口腔黏膜結(jié)核1 例

陳牧之 馬 堅(jiān) 黃永清

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌(MTB)引起的感染性、傳染性疾病，是我國重點(diǎn)防控的重大疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對2017 年全球結(jié)核病疫情的估算，全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000 萬，發(fā)病率達(dá)133/10 萬；2017 年我國新發(fā)結(jié)核病患者為88.9 萬，在全球30 個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中僅次于印度，位列第二[1]。結(jié)核病多發(fā)生于肺部，其次為頸部淋巴結(jié)，口腔黏膜結(jié)核少見報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核僅占結(jié)核病例的0.05%-5%之間[2]，其發(fā)病率低，與其他黏膜病不易鑒別，易誤診誤治?？谇火つそY(jié)核多為繼發(fā)性疾病，多因口腔黏膜完整性遭到破壞，黏膜損傷，帶有結(jié)核桿菌的痰液、血液、淋巴液播種導(dǎo)致的自身傳播[3]。發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核無典型特征，不易與其他口腔黏膜病相鑒別，本文報(bào)道1 例口腔黏膜結(jié)核患者的診治經(jīng)過，希望對臨床診療提供參考。

1.病例資料

患者，男性，59 歲，農(nóng)民，石嘴山市人，主因“口內(nèi)黏膜潰爛不適20 日余”就診。自訴20 日前，出現(xiàn)口內(nèi)黏膜潰爛不適伴疼痛，進(jìn)行性加重，不能大張口，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體后取部分病變黏膜標(biāo)本送病理檢查，結(jié)果提示：考慮慢性炎癥，故于外院輸注頭孢類藥物行抗感染治療，張口及疼痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今患者為行進(jìn)一步診治，就診于我科門診，門診查體后以“口腔黏膜潰爛原因待查”收住院。

入院時(shí)常規(guī)查體：T：36.7℃，P：98/min，R:23/min，BP:118/79 mmHg。?？撇轶w：患者張口度不足3 cm，大張口可見左側(cè)翼下頜韌帶升支處黏膜破潰(圖1)，周緣色發(fā)紅，表面膿性分泌物覆蓋，邊界不清，邊緣呈蟲噬狀，基底部觸診質(zhì)稍硬，觸痛明顯，頜下區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。入院血常規(guī)提示：WBC：3.07*109/L，NEUT%：56.6%，LYM%：24.1%，HGB：149g/L。胸部正側(cè)位片示：雙肺上葉感染性病變，結(jié)核可能性大。胸部CT 示(圖2)雙肺多發(fā)斑片狀滲出、實(shí)變影，考慮感染，請結(jié)合臨床復(fù)查。頜面部磁共振診斷意見：左側(cè)頜下區(qū)間隙及左咬肌周圍軟組織間隙內(nèi)感染性病變。外院病理切片(圖3)回報(bào)結(jié)果顯示“慢性炎癥”。

圖1 口內(nèi)病損照片

圖2 胸部CT 片

圖3 外院病理切片(HE×40)

圖4 我院病理切片(HE×40)

患者入院前已取組織病理檢查，考慮炎癥性病變，且行抗感染治療，局部癥狀未見明顯緩解。查看口內(nèi)情況，局部病損表現(xiàn)為潰爛面，我科初步考慮炎癥可能性大，但也不排除惡性腫瘤可能，故在患者入院后，先進(jìn)行了常規(guī)抗炎治療，癥狀未見明顯緩解，故我科再次取活檢，目的為：第一排除惡性腫瘤，第二明確是否為特殊類型感染。我院病檢結(jié)果(圖4)提示：(左側(cè)下頜磨牙后墊組織)增生的纖維血管組織，可見大量炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域可見凝固性壞死，壞死灶周圍可見類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，考慮結(jié)核性病變；故我們排除了惡性腫瘤可能，綜合分析患者病情，結(jié)合胸部影像學(xué)表征，明確了此病為口腔結(jié)核。向患者及家屬詳細(xì)告知病情后建議轉(zhuǎn)診至結(jié)核病?？漆t(yī)院行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，并定期復(fù)診我科門診。治療分為2 個月強(qiáng)化期和4 個月以上的鞏固期，強(qiáng)化期給予每日一次異煙肼300mg、利福平600mg、吡嗪酰胺1.5g；鞏固期繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1 次，并根據(jù)全身反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整藥物用量?；颊叱鲈嚎菇Y(jié)核治療6 個月后復(fù)診，訴疼痛癥狀改善明顯，口內(nèi)糜爛黏膜趨于愈合，檢查見口內(nèi)原黏膜潰爛處恢復(fù)可，未觸及黏膜疼痛，原潰爛處黏膜組織已改建，呈質(zhì)韌黃白色瘢痕樣組織(圖5)，全身不適狀況亦有明顯改善。

圖5 抗結(jié)核治療6 個月后

2.討論

結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的感染性、傳染性疾病。原發(fā)于口腔的結(jié)核性病變罕見，口腔結(jié)核性病變絕大多數(shù)是繼發(fā)性感染，多由肺部結(jié)核繼發(fā)而來[4]?？谇火つそY(jié)核要與多種疾病，如黏膜潰瘍、梅毒、惡性腫瘤、真菌感染等鑒別，患者的全身情況也可能會與腫瘤產(chǎn)生的惡病質(zhì)相似，故一定要注意與惡性腫瘤在口腔的表現(xiàn)相鑒別。口腔結(jié)核容易誤診的原因[5]有：(1)對口腔黏膜結(jié)核的重視不夠，只考慮為常見口腔黏膜疾?。?2)患者的全身癥狀并不典型，干擾了醫(yī)生的診斷；(3)忽視了必要的輔助檢查手段，未考慮全身疾病在口腔的表現(xiàn)。結(jié)核病可在口腔黏膜的任何部位發(fā)生，如：唇、舌、牙齦、軟腭等，多伴有局限性淋巴結(jié)腫大，常無自覺癥狀，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核性口腔損害多發(fā)生在舌部，疼痛明顯，很多合并肺內(nèi)結(jié)核[6]。目前，結(jié)核桿菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，典型病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)為結(jié)核性肉芽腫病變中較特異的形態(tài)結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)中心常為干酪樣壞死，壞死周邊圍繞類上皮細(xì)胞及散在的朗格漢斯巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)的外側(cè)為淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維母細(xì)胞[7]。

在本病例中，患者以口腔黏膜糜爛、張口受限、反復(fù)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。局部查見：黏膜慢性充血性改變，發(fā)紅質(zhì)脆，中央凹陷，邊緣不整，周圍呈蟲噬狀，基底部質(zhì)硬，觸之易出血，觸痛癥狀明顯；檢驗(yàn)結(jié)果中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未提示明顯升高；影像學(xué)檢查，胸部CT 及胸片提示為感染性病變，考慮肺結(jié)核可能；患者口內(nèi)翼下頜黏膜破潰，表現(xiàn)與潰瘍相似，但又不同于一般的黏膜潰瘍，癥狀持續(xù)多日，未有消退自愈史，故排除潰瘍，分析后考慮炎癥可能性大，但常規(guī)的抗細(xì)菌感染治療未有明顯效果，追問患者病史，患者有乏力、夜間盜汗的表現(xiàn)。因此，像這種以局部潰爛為主要表現(xiàn)形式的病變，應(yīng)加以考慮口腔特異性炎癥，如：結(jié)核、真菌感染等。在臨床中，應(yīng)綜合分析患者的病史，詢問有無特征性的病史，再結(jié)合檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，最終通過組織病理學(xué)檢查來明確診斷，再制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。

臨床中僅依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、部分影像學(xué)檢查確診口腔結(jié)核具有較大困難，傳統(tǒng)的痰液微生物學(xué)檢查、胸片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)均存在敏感性及特異性不足的缺點(diǎn)。近年來開展的血液及唾液的分子檢測，被報(bào)道具有特異性高、安全、標(biāo)本易于獲得等優(yōu)點(diǎn)，但由于檢測過程相對復(fù)雜，臨床推廣存在一定難度[8]。

通過本病例報(bào)道，對口腔結(jié)核的診斷提出幾點(diǎn)建議：(1)口腔結(jié)核少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，詳細(xì)的臨床查體及詢問病史，如對既往有結(jié)核病史、結(jié)核接觸史、呼吸系統(tǒng)疾病史、存在基礎(chǔ)免疫低下、反復(fù)發(fā)熱、疲勞、體重減輕、食欲下降、黃疸等癥狀表現(xiàn)的，要注意全身疾病與口腔局部病損的聯(lián)系，樹立整體與局部的觀念；(2)完善必要的檢查如胸部X 光片及胸部CT，其結(jié)果對疾病的診斷存重要意義，且結(jié)核病多發(fā)肺部，完善相關(guān)的檢查對排除肺部疾病也有幫助，頜面部CT、MRI 檢查則可以了解病變的侵襲范圍，有助于制定下一步治療計(jì)劃；(3)組織病理學(xué)檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但當(dāng)發(fā)現(xiàn)不典型口腔黏膜病變時(shí)，局部較重的炎癥可能會對診斷結(jié)果產(chǎn)生不利的影響，病檢不能準(zhǔn)確報(bào)出。此時(shí)一定要結(jié)合病史、臨床特征，如果考慮結(jié)核，病理取材可多部位、深部取材，與病理科醫(yī)生聯(lián)系，開展進(jìn)一步抗酸染色將有助于診斷的明確，對仍不能確診而高度可疑者可評估后手術(shù)切除送病檢；(4)對口腔長期的糜爛改變可局部試行抗結(jié)核藥物治療，明確診斷后，全身給予抗癆治療，療程至少9 個月以上，通過多手段，控制感染，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。