中醫(yī)護理方案在水腫病中的應用效果

王英華

腎病綜合征是用來概括由多種慢性腎臟病所致的嚴重蛋白尿及其引起的一系列臨床表現(xiàn)。其中具體表現(xiàn)可為24 h尿蛋白≥3.5 g，或3.5 g/(1.73 m2·24 h)，伴有低蛋白血癥(≤30 g/L)、水腫、高脂血癥。腎病綜合征引發(fā)的水腫主要是水、鈉潴留，即組織間液增加，臨床可見凹陷性水腫，屬于中醫(yī)水腫病的范疇[1]。

中醫(yī)對水腫病的描述主要為其癥狀的描述，其特征表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫。對于水腫的臨床分類，《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)癥狀分為風水、石水、涌水[2]，《金匱要略》分為風水、皮水、正水、石水、黃汗[3]，《嚴氏濟生方》分為陽水和陰水[4]。

我院腎病科2018年1月—2018年6月共收治腎病綜合征患者117例，臨床證型可見陽水和陰水，其中陽水可見風水相搏、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛；陰水可見脾陽虛衰、腎陽衰微、瘀水互結(jié)[5]?，F(xiàn)針對水腫病中陰水進行護理評價，其具體證型為脾陽虛衰、腎陽衰微、瘀水互結(jié)等進行護理評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1—2018年6月我科收治住院診斷為水腫病的患者60例，年齡38～72歲；住院6～26 d；依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定水腫病診療方案進行辨證分型。其中脾陽虛衰證31例，腎陽衰微證18例，瘀水互結(jié)證11例。

1.2 方法

1.2.1 護士培訓選擇腎病科工作5年以上責任心強、善于溝通、中醫(yī)藥院校畢業(yè)的10名護士為培訓對象，利用周二、周五午休1 h進行培訓，培訓周期為1個月。理論、操作、床邊辨證能力均考核合格后方可執(zhí)行方案。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的關于水腫病的培訓內(nèi)容。①理論培訓：關于水腫病常見證候要點，常見癥狀，中醫(yī)特色護理治療，健康指導，護理難點，護理效果評價。②護理技術(shù)操作培訓：方案中涉及中醫(yī)護理技術(shù)，如穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆等。③床邊中醫(yī)辨證能力培訓：辨證是施護的基礎，歸納證候要素，根據(jù)證候量化標準判斷證型是辨證施護的前提。與科室主治醫(yī)師共同制定辨證模板。從水腫病主癥、兼癥、伴隨癥狀、寒熱、口渴、汗出、二便、苔脈等方面，應用望、聞、問、切四診現(xiàn)場辨證。由該醫(yī)生對10名護士進行每周2次床邊培訓。

1.2.2 中醫(yī)護理方案實施

1.2.2.1 評估辨證在患者入院確診為水腫病陰水時納入，該患者護理方案自入院至出院均由責任護士全面負責。護士對患者進行護理評估，并進行床邊辨證，與主治醫(yī)生進行證型確認。

1.2.2.2 常見證型的中醫(yī)護理方案①脾陽虛衰：針對患者脾陽虛弱證給予評估，了解程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，指導患者保持情緒穩(wěn)定，合理選擇體位，合理運動，給予辨證飲食指導，同時遵醫(yī)囑實施耳穴壓豆2次/周，穴位按摩1次/d，②腎陽衰微：針對患者水腫、形寒肢冷等給予評估，了解水腫程度、反復加重因素、持續(xù)時間等，指導患者保持情緒穩(wěn)定，合理運動，給予辨證飲食指導，同時遵醫(yī)囑實施耳穴壓豆2次/周，穴位按摩1次/d，穴位貼敷1次/d。

1.2.2.3 記錄和反饋①記錄：責任護士填寫水腫病中醫(yī)護理路徑第1天證候量化積分表(入院)，根據(jù)臨床施護措施和中醫(yī)技術(shù)填寫臨證施護記錄單并及時進行效果評價；做好路徑2，3階段的填寫；患者出院時填寫路徑第4階段、水腫中醫(yī)護理效果評價表和證候量化積分表(出院)。效果評價表中依從性由責任護士填寫，滿意度由信息人員填寫。②反饋：中醫(yī)信息人員及時查看方案落實書寫情況，發(fā)現(xiàn)記錄不到位者提醒補充；護士長通過提問護士，查看患者，抽查方案書寫質(zhì)量等對方案落實進行全面監(jiān)控，每周一進行總結(jié)反饋，并做好每季、半年總結(jié)。

1.3 觀察指標①主要辨證施護方法和中醫(yī)技術(shù)應用情況。主要根據(jù)臨證施護記錄情況對辨證施護方法和中醫(yī)護理技術(shù)進行整理和項目次數(shù)統(tǒng)計。辨證施護是針對某一主要癥狀采取的具有獨特療效的操作方法，兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。②患者對中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度。依從性由責任護士評價，分依從(重視中醫(yī)護理技術(shù)，完全遵從)、部分依從(認識不夠，部分遵從)、不依從(完全不遵從)。滿意度由網(wǎng)絡成員評價，分滿意、一般、不滿意3個層次。采用本科自制水腫病中醫(yī)護理方案實施調(diào)查問卷在患者出院前進行調(diào)查。③癥狀護理效果：效果評價表在患者出院時由責任護士進行評價，結(jié)合水腫病證候量表積分情況進行分級，大于90%為好，70%～90%為較好，50%～69%為一般，低于50%為差。

1.4 統(tǒng)計學方法采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 主要辨證施護方法及中醫(yī)技術(shù)應用情況見表1。

表1 主要據(jù)證施護方法及中醫(yī)技術(shù)應用情況

2.2 患者對中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度見表2。

表2 患者對中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度

2.3 癥狀護理效果見表3。

表3 癥狀護理效果

3 討論

3.1 中醫(yī)護理方案應用實施的意義中醫(yī)臨床護理方案在針對水腫病患者的應用過程中，使得中醫(yī)護理技術(shù)得到充分開展。水腫病中各種證型在中醫(yī)證型護理方案臨床實施6個月的過程中，中醫(yī)操作技術(shù)具有費用低、不良反應少、長期效果明顯的特點，并具有長期保健作用而應用廣泛。從患者對中醫(yī)護理技術(shù)的依從性可以看出穴位按摩、穴位貼敷應用次數(shù)較多，且患者滿意度及依從性均大于90%。根據(jù)臨床觀察，水腫病患者各種證型中，陰水患者居多數(shù)，主要為脾腎陽衰證，針對證屬陰水的水腫病患者，通過相關文獻得知，其脾腎陽虛證型的形成與長期飲食不當，春夏之季過食寒涼，久居空調(diào)地，過度使用抗生素藥物等有關，中醫(yī)針對此種證型的治療，主要是以溫補脾腎之陽，化氣利水為主，主要采用穴位貼敷治療[6]，具體貼敷藥物：桂枝10 g，吳茱萸4 g，黑順片3 g，以生姜汁調(diào)勻；選穴：中脘、足三里、下脘、神闕；5～6 h/d，7 d為一個療程，該項操作患者依從性為87.2%，滿意度達93.8%。根據(jù)這一臨床應用實施情況，可以看出中醫(yī)特色臨床護理對于改善脾腎陽虛證水腫病患者的臨床癥狀，獲得患者的滿意，有著重要的意義，從而為下一步中醫(yī)護理方案在腎病科各種病證的患者中推廣有著重要的促進意義。

3.2 中醫(yī)護理方案的應用對護士的意義臨床護理工作中除了一般護理措施以外，對護士進行專業(yè)化培訓，包括中醫(yī)臨床辨證能力、中醫(yī)技術(shù)的操作等[6]，這些措施的推廣，能明顯提高護士的中醫(yī)思維，拓寬護士的中醫(yī)護理眼界，從而加強對中醫(yī)護理的認可度。從患者的依從性和滿意度評價表可以看出，患者依從性和滿意度較高，這樣對改善護患之間的關系，促進醫(yī)護、護患之間和諧穩(wěn)定的關系有著重要的意義，同時為了進一步推進護士的積極性和參與度，我們考慮將患者的滿意度、護士的中醫(yī)護理技術(shù)應用情況、辨證施護能力與工作績效掛鉤，進一步鼓勵護士為患者提供個體化健康指導，以期患者在中醫(yī)辨證治療的同時，獲得中醫(yī)特色護理，早日改善水腫癥狀及其他兼證，從而提高生活質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)護理方案對中醫(yī)護理的意義中醫(yī)院特色不僅體現(xiàn)在整體觀念和辨證論治的指導思想下辨證治療調(diào)理，而且體現(xiàn)在病房工作中的中醫(yī)特色護理[7]。在一般護理的基礎上，針對患者證型、病情實施特色化中醫(yī)護理，臨床療效顯著。這一護理方案在腎病科尤其需要積極應用。因為腎病科水腫病患者多數(shù)為慢性，病情在受到情緒刺激、飲食不當、作息不規(guī)律、勞累等因素作用下極易反復。在水腫這一疾病領域，中醫(yī)運用范圍廣泛，治療方式多樣，除了中藥內(nèi)服，還包括針灸、推拿、穴位貼敷、穴位按摩等治療方法。因此中醫(yī)護理方案在這一疾病領域易于推廣。同時這一中醫(yī)護理方案在水腫病患者中的實施，對于提高護士的中醫(yī)治療技術(shù)操作能力，改善醫(yī)護關系具有重大的意義。針對水腫病證屬陰水的患者，指導患者注意忌食生冷，注意保暖，飲食可適當多食用生姜、茯苓、白術(shù)、肉桂等食療。穴位按摩，可選足三里、中脘、神闕等穴位按摩；艾灸，選取足三里、中脘、氣海等；這些中醫(yī)特色療法的應用可輔助減輕患者的水腫病癥狀。癥狀護理效果顯示護理效果好占比例較高，在此基礎上進一步研究中醫(yī)水腫病的中醫(yī)臨床護理路徑，并進一步指導中醫(yī)護理方案的完善，使中醫(yī)護理方案更加優(yōu)化、規(guī)范，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)特色護理。

3.4 中醫(yī)護理方案中的注意事項

3.4.1 飲食指導根據(jù)辨證分型選擇食品和食療方，本方案的實施主要是針對水腫病證屬于陰水的患者，主要推薦溫陽健脾之品，例如核桃、大棗、黑米、小茴香、干姜、肉桂、桂圓等；食療方如小建中湯、理中湯、四君子湯等平性藥品作為食療方。

3.4.2 中醫(yī)辨證施護需要進一步推廣在中醫(yī)辨證方案的應用過程中，穴位貼敷、穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療技術(shù)雖有一定程度的推廣和運用，但由于患者對中醫(yī)特色治療技術(shù)還是缺乏充分的了解，因此，進一步推廣起來的空間還很大。

3.4.3 中醫(yī)護理方案的實施和醫(yī)生的指導與配合密切相關在中醫(yī)護理方案的實施過程中，由于護士缺乏與患者的充分溝通，致使中醫(yī)護理方案、中醫(yī)護理技術(shù)的推廣不能長期推進。因此在下一步中醫(yī)護理方案的實施過程中，護士要加強與醫(yī)生的溝通聯(lián)系，爭取主治醫(yī)生在辨證施護方面的指導，及在中醫(yī)特色治療技術(shù)方面的細節(jié)化處理，以期更進一步完善中醫(yī)特色護理方案。為腎病各種疾病的中醫(yī)特色護理方案的完善做好基礎和典范，從而進一步推進護理效果評價標準統(tǒng)一化，提高臨床護理水平。