術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿培養(yǎng)與輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后SIRS發(fā)生的相關(guān)性

梁昌景 林曉霞 鄧麗花

1.廣東省湛江市第四人民醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524008；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東湛江 524000；3.廣東省湛江市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東湛江 524008

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上比較常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型[1]。隨著我國(guó)國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)的逐步改變，物質(zhì)條件的極大改善，國(guó)內(nèi)結(jié)石類(lèi)疾病患者數(shù)量逐年增加，威脅患者生命安全。上尿路結(jié)石患者在泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者中約占到80%，結(jié)石內(nèi)成分主要包括草酸鈣及碳酸鈣等，而且不同結(jié)石，其成分、色質(zhì)等均有所不同[2-3]。輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)是上尿路結(jié)石比較常用的治療方法，雖然越來(lái)越多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，但圍術(shù)期仍有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比如SIRI。當(dāng)患者體內(nèi)有感染、不同程度創(chuàng)傷，或心臟再灌注損傷時(shí)，均可能導(dǎo)致SIRS 的發(fā)生。因此，了解輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后SIRS 發(fā)生的相關(guān)影響因素，有助于掌握上尿路結(jié)石患者術(shù)后SIRS發(fā)生情況。本研究以2018 年8 月～2019 年10 月湛江市第四人民醫(yī)院泌尿外科收治上尿路結(jié)石行URL 術(shù)患者60 例為研究對(duì)象，開(kāi)展尿液等樣本的檢驗(yàn)，同時(shí)收集資料并將信息比較，獲得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機(jī)抽取2018 年8 月～2019 年10 月湛江市第四人民醫(yī)院泌尿外科收治上尿路結(jié)石行URL 術(shù)患者60 例為研究對(duì)象；其中男36 例，女24 例，年齡30 ～69 歲，平均（56.0±10.2）歲，BMI（25.95±3.60）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）院內(nèi)就診，且經(jīng)術(shù)前CT 檢查，明確上尿路結(jié)石診斷。（2）院內(nèi)均采取URL 手術(shù)進(jìn)行治療。（3）能夠耐受手術(shù)治療。（4）初次接受單通道URL 治療。（5）意識(shí)清楚，精神系統(tǒng)正常。（6）知情同意，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血障礙。（2）惡性腫瘤患者。（3）術(shù)前靜息狀態(tài)心率＞90 次/min。（4）肝腎功能?chē)?yán)重不全者。（5）術(shù)前全身嚴(yán)重感染。（6）除上尿路結(jié)石以外的其他結(jié)石類(lèi)疾病。

1.2 方法

所有患者均在輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)前收集中段尿，術(shù)中留取腎盂尿并留取結(jié)石樣本行細(xì)菌培養(yǎng)，在術(shù)后予以抗生素抗感染，收集術(shù)后發(fā)生SIRS、未發(fā)生SIRS 患者（分別設(shè)為A 組、B 組）的資料，并分析組間數(shù)據(jù)差異。其中，輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)方案如下：術(shù)前7d 置入輸尿管支架及支架管。術(shù)前24h 預(yù)防性使用抗生素；全麻，截石位，拔除輸尿管支架管后，將輸尿管硬鏡送至腎盂，放置親水導(dǎo)絲，緩慢探入輸尿管導(dǎo)引鞘，再拔除內(nèi)芯以及之前放置的親水導(dǎo)絲，此時(shí)送入輸尿管軟鏡，探查腎臟及上輸尿管；若在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則行低能量（200μm，0.8 ～1.2J）、高頻率（20 ～30Hz）碎石操作，取出大結(jié)石塊；圍術(shù)期緩慢注水，使得圍術(shù)期視野清晰，術(shù)后放置輸尿管支架管；術(shù)后24h 復(fù)查KUB 片，若發(fā)現(xiàn)殘石直徑≥0.4cm，則需行二次手術(shù)，若直徑＜0.4cm，則無(wú)需任何特殊處理；術(shù)后24h 內(nèi)去除導(dǎo)尿管、術(shù)后35 ～45d 去除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后感染情況分布，按照泌尿系統(tǒng)、呼吸道、手術(shù)切口、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)分析術(shù)后感染部位，并以此為依據(jù)，將上尿路結(jié)石患者分成術(shù)后發(fā)生SIRS 的A 組及未發(fā)生SIRS 的B 組；分析尿液培養(yǎng)后經(jīng)鑒定分離的菌株種類(lèi)，按照大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、桿菌肺炎亞種、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、反硝化無(wú)色桿菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析病原菌分布情況。其中，SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]如下，滿(mǎn)足≥2 項(xiàng)指標(biāo)：①體溫＞38℃，或＜36℃；②心率＞90 次/min；③ 呼 吸 ＞20 次/min，或PaCO2＜32mm Hg（1kPa=7.5mm Hg）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L，＜4.0×109/L 或未成熟中性粒細(xì)胞比例≥10%。（2）組間臨床資料比較，按照性別（男/女）、年齡（≤60歲、＞60 歲）、既往感染性結(jié)石史（是、否）、圍術(shù)期輸血情況（是、否）、NLR 比值、血紅蛋白水平、白蛋白水平、腎盂內(nèi)壓（≤30mm Hg、＞30mm Hg）、術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)（陽(yáng)性、陰性）、術(shù)前尿白細(xì)胞異常（陽(yáng)性、陰性）、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d 細(xì)菌毒素、術(shù)前腎積水情況（是、否）、既往ESWL 史（是、否）、糖尿?。ㄊ恰⒎瘢?、結(jié)石病灶位置（單側(cè)、雙側(cè)）；其中，尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)≥105CFU/mL或革蘭陽(yáng)性球菌計(jì)數(shù)≥104CFU/mL。（3）多因素分析，根據(jù)單因素分析結(jié)果，采取回歸分析方法，分析影響多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 分析數(shù)據(jù)，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，開(kāi)展t 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染情況分布

60 例患者感染率23.33%（14/60），即A 組14例（23.33%），B 組46 例（76.67%）；A 組感染部位最高者為泌尿系統(tǒng)，見(jiàn)表1；14 例SIRS 患者分離出22 株病原菌，病原菌感染最高者為大腸埃希菌27.27%。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后感染情況分布

表2 感染病原菌分布

2.2 兩組間臨床資料比較

A 組性別、圍術(shù)期是否輸血、血紅蛋白水平、白蛋白水平、術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前尿白細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果、術(shù)前是否發(fā)生腎積水、腎功能是否不全、既往ESWL 史、是否合并糖尿病、結(jié)石病灶位置與B間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組年齡、既往感染性結(jié)石率、NLR 水平、腎盂內(nèi)壓情況、結(jié)石負(fù)荷水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d 細(xì)菌毒素水平與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 多因素回歸分析

經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，高齡、既往感染性結(jié)石、高腎盂內(nèi)壓、結(jié)石負(fù)荷水平、手術(shù)時(shí)間、NLR、術(shù)后1d 細(xì)菌毒素均是影響術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)結(jié)果與URL 術(shù)后采用抗感染患者發(fā)生SIRS 相關(guān)性的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)是目前臨床上比較常用的結(jié)石治療術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用[5-7]。SIRS 在輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，其能夠繼續(xù)惡化，引發(fā)膿毒血癥，威脅患者生命安全[8-10]。隨著我國(guó)目前在腔鏡等醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新、改進(jìn)，以及逐步推廣應(yīng)用，SIRS 越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[11-13]。SIRS 發(fā)生的影響因素包括年齡、術(shù)前腎功能不全、結(jié)石直徑以及施術(shù)持續(xù)時(shí)間等，不同文獻(xiàn)，其關(guān)于影響因素的報(bào)道也存在一定的差異[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，A 組感染部位最高者為泌尿系統(tǒng)、病原菌感染最高者為大腸埃希菌；術(shù)后發(fā)生SIRS 的A 組與未發(fā)生SIRS 的B 組相比較，組間年齡、既往感染性結(jié)石率、NLR 及腎盂內(nèi)壓發(fā)生情況等指標(biāo)水平數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而感染性結(jié)石率、NLR 及腎盂內(nèi)壓情況等指標(biāo)組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；研究證實(shí)，高齡、既往感染性結(jié)石率、NLR 及腎盂內(nèi)壓較高等指標(biāo)均可作為SIRS 發(fā)生的影響因素，而結(jié)石直徑越大，術(shù)者在術(shù)中處理花費(fèi)的時(shí)間也就更長(zhǎng)；術(shù)前開(kāi)展尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)檢驗(yàn)，并培養(yǎng)結(jié)石樣本，有助于了解術(shù)后SIRS 的病原菌，開(kāi)展針對(duì)性抗生素治療，有助于盡快減輕炎癥，緩解患者的痛苦，避免疼痛等不良刺激對(duì)患者心身造成過(guò)多負(fù)擔(dān)，不利于其預(yù)后與康復(fù)。本研究結(jié)果中，A 組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)于B 組（P ＜0.05）；經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，高齡、既往感染性結(jié)石、高腎盂內(nèi)壓、結(jié)石負(fù)荷水平、手術(shù)時(shí)間、NLR、術(shù)后1d 細(xì)菌毒素均是影響術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)結(jié)果與URL 術(shù)后采用抗感染患者發(fā)生SIRS 相關(guān)性的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）；需引起足夠的重視。因此我們建議提升術(shù)者及護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，控制術(shù)中灌注量及灌注壓力，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)中段尿培養(yǎng)、術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果之間存在一定的差異，這可能與圍術(shù)期機(jī)體大量釋放細(xì)菌內(nèi)毒素有關(guān)。但需要注意是，細(xì)菌內(nèi)毒素

參與SIRS 病變發(fā)展過(guò)程，但抗生素治療效果不佳，不僅如此，若輸尿管被結(jié)石堵塞，導(dǎo)致尿液無(wú)法正確引流，能夠造成部分經(jīng)腎臟代謝的抗生素療效不佳。

表3 兩組間臨床資料比較

表4 多因素回歸分析

總之，上尿路結(jié)石屬于臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石類(lèi)型，術(shù)前開(kāi)展尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)檢驗(yàn)，并予以相應(yīng)的抗生素，有助于降低輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后SIRS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在發(fā)生SIRS 后減輕炎性反應(yīng)，促使患者盡快恢復(fù)健康。