非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下嬰幼兒顳骨16cm寬體探測器CT掃描可行性研究

李偉，牛延濤，王新艷，李靜，張宗銳，鮮軍舫

顳骨內部結構復雜細微，對于CT圖像質量要求高[1-4]，掃描時不能有任何運動偽影，因此嬰幼兒顳骨CT一般要求在口服10%水合氯醛合劑鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行掃描，減少運動偽影對CT圖像質量的影響。但由于個體差異，服用鎮(zhèn)靜劑后熟睡的時間不一樣，在此觀察和等待過程中，家長和醫(yī)務人員高度緊張，擔心錯過最佳掃描時間，有的患兒還可出現胃腸道反應，極少數患兒還會出現過敏反應等。由于這些問題，臨床工作中一直在探索非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的可行性。近年來，隨著CT掃描速度的顯著提升以及寬體探測器的出現，掃描時間明顯縮短，嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成CT掃描成為可能[5]，因此，本研究通過與嬰幼兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下(排除自然睡眠)顳骨CT掃描圖像質量進行比較，探討嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的可行性，提高檢查效率，減少采用口服鎮(zhèn)靜劑進行顳骨CT掃描帶來的潛在問題。

材料與方法

1.臨床資料

連續(xù)選取2018年7月-2018年12月進行顳骨CT掃描的0～6歲依從性符合實驗要求的嬰幼兒患者154例，分為兩組。其中，非鎮(zhèn)靜患兒77例(男45例，女32例)，鎮(zhèn)靜患兒(排除自然睡眠)77例(男46例，女31例)。入組標準：臨床醫(yī)生開出0～6歲患兒顳骨CT檢查，以診斷顳骨是否正常。

2.掃描設備及掃描方法

顳骨CT在GE 16厘米寬體探測器Revolution CT掃描儀上完成?；純喝⊙雠P位，頭顱左右對稱。聽眶上線垂直掃描床面。掃描范圍：顳骨巖錐上緣(弓狀隆起)至乳突尖下緣，或根據病變范圍選定。掃描參數：定位相0.5 s(200.0 mm/s)，100 kV，自動毫安100～250 mA，噪聲指數6，掃描模式軸掃，探測器覆蓋率40 mm，旋轉時間0.28 s，使用Bone plus算法重建，層厚0.625 mm，層間距0.3 mm，矩陣512×512，視野160 mm×160 mm，窗寬4000 HU，窗位700 HU。

3.圖像重組

重組橫軸面和冠狀面圖像，橫軸面重組基線平行于水平半規(guī)管，冠狀面重組基線垂直于水平半規(guī)管，層厚1 mm，層間距1 mm，矩陣512×512，視野160 mm×160 mm。

4.影像質量的評價

①主觀評價法：采用四分評估法對16個重要結構(詳見后面評價的結構)進行評估：4分為解剖結構清晰顯示，圖像質量優(yōu)秀，3分為解剖結構邊緣顯示略模糊，圖像質量可以接受，2分為解剖結構可以辨認，不影響診斷；1分為解剖結構不可辨認，圖像質量極差，影響診斷或不能診斷。由兩位醫(yī)師分別評估，當意見不一致時，經過討論達成一致意見后作為最終評分。評價內容包括以下微小結構：橫軸面：鐙骨，前庭窗，前庭上神經管，面神經管水平段，上半規(guī)管，后半規(guī)管，砧錘關節(jié)，水平半規(guī)管；冠狀面：耳蝸，上半規(guī)管，后半規(guī)管，面神經管垂直段，內聽道，前庭導水管，前庭下神經管，聽小骨[6]。

②客觀評價法：在重組的橫軸面、冠狀面圖像中，選擇內聽道線顯示大層面，將興趣區(qū)(ROI)分別置于密度相對均勻的腦干區(qū)域和空氣區(qū)域，面積約4.4 mm2，測量ROI的CT 值均值和標準差(standard deviation，SD)。計算橫軸面和冠狀面圖像的對比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)：

(1)

其中Av為信號區(qū)均值，Sd為標準差；Av′為空氣區(qū)域(此興趣區(qū)內無衣物，毛發(fā)等非空氣成分)的CT值均值，Sd′為標準差。

5.統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。采用Kappa檢驗方法對兩名醫(yī)師圖像質量主觀評分的一致性進行評估。對符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；對不符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

鎮(zhèn)靜組共入選80例嬰幼兒，其中77例嬰幼兒完成檢查，0～1.0歲22例，1.1～3.0歲23例，3.1～6.0歲32例，另外3例因患兒年齡大且對鎮(zhèn)靜劑耐藥未完成檢查。非鎮(zhèn)靜組一共入選77例嬰幼兒，全部77例都順利完成檢查，其中0～1.0歲17例，1.1～3.0歲19例，3.1～6.0歲為41例。

兩名醫(yī)師對顳骨CT圖像質量評分的一致性良好(Kappa值為0.784)，鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組圖像質量評分差異無統計學意義(P>0.05)；鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組橫軸面和冠狀面CT圖像的CNR無顯著性差異(P>0.05),見表1，圖1～4。

圖1 女，4歲，聽力篩查未過，鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT，圖像質量評分4分。a)橫軸面圖像，CNR為34.571；b)冠狀面圖像，CNR為12.321，顳骨未見異。 圖2 女，5歲，自出生發(fā)現雙耳聽力差，耳聾，非鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT圖像，圖像質量評分4分。a)橫軸面圖像，CNR為28.816；b)冠狀面圖像，CNR為13.141，顳骨未見異常。 圖3 男，4歲，雙側中耳乳突炎，鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT，圖像質量評分4分。a)顳骨橫軸面圖像，CNR為32.391；b)顳骨冠狀面圖像，CNR為11.903。 圖4 女，4歲，聽力篩查未過，右側中耳乳突炎，非鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下顳骨CT圖像，圖像質量評分4分。a)橫軸面圖像，CNR為30.101；b)冠狀面圖像，CNR為11.049。

表1 鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組主、客觀評價結果比較

鎮(zhèn)靜組與非鎮(zhèn)靜組顳骨CT圖像顯示解剖結構異常的陽性率統計情況：鎮(zhèn)靜組陽性率85.71%，非鎮(zhèn)靜組陽性率88.31%。

討 論

新生兒聽力障礙對新生兒產生了嚴重影響，不僅影響聽力，而且影響語言理解、說話和腦認知及精神心理發(fā)育，給家庭和社會也帶來了較大的經濟負擔和一系列社會問題。我國新生兒聽力障礙發(fā)生率并不低，每年約有2～6萬新生兒有重度聽力障礙[4-5]，而重度聽力障礙的最有效治療方法是人工耳蝸植入。顳骨CT是人工耳蝸植入術前評估和手術入路的重要不可缺少的評估方法[7-11]，因此，嬰幼兒顳骨CT掃描是目前聽力障礙嬰幼兒不得不采用的檢查方法。嬰幼兒(0～6歲)顳骨CT掃描一般都是口服10%水合氯醛(常用劑量為0.5mL/kg)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成掃描，掃描前晚要盡量減少睡眠時間，檢查當天需要家長和醫(yī)務人員密切觀察其睡眠情況，在此過程中，由于擔心錯過掃描時間，精神高度緊張。水合氯醛合劑不僅具有刺鼻的辛辣氣味，味微苦，嬰幼兒口服過程非常艱難且痛苦，患兒大哭大鬧，陪同檢查的家長既心痛陪著一起哭，又不得不強忍痛苦灌藥，場面非常凄慘，強行灌藥偶爾出現水合氯醛水劑嗆入氣管，有部分經過長時間嘗試也未能成功，第二天或后來又不得不接著重復此過程，直到成功完成掃描。此外，水合氯醛藥劑還可能發(fā)生不良反應，包括過敏性皮疹、蕁麻疹、惡心、嘔吐、甚至肝腎損害或過敏性休克。因此，探索嬰幼兒非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT的可行性并推廣應用具有重要的臨床意義和實用價值。

隨著寬體探測器技術的出現，單位時間內CT掃描覆蓋范圍不斷擴大，CT掃描速度越來越快，輕微的運動對圖像產生的影響越來越小，在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下嬰幼兒CT掃描的圖像質量能夠滿足臨床診斷需求[1-3]。本研究采用16厘米寬體探測器軸式掃描，旋轉一圈僅0.28秒就完成了掃描，輕微的運動對于圖像質量產生的影響相對較小，結果表明嬰幼兒非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT圖像質量與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下CT圖像質量的主客觀評價沒有顯著差異，能滿足診斷需求，提高了嬰幼兒顳骨CT檢查效率，有望推廣應用，為嬰幼兒及不配合患者CT掃描提供參考。

眾所周知，對于兒童，無論是從倫理來講還是輻射劑量的潛在風險來講，重復掃描導致輻射劑量增加都是不能接受的，尤其是對于選擇非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描更要高度重視，需要認真評估判斷。根據筆者設計原則和方案及實施過程中的經驗，判斷嬰幼兒患者能否采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描，主要根據不同年齡段情況從以下幾個方面評估判斷：1歲以下患兒主要觀察其平躺后較安靜，沒有明顯的頭動，患兒家屬同意并配合；1.1～3.0歲患兒，家屬與患兒能很好溝通交流，家屬自愿選擇非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下檢查，告知患兒頭不動，患兒能夠理解并配合；3歲以上患兒，家屬與患兒溝通相對容易，告知其怎樣做，患兒主動配合。經過上述判斷、家長配合并能與患兒有效溝通交流，一般都能獲得成功。本文77例非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描的患兒中，1例在掃描中咳嗽造成重復掃描，其余76例患兒都一次性成功完成掃描，此病例給我們一個提示，患者如果有咳嗽等情況時，不要采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描方式。

本文沒有納入自然睡眠的嬰幼兒，主要原因是自然睡眠嬰幼兒的睡眠狀態(tài)不完全可控，掃描可能失敗，如果失敗后需要重復掃描，增加輻射劑量。

本研究存在一定的局限性：為保證非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成掃描，入組選擇相對比較保守，只要我們評估判斷認為家長或患兒不配合情況或存在不成功的風險，就不采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下掃描方式，今后還需要進一步總結經驗，既保證成功率，又能推廣使用，為更多嬰幼兒在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下成功完成顳骨CT掃描。

總之，本文根據我們選擇嬰幼兒患者能否采用非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描的判斷依據選擇入組患者，采用16厘米寬體探測器軸式掃描，非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下顳骨CT掃描成功率高，圖像質量與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下CT圖像質量的主客觀評價沒有顯著差異，能滿足診斷需求，顯著提高了嬰幼兒顳骨CT檢查效率，為探討和推廣嬰幼兒及不配合患者CT掃描提供參考依據。