老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療現(xiàn)狀

張經(jīng) 王斌 劉澤民 許曉沛 張超 郭華楠 呂欣

摘要：股骨轉(zhuǎn)子下骨折在老年人群中發(fā)病率較高，現(xiàn)已向高齡化態(tài)勢(shì)發(fā)展，多由外傷導(dǎo)致并多見(jiàn)于合并有骨質(zhì)疏松的患者。由于股骨轉(zhuǎn)子下特殊的生物力學(xué)及解剖學(xué)特性，導(dǎo)致其在發(fā)生骨折時(shí)，保守治療易產(chǎn)生畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折多采用手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療方式及固定物的選擇是研究的熱點(diǎn)。本文就股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點(diǎn)、分型、治療作一綜述，旨在為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子下骨折;髓外固定;髓內(nèi)釘內(nèi)固定

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.006

文章編號(hào)：1006-1959（2020）13-0018-05

Treatment Status of Subtrochanteric Fracture of Femur of the Elderly

ZHANG Jing，WANG Bin，LIU Ze-min，XU Xiao-pei，ZHANG Chao，GUO Hua-nan，LYU Xin

（Department of Traumatology and Orthopedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

Abstract：Subtrochanteric fracture of femur have a higher incidence in the elderly， and are now developing into an aging situation， mostly caused by trauma and more common in patients with osteoporosis. Due to the special biomechanical and anatomical characteristics of the femoral trochanter， conservative treatment is prone to deformity healing or non-union complications when fractures occur. Therefore， most of the subtrochanteric fracture of femur are treated with surgery. At present， the choice of surgical treatment methods and fixtures is the focus of research. This article reviews the characteristics， classification and treatment of subtrochanteric fracture of femur， and aims to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Subtrochanteric fracture of femur;External fixation;Internal fixation with intramedullary nails

股骨轉(zhuǎn)子下骨折（subtrochanteric fracture of femur）屬于股骨近端骨折，是股骨小轉(zhuǎn)子的下緣到距其5～7.5 cm的骨折[1]。該骨折在髖部骨折的發(fā)生率為10%～30%，老年髖部骨折的14%[2]。轉(zhuǎn)子下骨折患者的年齡分布呈雙峰特點(diǎn)，約75%為中老年患者，通常是低能量損傷，20%～25%為年輕患者，主要為高能量損傷，如車(chē)禍，墜落等，通常與多器官損傷有關(guān)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療分為兩種，一種是保守治療，另一種是手術(shù)治療。傳統(tǒng)牽引方法效果很差，易發(fā)生畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥，因此臨床治療仍以手術(shù)治療為主，其治療目的是恢復(fù)股骨正常的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)，糾正頸干角以恢復(fù)正常的外展肌張力。本文就股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點(diǎn)、分型、治療作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點(diǎn)

1.1解剖學(xué)特點(diǎn)? 轉(zhuǎn)子下區(qū)域是堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，此為小轉(zhuǎn)子、股骨距和內(nèi)皮質(zhì)骨的主要支撐，其外側(cè)與內(nèi)、后側(cè)分別為張力側(cè)和壓力側(cè)。股骨轉(zhuǎn)子下骨折多表現(xiàn)為短縮移位，是因臀中、小肌和髂腰肌的外旋外展?fàn)坷约皟?nèi)收肌內(nèi)側(cè)牽引共同作用所致。轉(zhuǎn)子下區(qū)是骨松質(zhì)向骨皮質(zhì)延伸的區(qū)域，該高應(yīng)力集中區(qū)一般容易發(fā)生粉碎性骨折，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生延遲愈合或不愈合、急性愈合[3]。

1.2生物力學(xué)特點(diǎn)? 大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子有許多骨骼肌起點(diǎn)和終點(diǎn)。當(dāng)轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，大轉(zhuǎn)子的臀中肌和臀大肌產(chǎn)生骨折外展于近端的力，位于小轉(zhuǎn)子中的髂腰肌拉動(dòng)骨折的近端，經(jīng)歷屈曲和外旋，附著于大轉(zhuǎn)子的髖短展肌收縮，進(jìn)一步加強(qiáng)近端外展的力，而骨折的遠(yuǎn)端由于大收肌的牽引引起內(nèi)收移位[4]。根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，轉(zhuǎn)子下內(nèi)骨皮質(zhì)的最大壓應(yīng)力為1100 N，因此通常為粉碎性骨折。

2股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

Fielding JW等[5]首先提出了股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分類(lèi)，但由于沒(méi)有粉碎性骨折的分類(lèi)，無(wú)法評(píng)估骨折的穩(wěn)定性，因此臨床中較少應(yīng)用。隨著內(nèi)固定的發(fā)展，Seinsheimer分類(lèi)根據(jù)骨折塊的數(shù)目、骨折線的位置、形狀，提出了新的分類(lèi)，其將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為5型：Ⅰ型無(wú)移位，Ⅱ型含有2個(gè)骨折塊，ⅡA型橫行骨折、ⅡB型螺旋形（小轉(zhuǎn)子連接近骨折端），ⅡC型螺旋形（小轉(zhuǎn)子連接遠(yuǎn)骨折端），Ⅳ型粉碎性骨折，Ⅴ型累及轉(zhuǎn)子間骨折[6]，該分類(lèi)強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的缺失可能會(huì)引起斷端不穩(wěn)定及內(nèi)固定的失效。Zain Elabdien BS等[7]根據(jù)股近端存在的張力骨小梁及其位置分布和股骨骨髓的起始點(diǎn)定義骨折分型，并將其分為3型，即橫截面形狀、斜形和粉碎形狀。然而該定義與許多學(xué)者相反，因此其臨床應(yīng)用較小。骨折AO分型是指對(duì)骨折及周?chē)?guó)軟組織損傷的范圍和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)，可以臨床骨折的治療方案及科學(xué)研究交流提供統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)，其將所有骨折分為A、B、C 3種類(lèi)型，將簡(jiǎn)單、橫斷、粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折分別為31A3、31A31、31A32型。該分類(lèi)可以客觀地反映骨折的程度和穩(wěn)定性，評(píng)估手術(shù)的難度和預(yù)后，但無(wú)法解釋骨折線是否存在于大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子;Russel TA等[8]根據(jù)小轉(zhuǎn)子是否具有連續(xù)性以及骨折線是否延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，將骨折分為2種類(lèi)型，骨折Ⅰ型和Ⅱ型分別未累及、累及梨狀窩，ⅠA、ⅡA型未累及小轉(zhuǎn)子，ⅠB、ⅡB型累及小轉(zhuǎn)子，另將骨折治療分為髓內(nèi)固定和髓外固定。然而，目前的髓內(nèi)釘通常插入大轉(zhuǎn)子的尖端，因此這種類(lèi)型的適用性更受限制。Kyle RF等[9]研究認(rèn)為，Ⅰ型為小轉(zhuǎn)子高位骨折，其中ⅠA、ⅠB、ⅠC分別為簡(jiǎn)單、梨狀窩不完整粉碎、梨狀窩完整粉碎骨折，Ⅱ型為小轉(zhuǎn)子低位骨折，ⅡA、ⅡB型分別為簡(jiǎn)單、粉碎性骨折。目前，在已知分類(lèi)系統(tǒng)中，Seinsheimer和Russell-Taylor分類(lèi)更常見(jiàn)，其對(duì)骨折的嚴(yán)重程度和治療的難易性具有評(píng)估作用，對(duì)手術(shù)選擇也有指導(dǎo)意義。

3股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

保守治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折存在并發(fā)癥多等問(wèn)題，患者選擇率低，且文獻(xiàn)報(bào)道較少。手術(shù)治療是無(wú)手術(shù)禁忌癥患者的首選，其在髓內(nèi)固定、髓外固定和人工股骨置換中更常見(jiàn)。目前關(guān)于手術(shù)方法的選擇尚存在爭(zhēng)議，雖然髓內(nèi)固定在生物力學(xué)方面較髓外固定更具有優(yōu)勢(shì)，但沒(méi)有確鑿的證據(jù)表明前者效果較后者更優(yōu)。

3.1保守治療? ?保守治療僅適用于內(nèi)科疾病嚴(yán)重、不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。對(duì)于意識(shí)不清，不能自主活動(dòng)的患者，或者傷前已經(jīng)失去活動(dòng)能力的患者，應(yīng)該給予保守治療。另外，保守治療更適合轉(zhuǎn)子下Ⅰ型和Ⅱ型骨折，其治療通常為皮膚或骨骼牽引，并穿戴防旋鞋。牽引受累肢體維持約8～12周，在牽引期間，建議定期門(mén)診檢查X線，并分期指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練。待骨折愈合后，進(jìn)行逐步負(fù)重行走。除西醫(yī)臨床治療外，如有必要可結(jié)合中醫(yī)療法，進(jìn)一步促進(jìn)治療效果。保守治療具有周?chē)浗M織、血供損傷小，手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)。然而，長(zhǎng)期臥床和依從性差的患者存在褥瘡、肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成、骨折愈合延遲、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2手術(shù)治療

3.2.1髓外固定? ①近端鎖定板（LPFP）：對(duì)應(yīng)于BO原理（生物骨合成），其結(jié)合了加壓鋼板和生物內(nèi)固定技術(shù)，在傳統(tǒng)壓力孔的基礎(chǔ)上，加入了具有角度穩(wěn)定性的鎖定孔，使鋼板和螺釘結(jié)合一體，從而提高了固有穩(wěn)定性，改善了骨折斷端與鋼板和螺釘之間的嚙合。此外，由于鋼板不與斷裂表面接觸，因此降低了骨表面內(nèi)固定的應(yīng)力，并確保了對(duì)骨膜的正常血液供應(yīng)。當(dāng)力傳遞到手術(shù)器材時(shí)，避免了應(yīng)力集中。另外，由于鎖定板上螺孔的組成不同，在固定斷裂時(shí)可以選擇不同的方向，以避免螺釘頭和骨折縫隙的重合。李鑫等[10]研究表明，固定鎖釘不在同一平面內(nèi)，使其增加了鋼板的旋轉(zhuǎn)阻力和螺釘?shù)目估?，利于骨質(zhì)疏松的患者的康復(fù)。但LPFP缺點(diǎn)是不適合股骨內(nèi)皮質(zhì)骨不完全斷裂和內(nèi)、外皮質(zhì)骨完全斷裂的患者，術(shù)中可能手術(shù)切口較大，失血量較多，在臀部和大腿外側(cè)肌肉的開(kāi)始和結(jié)束處有各種損傷，從而影響肢體功能的恢復(fù);②Modoff滑動(dòng)鋼板：其可沿主軸軸向滑動(dòng)。Mclaurin TM等[11]研究表明，Modoff滑動(dòng)鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的成功率高達(dá)97%，然而鋼板的滑動(dòng)會(huì)受到近端螺釘?shù)南拗疲虼舜讼到y(tǒng)更適合股骨小轉(zhuǎn)子下少于5 cm的骨折患者;③微創(chuàng)固定系統(tǒng)（Liss plate和Mippo技術(shù)）：此為AO開(kāi)發(fā)的微創(chuàng)固定系統(tǒng)。Liss板采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)結(jié)合Mippo技術(shù)，鋼板只有鎖定孔，沒(méi)有壓力孔。由于在普通鋼板上沒(méi)有壓力與骨表面，因此最大程度地保護(hù)了骨折端部周?chē)难?，這符合微創(chuàng)治療的原理。Mippo技術(shù)允許經(jīng)皮插入Liss板而不進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，符合“BO”原則。另外，股骨頸和股骨頭固定時(shí)，Liss板作為支撐和力臂，可以保護(hù)血液供應(yīng)，且避免了由于血液損傷導(dǎo)致的壞死的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[12]，Liss鋼板對(duì)轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果確切。但Liss鋼板不適用于小轉(zhuǎn)子區(qū)域周?chē)钦鄣闹委?，同時(shí)對(duì)粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折療效較差[13];④動(dòng)態(tài)髁螺釘（DCS）：95°DCS多用于治療股骨髁間骨折，并常應(yīng)用于股骨周?chē)钦?，如橫向和斜形骨折。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨完整，DCS可具有張力帶作用，在手術(shù)操作時(shí)，拉力螺釘插入于大轉(zhuǎn)子前部的中央，并附有2～3枚螺釘，螺釘可以連接到骨折的近端，大大增強(qiáng)骨折近端的固定強(qiáng)度，從而平衡骨折兩端的強(qiáng)度，平衡臀部肌肉力量，增加穩(wěn)定性，促進(jìn)早期功能訓(xùn)練。當(dāng)DCS擰到近端拉力螺釘上時(shí)，必須移除大量的骨質(zhì)，以防止骨折的近端圍繞頭螺釘旋轉(zhuǎn)，同時(shí)在近端放置螺釘以實(shí)現(xiàn)強(qiáng)固定，使骨折近端向外移動(dòng)。Lundy DW[14]研究認(rèn)為，切開(kāi)復(fù)位可達(dá)到77%～80%的治愈率。Winkelmann M等[15]認(rèn)為在安全性能方面，DCS固定不應(yīng)用于老年人的骨折;⑤動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）：該裝置由拉力螺釘，套筒鋼板和壓力螺釘組成。拉力螺釘和壓力螺釘與套筒鋼板牢固結(jié)合，固定裝置和骨折塊及骨折線的可實(shí)現(xiàn)密切吻合。另外，固定系統(tǒng)中的螺釘牢固地固定股骨頭，防止螺釘下垂和滑動(dòng)，更適合老年骨質(zhì)疏松癥患者。套筒的推動(dòng)機(jī)制不僅可以防止螺釘穿過(guò)股骨頭和髖臼，還可以通過(guò)斷裂剪切力破壞作用于股骨頭的力，移動(dòng)斷裂端并施加壓縮力將斷裂端壓縮在一起，進(jìn)一步增加了骨折的穩(wěn)定性并促進(jìn)了骨折的愈合。目前，DHS是骨折內(nèi)固定最常用的方法之一，缺點(diǎn)是其對(duì)彎曲和扭轉(zhuǎn)不敏感，且在手術(shù)后需經(jīng)常穿著防旋釘子鞋。另外，螺釘插入點(diǎn)通常受到骨折線的影響，可能導(dǎo)致股骨外側(cè)皮質(zhì)的局部破裂，使骨折損傷惡化并損害內(nèi)固定的穩(wěn)定性;⑥外固定架：此為外科和非外科手術(shù)之間的針入路的半侵入性方法，適合所有類(lèi)型的轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療，特別是具有嚴(yán)重潛在疾病的骨折和不能耐受開(kāi)放復(fù)位手術(shù)的骨折，其禁忌證是骨質(zhì)疏松癥、針頭部位皮膚狀況不佳、精神病和疼痛不耐受者。此外，外固定的缺點(diǎn)在于：○a針感染：其釘?shù)栏腥韭孰S著固定時(shí)間的延遲而增加;○b外固定針?biāo)蓜?dòng)并移位;○c骨折端對(duì)位差;○d日常生活受到影響。因此，外固定治療轉(zhuǎn)子下骨折并不常見(jiàn)。

3.2.2髓內(nèi)固定? ①股骨重建釘：由主釘和兩個(gè)近端拉力螺釘形成的鎖定系統(tǒng)，沿著股骨干中線和頸部成130°角。該鎖釘系統(tǒng)避免股骨干內(nèi)的應(yīng)力集中，有效調(diào)節(jié)頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)位移，以最大化重建釘?shù)慕说膹?qiáng)度，適用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折中ⅠB和ⅡB骨折;②Gamma釘：在此髓內(nèi)系統(tǒng)中，股骨的上部和股骨頸通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)南嗷プ饔每衫喂痰剡B接。髓內(nèi)釘可被自鎖釘強(qiáng)固定，以防止旋轉(zhuǎn)并減少位移。此微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，感染率低，出血少。但也存在以下可能并發(fā)癥：○a股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)可由粗大的主釘引起;○b早期的術(shù)后下地鍛煉和術(shù)中螺釘位置不好，引起近端拉力螺釘對(duì)股骨頭和股骨頸的切割，其失敗率較高。另外，該區(qū)域中的應(yīng)力集中可能與遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)倪^(guò)大直徑和遠(yuǎn)端髓釘?shù)母邚?qiáng)度有關(guān);③股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）：PFN基于Gamma釘設(shè)計(jì)，分為標(biāo)準(zhǔn)釘和長(zhǎng)釘。近端的兩個(gè)防旋轉(zhuǎn)螺釘加強(qiáng)了固定，提高了抗扭性，小直徑髓內(nèi)釘減少了不必要的摩擦。另外，遠(yuǎn)端鎖定孔以遠(yuǎn)的加長(zhǎng)設(shè)計(jì)可以顯著降低主釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。Wang J等[16]通過(guò)對(duì)32例股骨轉(zhuǎn)子下骨折標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)分析，認(rèn)為大多數(shù)轉(zhuǎn)子下骨折采用PFN固定強(qiáng)度最高，其次為DHS、PFLP和DCS。但PFN也存在一些缺點(diǎn)：○a近端和遠(yuǎn)端主釘在退釘形成孔后需要較長(zhǎng)時(shí)期的愈合;○b股骨頸和拉力螺釘以及髓內(nèi)釘沒(méi)有完全鎖定，因此當(dāng)拔除螺釘時(shí)，螺釘容易松動(dòng)，特別是在老年骨質(zhì)疏松癥患者中，增加了松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn);○c兩個(gè)拉力螺釘成為股骨頭和頸部血流供養(yǎng)的阻礙裝置，增加了手術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn);④股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）：PFNA主釘?shù)脑O(shè)計(jì)幾乎與骨髓腔的解剖結(jié)構(gòu)相同。近端6°外展角可以很容易地將內(nèi)置物插入髓腔，且用螺旋刀片代替兩個(gè)拉力螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，減少了手術(shù)時(shí)間以及對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)損傷。螺旋刀片對(duì)于旋轉(zhuǎn)和成角具有穩(wěn)定性，并且植入過(guò)程會(huì)對(duì)周?chē)趋朗┘訅毫?，特別是對(duì)患有骨質(zhì)疏松癥的老年患者有裨益。Penzkofer J等[17]研究表明，普通鎖定釘?shù)膹?qiáng)度相差螺旋葉片約41%，其中所承最大壓力相差13%～21%。主釘?shù)穆菪~片和鎖定設(shè)計(jì)可以進(jìn)一步提高防旋轉(zhuǎn)效果，因此，PFNA可用于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子下骨折或伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)者，其不足之處在于：○a治療伴有小轉(zhuǎn)子骨折等復(fù)雜骨折時(shí)，可能難以施行小切口;○b如果骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重，則有近端及遠(yuǎn)端內(nèi)置物切出及再骨折的風(fēng)險(xiǎn);○c股骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著前弓的增大而增加;⑤近端防旋轉(zhuǎn)亞洲型髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）：PFNA-Ⅱ是適合亞洲股骨結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定裝置，其可用于治療股骨周?chē)钦?，包擴(kuò)轉(zhuǎn)子下骨折。獨(dú)特的5°外傾和外部設(shè)計(jì)有效降低手術(shù)后主釘和外壁的壓力，主釘較高的入釘點(diǎn)允許主釘遠(yuǎn)端在手術(shù)期間插入髓腔正中，且大的主釘直徑和擴(kuò)大的尖端表面積最大化骨填充可促進(jìn)骨折愈合，因此在手術(shù)期間，螺旋刀片在插入時(shí)不需要移除剩余的骨。另外，尖端的解剖學(xué)設(shè)計(jì)分散了應(yīng)力，可早日下床負(fù)重鍛煉，且該裝置在抗切出、抗內(nèi)翻等力學(xué)表現(xiàn)上較之前的內(nèi)固定物有較大的進(jìn)步，但仍有上述并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道[18]，如短釘?shù)倪h(yuǎn)端是直立的并沒(méi)有前弓，復(fù)位可能會(huì)丟失，或打穿皮質(zhì);⑥帶有壓縮鎖定在髖部的髓內(nèi)釘系統(tǒng)：（TriGen InterTAN）：該裝置使用兩個(gè)集成的頭部和頸部閉合鎖釘系統(tǒng)，近端兩個(gè)鎖釘具有幾乎梯形的橫截面使軸向內(nèi)移來(lái)以減小來(lái)自外側(cè)的壓力。主釘?shù)慕嵌葹?°，更適合亞洲股骨解剖結(jié)構(gòu)，消除了對(duì)髂脛束的刺激引起的股骨前方疼痛，促進(jìn)了手術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)[19]。另外，該固定系統(tǒng)增強(qiáng)了股骨頭與頸部的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)了骨折塊的相互加壓[20]?！癦”字效應(yīng)因此裝置的出現(xiàn)大大減少，同樣也很大程度上避免了之前內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)的應(yīng)力集中現(xiàn)象，從而減了少假體周?chē)墓钦?⑦捷邁公司解剖型髓內(nèi)釘（Zimmer Natural Nail）：ZNN是近年來(lái)治療轉(zhuǎn)子下骨折的常用內(nèi)固定材料。人骨髓腔的曲率半徑隨著股骨的長(zhǎng)度而增加，也就是說(shuō)，當(dāng)股骨的每增加1 cm時(shí)，前弓的曲率半徑增加3.1 cm。因此，設(shè)計(jì)髓內(nèi)釘?shù)囊蟾鼮閲?yán)格。作為新一代解剖型髓內(nèi)釘，ZNN在治療轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)充分考慮了這一因素，使得內(nèi)置物遠(yuǎn)端激惹骨折遠(yuǎn)端的情況大大降低，15.5 cm的近端直徑，15°的入射角，125°/130°的頸干角度，特殊增加的前弓曲率符合亞洲股骨解剖結(jié)構(gòu)[21]。主螺釘?shù)穆菪O(shè)計(jì)便于插入髓內(nèi)，也減少壓力和進(jìn)一步骨折。拉力螺釘放置時(shí)不需要嚴(yán)重的反復(fù)撞擊，這極大地減少了諸如內(nèi)置物切割等失敗率。當(dāng)對(duì)肢體施加重量時(shí)，拉力螺釘與螺旋葉片相比具有顯著的軸向運(yùn)動(dòng)阻力。若將在遠(yuǎn)端主釘處置入1固定螺釘，可提高遠(yuǎn)端鎖釘強(qiáng)度，并有效的減少退釘?shù)陌l(fā)生率;⑧組合鋼絲或鋼纜捆扎：使用髓內(nèi)釘固定的轉(zhuǎn)子下骨折，可用鋼絲或鋼攬捆扎在一起，以固定破碎的骨折片。一些用于綁扎骨折塊的新手術(shù)工具可以減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，但該方法可破壞骨折的局部血液供應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)部固定失敗。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用此方法。劉中砥等[22]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子下骨折使用切開(kāi)復(fù)位與捆綁相結(jié)合的手術(shù)翻修率大幅降低。盧曉光等[24]研究表明，股骨轉(zhuǎn)子下小切口的鋼絲捆綁相結(jié)合的術(shù)式可有效解決應(yīng)力集中問(wèn)題、避免骨折端的移位，極大得降低了內(nèi)植物的斷裂、松動(dòng)。表明此手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)比破壞血液供應(yīng)的缺點(diǎn)更重要。

3.2.3人工關(guān)節(jié)置換? 在患有骨質(zhì)疏松癥的55歲以上的患者中，使用人工髖關(guān)節(jié)假體（THA），可能是轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定、粉碎性骨折及內(nèi)固定失效后患者的更優(yōu)選擇，該方法可使患者盡快下床活動(dòng)，并可避免痔瘡和肺炎等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減輕二次手術(shù)的疼痛。然而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中會(huì)出現(xiàn)假體脫離，假體感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，有必要在手術(shù)前徹底檢查患者的病情，并定制針對(duì)性的治療計(jì)劃以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4總結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于解剖部位較為特殊，且多為中老年患者，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥常采用內(nèi)固定手段治療。其中多數(shù)研究認(rèn)為髓內(nèi)固定較髓外固定可取得良好手術(shù)療效，但術(shù)者在選擇治療方案時(shí)，還需結(jié)合受傷嚴(yán)重程度、骨折分型、患者自身情況來(lái)綜合考量。在處理翻修或陳舊性骨折時(shí)，也可二者相結(jié)合達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。在內(nèi)植物的選取時(shí)，髓外固定（如DHS、DCS等）為偏心性固定，較易發(fā)生內(nèi)固定失效，常應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并有肺部、腦部損傷，脂肪栓塞或轉(zhuǎn)子下粉粹性骨折的患者。髓內(nèi)固定（如PFNA、INTERTAN等）為中心性固定，具有更強(qiáng)的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間較短，多應(yīng)用穩(wěn)定的未累計(jì)大、小轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其中若因骨折部位的骨與軟組織血運(yùn)嚴(yán)重受損造成的髓內(nèi)固定失效，常使用髓外固定。因骨折部位的穩(wěn)定性欠佳造成的髓外固定失效，則常應(yīng)用髓內(nèi)固定。目前，雖然沒(méi)有任何一種手術(shù)方式能有效治療所有類(lèi)型的轉(zhuǎn)子下骨折，但髓內(nèi)固定仍為手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的內(nèi)植物為以下三種：AO設(shè)計(jì)的PFNA與改進(jìn)型PFNAⅡ，由于其主釘獨(dú)特的外展與外傾角設(shè)計(jì)，使得其能順利插入髓腔并減少對(duì)側(cè)壁的壓力;施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的Intertan聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘，其抗扭轉(zhuǎn)防切出的力學(xué)效應(yīng)較好;捷邁公司生產(chǎn)的解剖型髓內(nèi)釘ZNN，其主釘弧度更適合亞洲人股骨生理彎曲特點(diǎn)，內(nèi)植物遠(yuǎn)端中置于髓腔，遠(yuǎn)端分叉設(shè)計(jì)極大的減少了術(shù)后腿部疼痛的問(wèn)題。當(dāng)發(fā)生內(nèi)植物切割、近端骨量缺失、髖關(guān)節(jié)病變或髖臼損傷時(shí)常行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的診療需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與熟練度，更需要在充分掌握患者骨折的具體信息，以及各內(nèi)置物使用特點(diǎn)的情況下制定出合理恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。相信隨著轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)置物的不斷改進(jìn)，以及術(shù)者理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷的積累，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者會(huì)得到更科學(xué)、更優(yōu)化的治療方案。

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收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

編輯/杜帆

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81802204）

作者簡(jiǎn)介：張經(jīng)（1990.8-），男，山西忻州人，碩士研究生，主要從事骨創(chuàng)傷研究

通訊作者：呂欣（1963.6-），男，山西太原人，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨創(chuàng)傷研究