孕前女性甲狀腺功能篩查新模式的研究

丁旭鋒 胡玉清 馬年娣 馬韋 范俊

[摘要] 目的 探討孕前女性甲狀腺功能篩查新模式的可行性。 方法 選擇2019年1～4月在江蘇省宜興市婦幼保健院婚檢中心進行免費孕前優(yōu)生檢查的女性1026例，其中促甲狀腺素（TSH）在0.1～2.5 mU/L區(qū)間共719例，采用時間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法驗證TRFIA檢測結(jié)果，觀察TRFIA檢測與羅氏電化學(xué)發(fā)光法的符合率。 結(jié)果 719例患者中，TRFIA多篩查出TPOAb陽性36例，占比5.01%;TgAb陽性31例，占比4.31%。36例TPOAb陽性患者中，18例經(jīng)課題經(jīng)費驗證，12例經(jīng)門診自費復(fù)診驗證，6例拒絕復(fù)查;31例TgAb陽性患者中，15例經(jīng)課題經(jīng)費驗證，13例經(jīng)門診自費復(fù)診驗證，3例拒絕復(fù)查。課題經(jīng)費及門診復(fù)診驗證結(jié)果均顯示，TRFIA檢測甲狀腺抗體陽性率與羅氏電化學(xué)發(fā)光法符合率較高，TPOAb陽性符合率分別為94.44%及91.67%，TgAb陽性符合率分別為93.33%及84.62%。結(jié)論 TRFIA的準(zhǔn)確率較高，該技術(shù)運用于孕前女性甲狀腺功能篩查的新模式有利于早期發(fā)現(xiàn)TPOAb、TgAb，促進優(yōu)生優(yōu)育。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺抗體;孕前甲狀腺功能篩查模式;時間分辨熒光免疫分析法

[中圖分類號] R714.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0105-04

Study on the new model of thyroid function screening before pregnancy

DING Xufeng1*? ?HU Yuqing2*? ?MA Niandi1? ?MA Wei2? ?FAN Jun3

1.Department of Reproductive Health， Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing， Jiangsu Province， Wuxi? ?214200， China; 2.Department of Medical Laboratory， Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing， Jiangsu Province， Wuxi? ?214200， China; 3.Jiangsu Institute of Nuclear Medicine， Jiangsu Province， Wuxi? ?214063， China

[Abstract] Objective To explore the potentiality of a new thyroid function screening before pregnancy. Methods A total of 1026 females came from Maternal and Child Health Care Hospital of Yixing and prepared for pregnancy were enrolled. The concentrations of serum TPOAb and TgAb were detected by TRFIA in 719 cases whose TSH between 0.1-2.5 mU/L. Results of TRFIA were confirmed by Roche electrochemical luminescence， and the coincidence rate between TRFIA test and Roche electrochemical luminescence was observed. Results Among the 719 patients， TRFIA detected more TPOAb positive in 36 cases， accounting for 5.01%. TgAb positive in 31 cases， accounting for 4.31%. Of the 36 patients with positive TPOAb， 18 patients were confirmed by the project funds， 12 patients were confirmed by outpatient self-funded， and 6 patients refused to be reviewed. Among the 31 patients with positive TgAb， 15 patients were confirmed by the project funds， 13 patients were confirmed by outpatient self-funded， and 3 patients refused to be reviewed. Both of the project funds and the outpatient self-funded verification results showed that， the positive rate of thyroid antibody detected by TRFIA was highly consisted with that of Roche electrochemical luminescence method， the compliance rates of TRFIA and ECLIA on TPOAb were 94.44% and 91.67%， respectively， and those of TgAb were 93.33% and 84.62%， respectively. Conclusion The accuracy of TRFIA is relatively high. The new mode is conducive to the early discovery of TPOAb and TgAb in thyroid function screening of women before pregnancy， and it helps to promote bear and rear better children.

[Key words] Thyroid antibodies; Prepregnancy thyroid screening model; Time-resolved fluorescence immunoassay

近年來甲狀腺功能減退對女性健康的影響的研究報道較多[1-2]。據(jù)統(tǒng)計[3]，以促甲狀腺素（TSH）≥4.2 mU/L為標(biāo)準(zhǔn)，我國女性甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率為17.8%。近年來，國家免費孕前優(yōu)生檢查項目篩查出了許多甲狀腺功能異常的病例，但是因為大面積免費篩查的成本問題，往往采用二級篩查的方法，即先免費篩查TSH，對于TSH異常的人群再進行進一步篩查[4]。根據(jù)相關(guān)研究[5-6]，孕前及孕期女性TSH為0.1～2.5 mU/L時更有利于妊娠，對于甲狀腺抗體陽性或有流產(chǎn)、早產(chǎn)史的孕前或孕期女性TSH>2.5 mU/L最好進行干預(yù)，對于孕前TSH>2.5 mU/L初篩異常女性進行通知后復(fù)查，復(fù)查TSH、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），對TSH>2.5 mU/L而甲狀腺抗體陽性的對象即進行治療。對于TSH在2.5～4.2 mU/L的對象，如果抗體無異常、無不良孕產(chǎn)史則作為正常人群;而TSH>4.2 mU/L的人群根據(jù)FT4水平診斷為亞臨床甲減或臨床甲減，進行治療。對于TSH<0.1 mU/L的對象進一步檢查確診是否存在甲狀腺功能亢進。對于初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L的人群則作為正常人群不再通知復(fù)查。有文獻報道[7]，目前的二級篩查模式易導(dǎo)致部分早期自身免疫性甲狀腺疾病的漏診。本研究希望將新的檢測技術(shù)運用于篩查，形成新的孕前甲狀腺功能篩查模式，全覆蓋性地做好孕前甲狀腺功能異常性疾病的篩查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～4月在江蘇省宜興市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婚檢中心進行國家免費孕前優(yōu)生檢查項目的孕前（婚前）女性，共1026例，年齡20～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：婚前檢查時未懷孕的女性，排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺功能異常疾病者。檢查對象自愿接受檢查，均知情同意。采血時間為8：40～17：00。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 檢測方法

1.2.1 常規(guī)的檢測方法? 孕前女性在婚檢時抽靜脈血，離心后冷藏，24 h內(nèi)用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號：cobas6000）免費檢測TSH，檢測試劑由羅氏公司提供。孕前甲狀腺功能初篩異常的標(biāo)準(zhǔn)見文獻[5-6]。對于甲狀腺功能初篩異常的對象進行進一步復(fù)查也采用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，進一步檢查的費用由檢查對象承擔(dān)。

1.2.2 時間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）? 對于初篩TSH為0.1～2.5 mU/L的血清樣本采用冷凍保存后集中進行檢驗，因為用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測TPOAb、TgAb成本較高，較難用于免費的篩查模式，本研究采用TRFIA法檢測，由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所完成。TPOAb試劑盒的制備方式如下：將包被抗體（TPOAb單克隆抗體B1，無錫市江原實業(yè)技貿(mào)公司）用含1%牛血清蛋白（BSA）的pH 7.8磷酸緩沖鹽（PBS）溶液稀釋后固定在空白包被板上，4℃過夜后用含10% BSA的pH 7.4 PBS溶液封閉，抽干后作為檢測包被板。標(biāo)記抗體（TPOAb單克隆抗體B7，華森生物）按照Eu標(biāo)記試劑盒說明書進行標(biāo)記后用pH 7.4的PBS溶液稀釋，分裝作為標(biāo)記試劑。參考校準(zhǔn)品為瑞士Roche公司產(chǎn)品。TgAb試劑盒的制備方式同上，包被抗體和標(biāo)記抗體分別是抗TgAb抗體LA001（無錫市江原實業(yè)技貿(mào)公司）和抗TgAb抗體CA001（無錫市江原實業(yè)技貿(mào)公司）。BSA購自Sigma公司（美國），其他試劑均為國產(chǎn)分析純。

1.2.3 常規(guī)檢測方法驗證? 用TRFIA檢測719例TSH處于0.1～2.5 mU/L的孕前女性血清查看陽性率，隨機選擇部分TRFIA檢測陽性患者采用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀再次檢測，查看符合率。其余部分TRFIA檢測陽性的病例由檢查對象出資進行復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二級篩查模式初篩的結(jié)果

本研究1026例孕前女性，經(jīng)過TSH初步篩查，TSH<0.1 mU/L的對象10例（0.97%），TSH>2.5 mU/L的對象297例（28.95%），TSH處于0.1～2.5 mU/L的對象共719例（70.08%）。

2.2 新篩查模式增加的初篩陽性病例

共719份初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L的血清樣本采用TRFIA法篩查，發(fā)現(xiàn)TPOAb陽性36例，占5.01%（36/719），TgAb陽性31例，占4.31%（31/719）。

2.3 TRFIA法與羅氏電化學(xué)發(fā)光法的符合率

36例TPOAb陽性患者中，18例經(jīng)課題經(jīng)費驗證，12例經(jīng)門診自費復(fù)診驗證，6例拒絕復(fù)查;31例TgAb陽性患者中，15例經(jīng)課題經(jīng)費驗證，13例經(jīng)門診自費復(fù)診驗證，3例拒絕復(fù)查。經(jīng)課題經(jīng)費驗證的TPOAb符合率達94.44%，TgAb符合率達93.33%;經(jīng)門診自費復(fù)診驗證的TPOAb符合率達91.67%，TgAb符合率達84.62%。見表1。

3 討論

據(jù)相關(guān)指南報道[8]，甲狀腺功能減退（包括亞臨床甲狀腺功能減退）及自身免疫性甲狀腺疾病對妊娠影響較大。目前我國通過婚前檢查的平臺或孕前保健的機會進行孕前甲狀腺功能的篩查，提前發(fā)現(xiàn)了部分甲狀腺疾病，特別是發(fā)病率較高的甲狀腺功能減退，對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）是導(dǎo)致甲狀腺功能減退的主要原因，AITD多數(shù)表現(xiàn)為TPOAb、TgAb陽性。甲狀腺過氧化物酶（TPO）及甲狀腺球蛋白（Tg）具有免疫性，甲狀腺濾泡上皮因炎癥或其他因素受到破壞時，TPO、Tg就會進入血液，刺激機體產(chǎn)生自身免疫性抗體TPOAb、TgAb，TPOAb、TgAb又會通過抗體依賴的細胞毒作用并聯(lián)合補體或誘導(dǎo)巨噬細胞或自然殺傷細胞對甲狀腺細胞進行免疫性損傷，引起甲狀腺功能異常[9-10]，據(jù)一份大樣本研究[11]，孕期女性TPOAb陽性率為9.2%，TgAb陽性率為12.5%。其中許多甲狀腺抗體陽性的病例其早期甲狀腺功能正常，陳志強等[12]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺發(fā)生自身免疫發(fā)應(yīng)時，甲狀腺抗體的升高遠在甲狀腺功能變化之前。

第一版的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[13]認為甲狀腺自身抗體陽性的女性患病理性妊娠風(fēng)險明顯增加。研究[14-15]認為甲狀腺抗體陽性的女性在妊娠期更易發(fā)生甲狀腺減退或亞臨床甲狀腺功能減退，孕期更易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝和增加新生兒低體重風(fēng)險。有研究[16]認為甲狀腺抗體與亞臨床甲減與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、前置胎盤相關(guān)。甲狀腺抗體陽性是產(chǎn)后甲狀腺炎的主要原因[17]，與產(chǎn)后抑郁存在相關(guān)性。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）出版的2017年《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中推薦，要求甲狀腺功能正常但是甲狀腺抗體陽性的孕婦應(yīng)該定期測量甲狀腺功能防止甲狀腺功能減退對妊娠不良影響，可見孕前提前發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體有積極地意義。我國2019年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》第2版[18]建議甲狀腺功能正常的TPOAb或TgAb陽性的婦女明確妊娠后，孕期應(yīng)每月檢測TSH至妊娠中期末（推薦級別為A），該指南建議孕前或孕期進行篩查甲狀腺抗體。

目前在我國婦幼保健系統(tǒng)倡導(dǎo)“國家免費孕前優(yōu)生檢查項目”，其中的甲狀腺功能篩查采用的是二級篩查模式。多數(shù)人群初篩TSH處于0.1～2.5 mU/L，作為正常人群不再進一步檢查，而這批人群也有部分甲狀腺抗體陽性。本研究采用的新的篩查模式是指在原來二級篩查模式基礎(chǔ)上對TSH處于0.1～2.5 mU/L的人群進行集中篩查TPOAb、TgAb，發(fā)現(xiàn)了多例甲狀腺自身抗體陽性患者，對于篩查陽性的病例進行復(fù)查確診和隨訪，定期檢查甲狀腺功能。

在我國，目前TPOAb、TgAb的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）和化學(xué)發(fā)光免疫分析法及電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。ELISA法的穩(wěn)定性較差，重復(fù)性、敏感性較差，目前已較少使用，化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光免疫分析法準(zhǔn)確性高。但是試劑及設(shè)備多為進口，設(shè)備昂貴，檢驗收費較高，較難在基層婦幼保健機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)開展，較難用于倡導(dǎo)的“國家免費孕前優(yōu)生檢查項目”。目前羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測TPOAb、TgAb的收費標(biāo)準(zhǔn)是105元，而TRFIA法檢測TPOAb、TgAb的試劑成本約12元，更適用于免費篩查項目。TRFIA法檢測TPOAb、TgAb是江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所獨立研發(fā)的檢測試劑[19-20]，試劑與設(shè)備均為國產(chǎn)，該方法在國內(nèi)文獻未見其他單位報道。本研究采用的TRFIA法檢測甲狀腺抗體的試劑盒尚未正式上市，不作為臨床診斷的依據(jù)，故本課題研究中初篩陽性病例需用羅氏電化學(xué)發(fā)光法復(fù)查后才確診。本研究發(fā)現(xiàn)TRFIA法和目前的羅氏電化學(xué)發(fā)光法相比符合率很高。據(jù)Fan等[21]報道，TRFIA法穩(wěn)定性及敏感度較好，具有特異性強、操作簡便、價廉、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點，較適合于人群的大面積篩查。

綜上所述，孕前篩查TPOAb、TgAb對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義[22-23]。因為目前的檢驗方法成本較高，難以進行孕前常規(guī)篩查或免費篩查。TRFIA法是一種便宜、有效、可行的方法，適用于臨床大面積人群篩查及免費篩查，可以作為免費孕前甲狀腺功能篩查新模式對孕前人群進行全覆蓋性篩查，促進優(yōu)生優(yōu)育。

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