會出現(xiàn)少尿，情況嚴重的還會出現(xiàn)腎功能急性衰竭[5]。近幾年的相關(guān)臨床研究及統(tǒng)計資料指出，心力衰竭是一個持續(xù)變化、十分復(fù)雜且環(huán)環(huán)相扣的進行性過程。在這一過程中，體液因子、炎癥因子及神經(jīng)激素等都發(fā)揮著十分重要的作用。隨著臨床研究的不斷深入，對難治性心衰患者的治療藥物也開始不斷創(chuàng)新出現(xiàn)，患者的生存時間及生存質(zhì)量都顯著提高[6]。但是難治性心衰患者的病情較為嚴重、復(fù)雜，合并多種并發(fā)癥，且病情的變化十分快。情況嚴重的難治性心衰患者還會導(dǎo)致機體的腎血流量顯著減少，使得腎間質(zhì)出現(xiàn)水腫、腎血流出現(xiàn)分布方面的異常，降低機體的腎小球濾過率，導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)急性衰竭[7]。利尿劑的大量使用會引發(fā)嚴重電解質(zhì)紊亂，同時難治性心衰患者的心輸出量減少，血管收縮神經(jīng)會代償性的出現(xiàn)體液因子活性的增強[7]。其中，最先增加的是交感神經(jīng)的活化，而最為關(guān)鍵的就是腎素/血管緊張素系統(tǒng)的活化，出現(xiàn)精氨酸加壓素升高，導(dǎo)致心臟負荷進一步加重，使得病情更加嚴重[8]。上述相關(guān)影響因素導(dǎo)致臨床中的心力衰竭常規(guī)藥物沒有顯著的治療效果。大量基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)指出，改善難治性心衰患者的體循環(huán)，減少患者體內(nèi)的液體負擔(dān)，已經(jīng)成為臨床中對難治性心衰患者進行治療的重點及關(guān)鍵[9]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后研究組的CO、OI水平均高于對照組，RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CRRT治療的基礎(chǔ)為廣泛物質(zhì)的超濾及交換，其治療難治性心衰患者的作用機制主要包括：（1）能夠快速清除患者體內(nèi)的水分，緩解心臟負擔(dān)，使得左心室舒張末期容量得到顯著降低，射血分數(shù)增加，從而使心功能得以改善;還可以緩解機體腎間質(zhì)的水腫情況，使得腎血流量增加[10]。（2）能夠在短時間內(nèi)快速地糾正難治性心衰患者體內(nèi)的酸堿失衡及電解質(zhì)失衡現(xiàn)象，使患者的內(nèi)環(huán)境得到穩(wěn)定，改善心功能衰竭[12]。（3）能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的氧自由基、中分子物質(zhì)及炎癥介質(zhì)都清除干凈[13]。（4）CRRT治療使得患者可以不用限制靜脈的輸液量，盡可能地為患者提供機體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，從而使得患者狀態(tài)得到顯著改善[14]。

心功能指標(biāo)是臨床中反映難治性心衰患者心功能最有效、最直接的指標(biāo)，本次研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的LVEF水平顯著高于對照組，LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CRRT治療可使得難治性心衰患者的心功能得到更加有效的改善，臨床效果理想、顯著。CRRT治療能夠開放靜脈，使得患者能夠補充相關(guān)膠體，如血漿及白蛋白等，使難治性心衰患者的有效循環(huán)血量及心功能得到改善及調(diào)整，糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)血壓[15]。同時，CRRT治療還能夠隨時對電解質(zhì)濃度及超濾量進行調(diào)整，從而使患者紊亂的電解質(zhì)得到有效糾正[16]。

研究指出，NT-proBNP水平跟心功能之間存在密切關(guān)系[17]。機體正常狀態(tài)下，血液循環(huán)中的BNP含量十分微小[18]。心室出現(xiàn)充盈壓水平升高時，或者心肌纖維受到刺激的時，都會使心室增加分泌并表達BNP。所以，通過檢測BNP水平的高低能夠較為敏感的反映出心功能變化情況[19]。

NT-proBNP指的是不存在生物活性的腦鈉肽N端片段。NT-proBNP與BNP相比，其生物半衰期更長，為60～120 min，在常規(guī)室溫下的標(biāo)本保存時間更長，在臨床檢測中更加適用，因此本次研究選用NT-proBNP作為研究指標(biāo)因子。機體的腎臟及心臟在調(diào)節(jié)功能及血流動力學(xué)方面具有十分緊密的聯(lián)系[20]，隨著難治性心衰患者病情的進展，會導(dǎo)致機體心泵功能出現(xiàn)失代償?shù)默F(xiàn)象，從而發(fā)生心力衰竭;同時降低的心輸出量會造成機體的腎血流量降低，入球小動脈收縮，腎小球濾過率降低，使得患者的腎功能降低。難治性心衰患者的自身組織出現(xiàn)灌注不足會導(dǎo)致機體的內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)進一步的缺氧，從而導(dǎo)致腎臟受損，使得Cr水平升高[21]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的Scr及

NT-proBNP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示使用CRRT治療能夠更加顯著的降低難治性心衰患者的Scr值及NT-proBNP水平。分析其原因為通過CRRT治療使得患者的心功能及腎功能得到改善，從而使得相關(guān)指標(biāo)水平也隨之出現(xiàn)改善[22]。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療，可顯著改善難治性心衰患者的心功能指標(biāo)水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

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（收稿日期：2019-11-15） （本文編輯：姬思雨）