突發(fā)公共衛(wèi)生事件下無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急管理問題及對策

潘宗瑋，陳軍，洪權(quán)，熊金芹，張斌，楊東明

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 醫(yī)療設(shè)備處，湖北 武漢 430060

引言

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情發(fā)生后，迅速蔓延，形勢嚴峻，全國各地相繼啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會1號公告，將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。COVID-19是一種傳播力強的傳染性疾病，其主要傳播方式為飛沫傳播、接觸傳播和存在一定氣溶膠傳播風(fēng)險。急性呼吸窘迫綜合征是危重癥患者的顯著臨床表現(xiàn)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案試行(第四版)》指導(dǎo)意見，無創(chuàng)機械通氣是治療COVID-19呼吸衰竭的首選機械通氣方式，一時間全國尤其是武漢地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)無創(chuàng)呼吸機供需矛盾十分突出，一度出現(xiàn)短缺、斷供的局面。如何提供無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急保障，滿足疫情期間臨床使用需求是醫(yī)學(xué)工程部門必須迅速解決的難題，筆者以工作實踐為基礎(chǔ)，對疫情期間無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急管理經(jīng)驗進行探索，供各地公立醫(yī)院參考借鑒。

1 急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急管理現(xiàn)狀

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急管理要求是基于2012年等級醫(yī)院評審標準[1]，明確要求醫(yī)院“有醫(yī)學(xué)裝備處于完好狀態(tài)的管理制度和規(guī)范，用于急救、生命支持系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)裝備要始終保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制”，目的是保障不可預(yù)料的公共衛(wèi)生突發(fā)事件和災(zāi)害。大多數(shù)醫(yī)院已建立了醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理體系，包括相關(guān)的制度和流程。本次COVID-19疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，成為檢驗醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急保障體系的試金石，讓諸多隱藏于已建立的醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急體系中的薄弱環(huán)節(jié)和問題得以暴露[2]。

2 無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急管理存在的問題

無創(chuàng)呼吸機作為急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備，是醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急保障體系中重要的一環(huán)。但在COVID-19診療實際中，醫(yī)療機構(gòu)并不能在第一時間完全滿足無創(chuàng)呼吸機供給需求。為此，可能造成嚴重的醫(yī)療風(fēng)險和重大的損失[3]。

（1）重視程度不夠。無創(chuàng)呼吸機因為其應(yīng)用范圍、使用頻率、產(chǎn)生效益遠不如監(jiān)護儀、注射泵、輸液泵等常用醫(yī)療設(shè)備，所以在醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理體系中沒有得到應(yīng)有的重視，導(dǎo)致COVID-19疫情發(fā)生后，在常規(guī)配置數(shù)量無法滿足臨床救治需求的情況下，無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)急保障顯得捉襟見肘。

（2）常備庫存不足。急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備儲備是醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理體系的核心，也是決定應(yīng)急能力的決定性因素。根據(jù)等級醫(yī)院評審的要求，目前大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急庫房，但因無創(chuàng)呼吸機單價高，使用科室單一等因素，如果長期大量實物存儲會造成資源浪費，因此應(yīng)急庫存多限于監(jiān)護儀、除顫器、注射泵、輸液泵等，無創(chuàng)呼吸機常備庫存數(shù)量極其有限甚至沒有。這直接導(dǎo)致了COVID-19疫情發(fā)生后，醫(yī)院無法直接從醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急庫房進行無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急調(diào)配，延長了設(shè)備供給周期，降低了無創(chuàng)機械通氣效率[4-6]。

（3）儲備形式單一。通過等級醫(yī)院評審發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)急儲備為實物儲備，即醫(yī)院自行購置作為常備應(yīng)急庫房常備庫存。實物儲備是最有效的應(yīng)急保障方式，但受經(jīng)濟條件、倉儲條件等因素的限制，無法大量實物儲備，所以實物儲備無法完全滿足COVID-19疫情發(fā)生導(dǎo)致的無創(chuàng)呼吸機需求。因此，清單儲備和貨幣儲備也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急儲備的必要形式。清單儲備是指醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂應(yīng)急供貨協(xié)議，約定在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)院供應(yīng)一定數(shù)量的無創(chuàng)呼吸機，然后存儲地點不在醫(yī)院，但通過清單儲備可以快速地保障應(yīng)急供應(yīng)，同時節(jié)省醫(yī)院存儲資源和儲備資金，是一種可行的應(yīng)急儲備形式。貨幣儲存是指醫(yī)院為無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急儲備提供?？顚Ｙ~，為應(yīng)急采購提供必要的資金保障。

（4）配置標準缺失。無創(chuàng)呼吸機不同于監(jiān)護儀、注射泵、輸液泵等其他急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備，其功能和檔次繁多復(fù)雜，功能方面，可以簡單分為家用和醫(yī)用兩種；檔次方面，可根據(jù)送氣壓力、通氣模式、氧濃度調(diào)節(jié)等核心指標細分。不同功能和檔次的無創(chuàng)呼吸機都有不同的臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)征，但多數(shù)醫(yī)院在無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)急儲備時，往往只在意設(shè)備配置的數(shù)量而忽略了配置標準，容易發(fā)生配置的無創(chuàng)呼吸機功能和檔次重疊或技術(shù)指標不足、過剩的情況，導(dǎo)致資金浪費，且無法精確的滿足臨床和患者需要[7-10]。

（5）臨床工程師團隊技術(shù)力量薄弱。設(shè)備的運行狀態(tài)和質(zhì)量是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急保障的必要條件?？山陙恚瑹o創(chuàng)呼吸機不斷推陳出新，專業(yè)技術(shù)水平日益提升，對醫(yī)學(xué)工程部門的臨床工程技術(shù)力量也提出了新的要求?？赡壳霸S多技術(shù)資源和力量仍掌握在設(shè)備供應(yīng)商手中，醫(yī)學(xué)工程部門臨床工程師技術(shù)力量顯得相對薄弱，設(shè)備安裝、維護、保養(yǎng)主要依靠設(shè)備供應(yīng)商的技術(shù)力量完成。2020年1月23日，武漢市因疫情宣布“封城”。2020年2月11日，武漢市COVID-19疫情防控指揮部宣布，全市范圍內(nèi)所有住宅小區(qū)實行封閉管理。在這樣背景下，設(shè)備供應(yīng)商無法提供力量支撐，使得無創(chuàng)呼吸機的運行狀態(tài)和質(zhì)量得不到有效保障，技術(shù)供需矛盾尤為突出。

（6）應(yīng)急保障能力不足。作為一種新發(fā)傳染性疾病，醫(yī)護人員沒有成功的COVID-19救治經(jīng)驗，同樣，醫(yī)學(xué)工程部門也沒有足夠的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急保障能力和意識，疫情初期，多數(shù)醫(yī)院還是按常規(guī)程序提供無創(chuàng)呼吸機在內(nèi)的急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急保障，隨著疫情的不斷發(fā)展，供需矛盾一日凸顯，既定的常規(guī)程序已完全不能滿足疫情發(fā)展需要。所以特殊時期的非常規(guī)辦法就顯得尤為重要。

3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急管理實踐

隨著我院東院區(qū)作為COVID-19定點救治醫(yī)院，我院危重病人數(shù)量不斷增長，無創(chuàng)呼吸機供需缺口明顯。為保證無創(chuàng)呼吸機足量供給，確保危重患者救治順利，我院從貨源渠道、產(chǎn)品質(zhì)量、資金保障、臨床工程技術(shù)等多個維度實施了一系列的應(yīng)急保障措施[11]。

（1）積極組織貨源，建立應(yīng)急采購“綠色通道”。暢通貨源渠道是無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急供應(yīng)保障的關(guān)鍵，首先通過梳理醫(yī)院在用無創(chuàng)呼吸機臺賬，獲取歷史采購信息，迅速列出貨源渠道清單，然后根據(jù)國家市場監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)庫，獲取國內(nèi)批準上市的無創(chuàng)呼吸機清單作為補充，按“先國產(chǎn)后進口、先現(xiàn)貨后期貨”的逐一聯(lián)系貨源，形成無創(chuàng)呼吸機貨源清單，并定期更新貨源狀態(tài)。根據(jù)財政部辦公廳《關(guān)于疫情防控采購便利化的通知》（財辦庫〔2020〕23號）精神，以滿足疫情防控工作需要為首要目標，不執(zhí)行政府采購法規(guī)定的方式和程序，按“現(xiàn)貨優(yōu)先、不講價格、不求精準、保障供應(yīng)”的原則建立采購“綠色通道”，確保無創(chuàng)呼吸機迅速配置到位。

（2）主動尋求支持，豐富應(yīng)急供貨方式。在COVID-19全面爆發(fā)的背景下，無創(chuàng)呼吸機銷售市場很快出現(xiàn)了“一機難求”的局面，國內(nèi)廠家因無法全面復(fù)工產(chǎn)能不足，國外廠家因物流渠道不暢，供貨周期較長，僅通過采購方式滿足無償呼吸機應(yīng)急保障難以實現(xiàn)，所以我院通過向國家、省、市有關(guān)部門和社會主動尋求支持，包括向各級衛(wèi)生健康委員會提出無創(chuàng)呼吸機需求；向社會發(fā)布《武漢大學(xué)人民醫(yī)院校友捐贈公告》，與湖北省慈善總會、湖北省紅十字會等合作，在依法合規(guī)的前提下通過捐贈方式接收無創(chuàng)呼吸機（表1）。通過尋求支持的方式，我院成功在較短時間內(nèi)獲得足夠數(shù)量的無創(chuàng)呼吸機。

表1 無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急供應(yīng)方式

（3）分級分類準入，確保醫(yī)療和患者安全。由于無創(chuàng)呼吸機的品牌眾多、規(guī)格檔次各異，適用范圍也不盡相同，若一概而論不夠嚴謹和準確。所以在滿足了數(shù)量的基本需求之后，為確保無創(chuàng)呼吸機滿足臨床救治技術(shù)要求，醫(yī)學(xué)工程部門建立基于核心技術(shù)參數(shù)的分級分類準入標準尤為重要。根據(jù)臨床使用實際，將吸氣壓力、增氧方式、峰流速、漏氣補償、吸氣促發(fā)/呼氣切換、目標潮氣量、空氧氣混合器調(diào)節(jié)氧濃度功能、漏氣補償、列為核心技術(shù)參數(shù)，通過評判無創(chuàng)呼吸機上述技術(shù)參數(shù)指標，將其由高到低依次分為A、B、C三檔（表2），并在庫房內(nèi)分區(qū)放置，便于應(yīng)急調(diào)配。通過分級分類準入后，不同規(guī)格檔次無創(chuàng)呼吸機可以最大程度的在COVID-19疫情中發(fā)揮作用，提高了設(shè)備使用效率，避免過度建設(shè)而造成的資源浪費。

（4）強化庫存管理，實現(xiàn)院內(nèi)合理動態(tài)調(diào)撥。COVID-19作為新型傳染性疾病，大家對其有逐步認知的過程，診療方案的確定也是隨著臨床診療的深入不斷更新，所以無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急庫存變化頻率會高于日常狀態(tài)下醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急庫房。入庫方面，每天都會有來自不同供貨渠道、不同品牌型號的無創(chuàng)呼吸機到貨；出庫方面，隨著武漢市防疫工作部署和疫情變化，醫(yī)院病區(qū)和床位數(shù)會隨之調(diào)整，無創(chuàng)呼吸機作為無創(chuàng)機械通氣的必要設(shè)備也必須保持同步。同時，由于無創(chuàng)呼吸機的來源并非完全為采購，所以無法利用現(xiàn)有的線上醫(yī)學(xué)裝備管理系統(tǒng)，多數(shù)操作只能線下完成，這對醫(yī)學(xué)工程部門的庫存管理能力提出了更高的要求也增加了難度。為此，我院建立了無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急庫存“半日報告”制度，庫管和臨床工程師每日兩次匯報例行匯報庫存情況，根據(jù)動態(tài)庫存情況，醫(yī)學(xué)工程部門動態(tài)向臨床一線調(diào)撥滿足需求的無創(chuàng)呼吸機，實現(xiàn)響應(yīng)零等待，技術(shù)需求全滿足[12-15]。

表2 基于核心技術(shù)參數(shù)指標的無創(chuàng)呼吸機檔次分類

（5）打破常規(guī)模式，開展在線安裝培訓(xùn)指導(dǎo)。受武漢“封城”，小區(qū)“封閉”的影響，設(shè)備供應(yīng)商工程師無法向常日一樣提供設(shè)備安裝、培訓(xùn)等技術(shù)保障。面對困難，我院醫(yī)學(xué)工程部門打破常規(guī)模式，通過設(shè)備安裝指導(dǎo)視頻和平日維修經(jīng)驗，在沒有接受安裝培訓(xùn)的情況下獨立開展安裝工作，并通過網(wǎng)絡(luò)在線對醫(yī)護人員進行操作培訓(xùn)，保證無創(chuàng)呼吸機高效應(yīng)急保障的同時，也避免造成交叉感染的風(fēng)險[16]。

4 實施效果

（1）響應(yīng)效率。常規(guī)無創(chuàng)呼吸機采購周期為1～3個月，通過建立應(yīng)急采購“綠色通道”，現(xiàn)貨優(yōu)先原則，省去運輸、清關(guān)等環(huán)節(jié)時間，平均采購周期縮短至1周內(nèi)，采購效率大幅提升。除此以外，通過各級衛(wèi)生健康委員會調(diào)撥分配、社會捐贈等方式，進一步提高無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急響應(yīng)效率，確保滿足臨床診療需要。

（2）配置適宜性。在未實行分級分類準入之前，無創(chuàng)呼吸機技術(shù)指標達不到臨床診療需求的情況時有發(fā)生。通過對核心技術(shù)參數(shù)進行劃分，根據(jù)診療具體需求，合理配發(fā)不同檔次的無創(chuàng)呼吸機，供給契合度達到100%，有效避免了無創(chuàng)呼吸機核心技術(shù)指標達不到診療需求的風(fēng)險，同時確保物盡其用。

（3）感染風(fēng)險。疫情初期，臨床工程師因赴“一線”安裝培訓(xùn)造成感染的情況屢有發(fā)生。通過開展在線安裝培訓(xùn)，提供遠程技術(shù)保障，在確實安裝培訓(xùn)質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)臨床工程師院內(nèi)“零感染”，最大程度降低了工程師感染風(fēng)險。

5 討論

此次COVID-19疫情發(fā)生突然，蔓延迅速，相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)始料未及，給醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理增加了難度，加之各醫(yī)療機構(gòu)無創(chuàng)呼吸機常備應(yīng)急庫存數(shù)量有限，使得疫情初期出現(xiàn)非常突出的供需矛盾。我院以滿足臨床診療需要為出發(fā)點，圍繞無創(chuàng)呼吸機核心技術(shù)，采取了建立應(yīng)急采購“綠色通道”、豐富供應(yīng)方式、分級準入管理、合理調(diào)撥分配、在線安裝培訓(xùn)等一系列的舉措，提高了響應(yīng)效率，避免了臨床工程師交叉感染風(fēng)險，適宜性合理配置，有效的解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件下無創(chuàng)呼吸機的供需矛盾，避免重復(fù)建設(shè)和功能過剩的問題。

公共突發(fā)衛(wèi)生事件下的無創(chuàng)呼吸機應(yīng)急管理和保障水平是醫(yī)學(xué)工程部門綜合能力的體現(xiàn)，本文所述的具體舉措和管理思路對于其他急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急管理具有參考和借鑒價值，但對于完善醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理體系，做到既要及時、迅速、高效、有序地滿足各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要，又要考慮經(jīng)濟因素，達到資源最優(yōu)化配置目的，仍需整合臨床工程學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方等專業(yè)進一步研究，從而為突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供可靠的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急保障。