超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯對肺結核患者開胸手術后細胞免疫功能的影響

李紅新，蘇鐸華，徐 寧，孔德煜，楊 仁，溫海明，周輝林，薛宗錫

廣州市胸科醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510095

現(xiàn)代免疫學研究證實，機體的免疫狀態(tài)與結核病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有著密切的聯(lián)系［1］。研究表明，人體感染結核分枝桿菌后，有超過90%的受感染人群盡管體內有病原體長期存在，卻并不發(fā)病，當機體的免疫狀態(tài)下降時，便會引發(fā)病變重新活動［2］。手術創(chuàng)傷及術后疼痛刺激能夠抑制機體圍術期免疫功能［3-4］，而不同的麻醉方式、麻醉藥物及術后鎮(zhèn)痛對患者圍術期因手術創(chuàng)傷及疼痛刺激引發(fā)的免疫抑制可以產(chǎn)生不同的影響［5］。超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）作為胸科手術重要的麻醉及鎮(zhèn)痛技術，已在臨床得到廣泛研究與應用，但對于肺結核患者開胸手術圍術期細胞免疫功能的影響，目前尚未見文獻報道。本項目對此展開如下臨床研究，旨在尋找一種可以鎮(zhèn)痛療效確切且對患者細胞免疫功能影響較小的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5～11月我院收治的60例肺結核擬行開胸手術治療患者，包括肺結核空洞、結核性膿胸等。納入標準：術前無嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥；ASAⅠ～Ⅱ級；自愿接受術后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。排除標準：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、合并嚴重心肺功能衰竭、脊柱畸形、背部擬穿刺部位皮膚有感染者。其中男34例，女26例，年齡19～60歲。使用隨機軟件將患者隨機分為全身麻醉組（G組）及全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組），30例/組。兩組患者性別構成、年齡及體質量等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

表1 兩組手術患者一般情況比較Tab.1 Comparison of patiens'general information(n=30,Mean±SD)

1.2 麻醉方法

術前1 d訪視患者，篩選病例，對入選患者取得知情同意并簽署知情同意書，鎮(zhèn)痛宣教并教會患者使用視覺模擬評分（VAS；0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）及術后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

患者入手術室后建立外周靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測。麻醉誘導前先在局麻下行橈動脈穿刺及鎖骨下或頸內深靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓。P組患者在超聲引導下行TPVB，患者取側臥屈曲體位，背部突出，術側朝上，選擇擬開胸側切口肋間隙對應的椎間隙（T4～5或T5～6）。對擬穿刺部位的皮膚進行消毒，鋪巾，使用uSmart 3200 T便攜式彩色超聲系統(tǒng)12 L 5 A高頻線陣探頭。用無菌隔膜包裹超聲探頭，探頭長軸與脊柱垂直，在穿刺點附近進行超聲定位，調整探頭選取椎旁間隙。在超聲探頭長軸外側進行局部麻醉，在超聲引導下使用9號腰穿針平面內進針，待針尖進入椎旁間隙后，回抽無氣、無血等液性物質，然后緩慢注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB注冊證號：H20140763）0.4 mL/kg。在超聲平面內可見胸膜向下方移動，椎旁間隙擴大，注藥10 min后測試神經(jīng)阻滯平面，確認椎旁神經(jīng)阻滯有效后納入P組。

兩組患者均采用相同的藥物進行全麻快速誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插入雙腔氣管導管，聽診定位左右分隔良好后接麻醉機行機械通氣。麻醉維持采用靜吸復合全麻維持，術中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），吸入七氟烷1%～2%，調整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在40～55。術中根據(jù)需要追加羅庫溴銨10 mg/次，舒芬太尼 5～10 μg/次，根據(jù)術中患者生命體征變化合理使用血管活性藥物（阿托品、多巴胺等），維持患者血流動力學的平穩(wěn)，術畢時停用麻醉藥物。待患者自主呼吸恢復，有指令性反應，符合拔管指征時拔除氣管導管。兩組患者均在手術結束時連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛。配方如下：地佐辛0.6 mg/kg+舒芬太尼1.2 μg/kg+甲磺酸托烷司瓊0.2 mg/kg，生理鹽水稀釋至150 mL，設置背景輸注2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間及失血量；術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和72 h（T4）對患者行安靜狀態(tài)下和咳嗽時VAS評分；所有患者均于術前1 d（T0）和T1、T2、T3、T4時抽取肘靜脈血2 mL加入k2EDTA抗凝試管，進行流式細胞儀（Beckman coulter，型號EPICS-XL）檢測T細胞亞群。取外周全血100 μL并分別加入20 μL CD3-FITC、CD4-PE、CD8-ECD（Beckman coulter）進行檢測。記錄CD3+、CD4+、CD8+的百分率及CD4+/CD8+比值，采用BDFACSDia軟件分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中失血量比較

兩組患者手術時間及術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術時間及失血量比較Tab.2 Comparison of patiens’operative time and blood loss(n=30,Mean±SD)

2.2 兩組患者術后各時間點VAS評分

在安靜和咳嗽狀態(tài)下，P組患者在術后6、12 h的VAS評分均低于G組（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化

組內比較，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2、T3、T4時間點較T0均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）；組間比較，P組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2時間點較G組患者高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組手術患者術后各時間點VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups(n=30,Mean±SD)

3 討論

結核分枝桿菌是較為典型的細胞內寄生菌，主要存活于巨噬細胞內，可以誘導廣泛的免疫應答反應，其所誘導的免疫應答機制及參與因素較為復雜。目前認為T細胞介導的細胞免疫反應是結核病最重要的免疫應答反應，CD3+、CD4+、CD8+T細胞均參與了抗結核感染的保護性免疫應答反應［6］。已有研究顯示T淋巴細胞亞群數(shù)及比例在結核病的治療效果及預后判斷中具有重要的價值，有研究分析認為，隨著結核病患者外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞計數(shù)的逐步降低，結核分枝桿菌可能更易播散至肺外［7］。另有研究認為，結核病患者免疫水平低下，導致CD4+/CD8+比例失調，病情越嚴重，結核病患者的CD4+/CD8+比例越低［8］。人體外周血成熟的T細胞根據(jù)細胞表面CD抗原的不同，可以分為輔助性CD4+T細胞和抑制性CD8+T細胞兩個亞群，CD4+/CD8+在體內維持動態(tài)平衡，而肺結核患者開胸手術麻醉方法、麻醉藥物及術后鎮(zhèn)痛等會正向或負向地影響著患者的免疫平衡，從而影響患者術后結核的復發(fā)、治療效果及康復。

表4 兩組手術患者圍術期免疫指標的變化比較Tab.4 Comparison of perioperative immune indexes between the two groups(n=30,Mean±SD)

本研究中，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各值在T1、T2、T3、T4時間點較術前T0均有下降（P＜0.05），提示患者的細胞免疫功能在術后受到一定程度的抑制。目前普遍認為引起患者圍術期免疫抑制的眾多因素中，手術創(chuàng)傷及術后疼痛引起的應激反應和麻醉誘發(fā)的免疫抑制是患者圍術期免疫抑制的重要原因，而手術創(chuàng)傷對患者免疫功能的影響較麻醉因素的影響更為明顯［3］。研究認為，這種免疫功能抑制常在手術的數(shù)小時內發(fā)生，具體持續(xù)時長與手術創(chuàng)傷的范圍及嚴重程度成正比［9］。機體的免疫應答反應是通過下丘腦—垂體—腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)的，下丘腦—垂體—腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可以抑制T細胞介導的免疫反應以及引發(fā)血漿中兒茶酚胺水平的升高和皮質醇激素的釋放［10］。而開胸手術創(chuàng)傷大，切口疼痛刺激強烈，通常會引發(fā)機體產(chǎn)生劇烈的應激反應。有研究表明，圍術期心理應激反應及生理應激反應均可抑制患者的細胞免疫功能，主要表現(xiàn)為T淋巴細胞和自然殺傷細胞數(shù)量減少和活性減弱［11］。有研究發(fā)現(xiàn)大手術能夠對機體術后免疫功能產(chǎn)生抑制，抑制程度與手術創(chuàng)傷大小成正比，并且創(chuàng)傷越大，持續(xù)時間越長［12］。前期在對30例肺結核開胸手術患者術后T淋巴細胞亞群的動態(tài)觀察中，可以發(fā)現(xiàn)術后無鎮(zhèn)痛患者的細胞免疫功能抑制可以持續(xù)至術后1周［13］?？梢娛中g創(chuàng)傷的程度、疼痛刺激的大小與T淋巴細胞數(shù)及其亞群比例的改變呈現(xiàn)一定的相關性。因此選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物對過度的手術應激反應進行調控，避免免疫功能過度抑制，一直是胸科手術麻醉研究的熱點，尤其是對于術前已有免疫功能受損的肺結核患者開胸手術。

在早期研究中，我們對90例肺結核行開胸手術患者分別行靜脈術后鎮(zhèn)痛、硬膜外術后鎮(zhèn)痛及無鎮(zhèn)痛，動態(tài)觀察了3組患者圍術期T淋巴細胞亞群的變化，發(fā)現(xiàn)有效的術后鎮(zhèn)痛可以減輕患者圍術期細胞免疫抑制［13］。此外，較多的研究也證實術后有效鎮(zhèn)痛可以減輕患者圍術期免疫抑制。有研究發(fā)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻與硬膜外阻滯復合全麻均可減輕患者術后早期的炎性反應［14］。另有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外術后鎮(zhèn)痛組72 h內細胞免疫功能抑制較靜脈術后鎮(zhèn)痛組輕且恢復更快［15］?？梢姡煌穆樽矸椒?、鎮(zhèn)痛方式及不同的鎮(zhèn)痛藥物對手術患者圍術期免疫功能抑制的影響不盡相同，而對于術前細胞免疫功能低下的肺結核患者，其影響尤未可知。本研究中，兩組患者術后均實施了靜脈術后鎮(zhèn)痛，但在術后6、12 h表現(xiàn)出了鎮(zhèn)痛評分的差異性。P組患者的VAS評分低于G組患者，而其CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各值在這2個時間點均高于G組患者，表現(xiàn)出對T淋巴細胞亞群影響的差異性，這可能是因為P組患者在術前實施了超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯。TPVB是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙，阻滯注射部位同側鄰近幾個節(jié)段的軀體感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，產(chǎn)生軀體相應節(jié)段麻醉鎮(zhèn)痛的效果。研究顯示，椎旁間隙大劑量單次注射局部麻醉藥物時，局部麻醉藥物的吸收并不會因此增加，血漿藥物濃度安全，并不會增加局麻藥中毒的風險［16］。有研究報道，在應用長效酰胺類局麻藥羅哌卡因行TPVB時，其鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)至術后12～18 h［17］。在本研究中，P組患者采用了單點單次0.375%羅哌卡因行TPVB，而在術后早期的VAS評分低于G組患者，可見其早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于G組患者，且在對患者術后早期T淋巴細胞亞群的影響上，也表現(xiàn)出了差異性，減輕了患者術后早期的免疫抑制。這可能是因為相比單純靜吸復合全麻，TPVB可以在胸椎旁間隙神經(jīng)根水平阻滯經(jīng)交感神經(jīng)傳入的手術創(chuàng)傷刺激，從而減輕由之引起的神經(jīng)內分泌反應，達到免疫保護的目的；同時，也可能與TPVB減少了圍術期阿片類藥物的用量有關。在我們早期的研究中，發(fā)現(xiàn)TPVB復合靜吸復合全麻可以減少肺結核開胸手術患者術中阿片類藥物的用量［18］。有研究在對60例肺葉切除患者行分組采用不同麻醉方法，同樣觀察到TPVB可以減少圍術期阿片類藥物用量［19］。而阿片類藥物是目前眾所周知的能夠引發(fā)免疫抑制的藥物，通常會抑制T淋巴細胞增殖，減少自然殺傷細胞活性，其中舒芬太尼還會抑制白細胞遷移，從而導致機體的免疫抑制［20］。

綜上所述，圍術期應激反應機制復雜，引發(fā)術后免疫抑制的因素也很多，實現(xiàn)圍術期免疫保護的手段也多種多樣，但超聲引導下的TPVB作為一種特定的麻醉技術，可以安全有效地應用于肺結核患者開胸手術，增強患者術后早期的鎮(zhèn)痛效果，并可減輕患者圍術期的細胞免疫抑制，對于肺結核患者行開胸手術是一種較好的麻醉方法。至于超聲引導下的TPVB對肺結核患者開胸手術圍術期體液免疫功能的影響，以及對患者術后結核復發(fā)、病情轉歸及術后康復的影響，還有待進一步的臨床研究。