《請您診斷》病例145答案：乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤

王天達(dá)，席海蛟，袁濤，婁蕾，全冠民

病例資料患者，男，64歲，既往體健，半個(gè)月前體檢頭部CT發(fā)現(xiàn)“右顳頂葉占位性病變”，無頭痛、頭暈，無局限性神經(jīng)功能障礙。查體：體溫 36.5℃，心率75次/分，呼吸19次/分，血壓135/68 mmHg，神清語利，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌力及肌張力正常，膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，Kernig征陰性。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片無異常。

MRI平掃(圖1～6)：右側(cè)顳頂葉囊實(shí)性混雜腫物，大小3.5 cm×4.2 cm×3.5 cm，腫物前外側(cè)及前部見結(jié)節(jié)狀實(shí)性成分，為T1WI低信號、T2WI稍高信號、FLAIR稍高信號、無明顯擴(kuò)散受限；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI高信號、FLAIR高信號；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分與囊壁呈結(jié)節(jié)狀及不均勻環(huán)狀強(qiáng)化(圖5)；MRS顯示Cho峰升高，NAA峰降低，(Cho+Cr)/NAA 為2.68～6.11。上述腫物周圍重度水腫，呈T1WI低信號、T2WI高信號、FLAIR高信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；鄰近腦實(shí)質(zhì)及右側(cè)側(cè)腦室受壓，局部腦溝腦裂變淺。中線結(jié)構(gòu)左移約0.8 cm。

圖1 橫軸面T1WI平掃示病灶呈低信號(箭)，臨近腦組織及右側(cè)側(cè)腦室受壓移位。 圖2 橫軸面T2FLAIR示病灶呈稍高信號(箭)，周圍可見大片水腫信號影。 圖3 橫軸面增強(qiáng)T1WI示囊壁及實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化(箭)。 圖4 DWI示病灶呈低信號(箭)。 圖5 MRS示腫塊實(shí)性部分Cho峰升高，NAA峰減低，并可見LL雙峰增高。 圖6 冠狀面增強(qiáng)T1WI。 圖7 鏡下見明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心的血管可見明顯玻璃樣變性。 圖8 免疫組化Ki-67 8.5%。

手術(shù)所見：腫物位于右顳頂葉，呈暗黃色，質(zhì)軟，血供不豐富，其內(nèi)囊性變，且有陳舊性出血，大小約4 cm×4 cm×3 cm，病變周圍腦組織黃染、水腫。鏡下腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列，中央為透明變性血管，瘤細(xì)胞呈大片區(qū)域細(xì)胞密集，輕、中度異型，可見核分裂像和微血管增生(圖7)。免疫組織化學(xué)染色：p53(±)，Syn()，GFAP()，S-100()，NeuN殘留神經(jīng)元(+)，EMA(-)，Ki-67 8.5%，Vimentin(±)。Fish檢測：無1p19q缺失。未檢測到BRAFV600E基因突變。病理診斷：乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤。

討論乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤(papillary glioneuronal tumor，PGNT)罕見，且多為個(gè)案報(bào)道，至今僅報(bào)道約90余例。Komori等[1]1998年首次報(bào)道本病，并命名為PGNT，屬于混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤的新亞型。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中沿用2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，將PNGT作為獨(dú)立病理學(xué)類型，WHO分級為Ⅰ級。本病多數(shù)表現(xiàn)為良性生物學(xué)行為，但I(xiàn)shizawa等[2]于2006年首次報(bào)道侵襲性PGNT。Vaquero等[3]于2007年報(bào)道具有核分裂活性和高增殖指數(shù)的不典型PGNT。目前使用“間變性PGNT”或“侵襲性PGNT”描述具有侵襲性臨床病程或高增殖指數(shù)的病例。本病發(fā)病年齡多為4～75歲，平均31.6歲，78.3%患者小于30歲。PGNT多見于男性，男女之比1.3:1[4]。臨床表現(xiàn)包括頭痛、癲癇、眩暈、嘔吐、嗜睡、情緒和行為改變或頸部疼痛等，以癲癇和頭痛最常見[5]。

PGNT最常見部位為額葉(40%)，其次為顳葉(30%)和頂葉(20%)[6]。多位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi)，也可位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下或累及周圍腦室。由于PGNT為混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，兼具神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞特點(diǎn)為其病理診斷特征[7]。Reyes等[8]發(fā)現(xiàn)，PGNT 中t(9; 17)(q31; q24)染色體異位，從而產(chǎn)生新的融合基因 SLC44A1-PRKCA，并認(rèn)為 SLC44A1-PRKCA可能與其發(fā)生發(fā)展相關(guān)。本病組織病理學(xué)顯著特點(diǎn)即腫瘤形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)，外層為單層或復(fù)層排列的膠質(zhì)細(xì)胞，乳頭之間可見小至中等大小的圓細(xì)胞或少突膠質(zhì)樣細(xì)胞，并見神經(jīng)元分化傾向的腫瘤細(xì)胞灶性聚集。免疫組化標(biāo)記GFAP和S-100蛋白均呈陽性，提示來源于膠質(zhì)細(xì)胞，Vimentin陽性提示纖維增生性間質(zhì)成分，神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞則表達(dá)Syn、NSE及 NeuN。本例免疫組織化學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。PGNT瘤組織內(nèi)很少見到核分裂像，Ki-67指數(shù)較低，多數(shù)介于1%～3%之間，本例鏡下表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同，但鏡下可見核分裂像及微血管增生，Ki-67指數(shù)為8.5%，屬于WHO Ⅱ～Ⅲ級，可能提示有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

PGNT的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)。腫瘤大小不等，其最大徑多為 1～9 cm，邊界清晰，通常呈囊性、囊實(shí)性或囊?guī)П诮Y(jié)節(jié)樣，實(shí)性少見[9]。CT平掃腫瘤多為囊實(shí)性混雜密度腫塊，囊性部分多為等或低密度，實(shí)性部分多為等或稍高密度，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，周圍水腫較輕，較少出現(xiàn)出血，假乳頭結(jié)構(gòu)橫穿囊腫形成囊長間隔具有特征性[10]。MRI平掃多表現(xiàn)為信號不均勻的腫塊，實(shí)性部分T1WI呈低或稍低信號，T2WI呈稍高或高信號，F(xiàn)LAIR多為高信號。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道無明顯瘤周水腫，而本例水腫明顯，可能與其侵襲性較高有關(guān)。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔可呈環(huán)狀強(qiáng)化[11]，腫瘤呈不均勻顯著強(qiáng)化可能與其病理異常增生血管有關(guān)。DWI表現(xiàn)為等、低混雜信號影。如瘤內(nèi)出血，SWI可表現(xiàn)為低信號[12]。本病MRS報(bào)道較少。朱建彬等[11]的1例WHO Ⅱ級患者M(jìn)RS檢查表現(xiàn)為Cho、NAA峰均降低，并見高大Lip峰，Wang等[12]的1例侵襲性PGNT則表現(xiàn)為Cho/Cr升高，NAA降低。僅1則文獻(xiàn)報(bào)道PWI表現(xiàn)為高rCBV。本例患者未行CT及PWI檢查，MRI平掃及增強(qiáng)與既往PGNT報(bào)道相符。

以往PGNT常采用腫瘤全切術(shù)及次全切術(shù)治療，不進(jìn)行輔助放化療，但近年來認(rèn)為對于不典型的PGNT應(yīng)行術(shù)后放化療。高Ki-67指數(shù)者容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后Ki-67指數(shù)增高[13]。本例術(shù)后輔助放化療，隨訪14個(gè)月，可能由于隨訪時(shí)間較短，目前患者情況穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等癥狀。

本例PGNT需與以下疾病鑒別：①室管膜瘤，幕上腫瘤多表現(xiàn)為臨近腦室的囊實(shí)性腫塊，呈T1WI低或等信號，T2WI稍高信號，中度強(qiáng)化，主要特點(diǎn)是因瘤內(nèi)出血壞死而表現(xiàn)為不均勻信號。②高級別膠質(zhì)瘤，多見于老年人，CT表現(xiàn)為混雜密度影，瘤周水腫明顯。MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI不均勻信號影，瘤內(nèi)常見出血壞死，增強(qiáng)呈不規(guī)則花環(huán)狀強(qiáng)化。而PGNT 邊界多清晰，極少發(fā)生出血。③少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，多見于中年人，CT表現(xiàn)為低密度影，可見典型的條狀彎曲鈣化，MRI T1WI、T2WI呈不規(guī)則低信號，囊變出血及瘤周水腫少見。④轉(zhuǎn)移瘤，多位于幕上，病變可呈實(shí)性或囊實(shí)性，呈T1WI低信號，T2WI高信號，囊實(shí)性轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)后可見不規(guī)則明顯強(qiáng)化，瘤周水腫常見，與本病鑒別較困難，可增加MRS檢查進(jìn)行鑒別。

綜上所述，PGNT是一種罕見的中樞系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前難以診斷。當(dāng)中青年患者M(jìn)RI表現(xiàn)為幕上腦室周圍白質(zhì)區(qū)囊性或囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)其囊壁及實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，鑒別診斷應(yīng)包括PGNT。