兒童大魚(yú)際惡性蠑螈瘤1例

黃閃 孫紅啟 李慧霞 王利娟 馬麗娜

患兒，男，1歲2個(gè)月。2015年1月患兒無(wú)明顯誘因右手掌大魚(yú)際處出現(xiàn)約2.0 cm×3.0 cm質(zhì)硬包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“淋巴管瘤”，給予局部注射藥物治療4個(gè)療程，包塊較前縮小，質(zhì)變軟。2015年9月包塊增大，于另一醫(yī)院行腫塊活檢術(shù)，病理檢查考慮“惡性腫瘤”，未予治療。2016年1月患兒右手掌處局部包塊再次增大（圖1A），就診于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。入院體檢：右手掌處可觸及2處包塊，最大直徑約3.6 cm×2.8 cm，活動(dòng)差，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。輔助檢查：癌胚抗原0.799 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶25.54 ng/mL。上肢軟組織彩超：右手惡性蠑螈瘤術(shù)后：右手掌軟組織內(nèi)瘤灶，范圍4.1 cm×1.3 cm×2.6 cm。胸部CT平掃：肺內(nèi)未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移征象，雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)。全腹部+盆腔CT 未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。骨髓象未見(jiàn)明顯異常細(xì)胞。右手掌CT平掃+增強(qiáng)示：右手掌掌側(cè)大拇指根部周圍至掌心可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，內(nèi)密度不均勻，CT值約19～34 HU，與掌骨前緣軟組織分界欠清晰，大小約4.5 cm×2.1 cm×3.2 cm，增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化明顯，病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小血管走行，實(shí)性部分三期CT值分別約為67、124、164 HU，右手各血管顯影清晰，走行可，右手諸骨未見(jiàn)明顯異常破壞征象（圖1B，1C）。

圖1 患兒右手掌大魚(yú)際包塊和CT掃描結(jié)果

初步診斷：右手惡性腫瘤?；純耗[塊病理結(jié)果（經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院會(huì)診）：（右手大魚(yú)際）惡性外周神經(jīng)鞘瘤伴橫紋肌母細(xì)胞分化（惡性蠑螈瘤）。送檢腫瘤鏡下由密集的小細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸、稀少，核小有異型，部分核內(nèi)可見(jiàn)空泡，部分可見(jiàn)小核仁，局灶可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，核分裂象易見(jiàn)，間質(zhì)黏液變性（圖2A）。免疫組織化學(xué)結(jié)果（圖2B～2D）：Desmin（+），Myogenin（+），PGP9.5（+），GFAP（-），S-100（+），F(xiàn)LI-1（+）、CD99（+）、CD56（+），Vimentin（+），Ki-67 約40%（+），余MSA、Myo-D1、CgA、SYN、CD34、CP、AE1/AE3、EMA、NSE、Bcl-2及SMA 均（-）。診斷：（右手大魚(yú)際）惡性外周神經(jīng)鞘瘤伴橫紋肌母細(xì)胞分化（惡性蠑螈瘤）。確診后行13次VAC 化療（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、更生霉素），及放療10次（具體劑量不詳）。隨訪9個(gè)月，患兒右手大魚(yú)際局部再次復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫物完整切除術(shù)，術(shù)后以長(zhǎng)春新堿、多柔比星、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等藥物化療12次。隨訪截至2019年8月，疾病穩(wěn)定，無(wú)局部復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移。

小結(jié) 惡性蠑螈瘤（malignant triton tumor，MTT）是惡性外周神經(jīng)鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）伴橫紋肌分化的一個(gè)亞型，惡性程度極高。MPNST在人群中的發(fā)病率＜0.001%，占所有軟組織肉瘤的5%，MTT占所有MPNST的5%[1]。MTT臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，多為無(wú)痛性緩慢增大的包塊，腫瘤增大對(duì)周圍組織及神經(jīng)造成壓迫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。本例患兒為大魚(yú)際無(wú)痛性腫塊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按淋巴管瘤治療數(shù)月。CT及MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊的位置、大小、邊界、與周圍組織的關(guān)系及內(nèi)部密度信號(hào)，增強(qiáng)可表現(xiàn)為腫瘤局部的組織強(qiáng)化，但缺乏特征影像學(xué)表現(xiàn)。

免疫組織化學(xué)染色是確診MTT的重要依據(jù)。Stasik 等[2]提示確診MTT 需滿足下述條件：1）具有惡性周圍神經(jīng)腫瘤成分；2）具有散在其間的橫紋肌肉瘤成分；3）免疫組織化學(xué)染色S-100、Desmin及Myogenin 均陽(yáng)性；4）排除瘤組織內(nèi)殘存、萎縮的橫紋肌。免疫組織化學(xué)S-100、Leu-7、神經(jīng)烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白陽(yáng)性可證實(shí)MPNST 成分存在，而Desmin、Myogenin和Myosin 陽(yáng)性可證實(shí)含有橫紋肌肉瘤成分。目前，MTT主要應(yīng)用S-100、Desmin及Myogenin均陽(yáng)性來(lái)明確診斷。

MTT惡性程度高，進(jìn)展快，易短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約48%，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺，肺外轉(zhuǎn)移多見(jiàn)骨骼、肝臟、腹膜及神經(jīng)系統(tǒng)[3]。MTT復(fù)發(fā)率可達(dá)43%～100%，5年生存率僅12%～26%[4]。目前，全世界尚無(wú)MTT的有效、規(guī)范的治療方案，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤根治性手術(shù)切除，預(yù)后明顯優(yōu)于腫瘤次全切者，無(wú)論是否結(jié)合化療及放療[5]。本例患兒因腫瘤生長(zhǎng)部位并考慮其生存質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行2次手術(shù)均未行根治性手術(shù)切除，化療及放療后短期內(nèi)有效，但易復(fù)發(fā)，截至隨訪，無(wú)全身及局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。期望隨著對(duì)MTT 生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的加深及分子生物學(xué)的發(fā)展，分子靶向治療和基因治療為提高M(jìn)TT的預(yù)后帶來(lái)新的希望。