推拿在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用及對(duì)肢體功能的影響*

陳述榮 陳 昕 梁 杰 鄭軍凡 蘇嬋娟 葉 佳

脛骨平臺(tái)骨折是指骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，被稱為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。脛骨平臺(tái)是重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，它的損傷機(jī)制各異、骨折形態(tài)不一，多數(shù)伴有不同程度的軟組織損傷情況出現(xiàn)，使得診斷治療難度增加[1]。臨床研究表明[2]：脛骨平臺(tái)骨折在處理不當(dāng)?shù)那闆r下，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括筋膜間隔綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚出現(xiàn)軟組織織壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等多種情況的發(fā)生，患者站立功能及行走功能，均受到嚴(yán)重影響。既往研究表明[3，4]：脛骨平臺(tái)骨折的診斷和治療還存在諸多爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的治療方法創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，安全性能夠得到保證。脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后進(jìn)行推拿治療能夠減輕患者的疼痛，利于患者肢體功能的恢復(fù)，但該治療方法在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者中應(yīng)用及對(duì)肢體功能影響研究較少。因此，本文以脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者作為對(duì)象，展開研究，探討推拿在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者中應(yīng)用及對(duì)肢體功能影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月—2017年2月脛骨平臺(tái)骨折患者96例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡22～65歲，平均(32.69±2.15)歲；受傷到入院時(shí)間1～5 d，平均(3.41±0.57)d；受到傷害原因：因重物砸傷的有15例，交通事故導(dǎo)致的有20例，墜落導(dǎo)致的有13例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡24～69歲，平均(34.36±3.05)歲；受傷到入院時(shí)間1～6 d，平均(3.45±0.61)d；受到傷害原因：因重物砸傷的有14例，交通事故導(dǎo)致的有22例，墜落導(dǎo)致的有12例。2組患者的受傷原因、到醫(yī)院時(shí)間等資料差異均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀，醫(yī)院內(nèi)X線拍片、CT、三維重建、MRI等影像學(xué)進(jìn)行診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的Schatzker Ⅱ～Ⅳ型骨折膝關(guān)節(jié)囊完整，且無開放性關(guān)節(jié)損傷者[5，6]；②患者無明顯手術(shù)禁忌癥者；③患者均知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺功能障礙者；②開放性骨折或者多發(fā)性骨折；③腦外傷等重要臟器損傷者。

1.4 治療方法對(duì)照組：采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療。讓患者仰臥，然后進(jìn)行消毒處理、麻醉處理等一系列相關(guān)操作，選擇患者膝前外側(cè)的部位切開，順著半月板將患者的關(guān)節(jié)囊打開，提出半月板并充分暴露關(guān)節(jié)面。觀察關(guān)節(jié)面的情況，看關(guān)節(jié)面塌陷情況，并查看是否存在骨折情況，然后針對(duì)患者關(guān)節(jié)面的實(shí)際情況進(jìn)行骨折復(fù)位并固定，進(jìn)行復(fù)位時(shí)在C型臂透視下進(jìn)行復(fù)位，固定采用鋼板和螺釘進(jìn)行固定。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加推拿康復(fù)治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天視創(chuàng)口情況漸行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM )鍛煉及推拿手法治療，讓患者仰臥于床上，在腘窩下墊一薄墊，讓患者的膝關(guān)節(jié)屈曲15°，讓患者的股四頭肌以及髕韌帶處于放松的狀態(tài)下，分別在患者的大腿前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、髕骨周圍和小腿上段進(jìn)行推拿，分別使用摩法、揉法和拿法，然后讓患者由仰臥變成俯臥，在患者的大腿后側(cè)、腘窩處和患者的小腿后側(cè)分別進(jìn)行推拿，使用的方法為法、揉法和拿法。選取委中、風(fēng)市、陽陵泉、膝眼、陰陵泉、伏兔、血海、梁丘、承山、懸鐘等多處穴位使用指法按壓，每處穴位大約按壓的時(shí)間為20 s，后漸行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，但動(dòng)作要輕巧。每日進(jìn)行1次，每次時(shí)間長(zhǎng)約為30 min。

1.5 觀察指標(biāo)①肢體功能恢復(fù)情況。包括優(yōu)秀、良好、中等、差4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判，分別記錄2組患者優(yōu)秀、良好、中等、差的例數(shù)。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛情況，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：對(duì)患者治療前及治療后分別使用通用量角器對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM進(jìn)行測(cè)量，疼痛情況評(píng)定，采用目測(cè)類比評(píng)分法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行測(cè)定。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①肢體功能恢復(fù)情況判定。根據(jù)改良美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 (HSS)對(duì)患者術(shù)后的肢體功能進(jìn)行評(píng)定，HSS評(píng)分分值在85分以上判定為優(yōu)秀；分值在70～84分判定為良好；分值在60～69分判定為中等；分值在60分以下判定為差，分別從疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛評(píng)分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分：痊愈：局部疼痛、腫脹的情況消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且日?；顒?dòng)不受限，ROM>120°；顯效：局部疼痛、腫脹情況基本消失，日常活動(dòng)不受限制，ROM在91°～120°之間；好轉(zhuǎn)：局部疼痛、腫脹程度減輕，日常生活及行動(dòng)稍微受限，ROM為61°～90°；無效：局部疼痛及腫脹情況無改變，或者改變不明顯，日?；顒?dòng)及行走受限，ROM為60°以下。疼痛評(píng)分：分值為0～10分，無疼痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，劇烈疼痛：10分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肢體功能恢復(fù)情況比較觀察組治療后肢體功能恢復(fù)的優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者肢體功能恢復(fù)情況量比較 (例，%)

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛程度比較2組治療前ROM和VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后ROM大于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，2組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛程度比較 (例，

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是脛骨近端骨折的一種，不僅能夠累及患者的膝關(guān)節(jié)面影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定性、活動(dòng)性造成影響。脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[7]。脛骨平臺(tái)骨折多發(fā)生于青壯年群體，其中以40～50歲發(fā)生患者最多，致傷原因中交通上最多。

脛骨平臺(tái)骨折分為2種損傷機(jī)制：①脛骨平臺(tái)骨折常由內(nèi)翻暴力、外翻暴力、軸向暴力或相結(jié)合所引起，骨折形態(tài)與損傷機(jī)制關(guān)系較為密切。暴力的大小及損傷的方向可以通過骨折塊的大小，骨折的移位方向和骨折程度，進(jìn)行大致的判斷。②另一種的損傷機(jī)制比較少見：小腿在即刻固定的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)過伸，進(jìn)而導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)前方壓縮為主的骨折，并且累及到平臺(tái)后側(cè)。暴力造成的傷害還可能同時(shí)涉及到周圍軟組織，導(dǎo)致出現(xiàn)軟組織腫脹的情況[8]。

脛骨平臺(tái)骨折后，由于創(chuàng)傷、制動(dòng)、骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、肌腱或(和)韌帶損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小或受限，屬中醫(yī)“筋強(qiáng)”“骨折”范疇。中醫(yī)認(rèn)為筋骨外傷，使筋脈受損、血溢于外，停于肌膚經(jīng)絡(luò)之中，致瘀血凝滯，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈不通。故見患膝疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。

推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，能夠起到舒筋活絡(luò)，活血祛瘀，消腫止痛，剝離粘連，順筋復(fù)位等作用。推拿手法剛?cè)岵?jì)，深透組織，促進(jìn)組織修復(fù)，被動(dòng)松解關(guān)節(jié)，防止膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，達(dá)到解除疾病的目的。對(duì)于創(chuàng)傷性疾病的恢復(fù)，推拿按摩的手法在臨床應(yīng)用上充分發(fā)揮了積極的治療的作用，推拿手法的作用機(jī)制已經(jīng)被許多研究學(xué)者所證實(shí)。比如，推拿手法的鎮(zhèn)痛機(jī)制已經(jīng)從脊髓水平，從脊髓上中樞水平和調(diào)節(jié)外周水平(局部致痛物質(zhì)減少與鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的釋放增多)等多方面達(dá)到作用效果，均經(jīng)研究證實(shí)[9，10]。林清等學(xué)者[11]指出推拿手法治療依靠其力學(xué)-生物學(xué)效應(yīng)，影響人體骨骼肌細(xì)胞中 Ca2+的信號(hào)通路，促進(jìn)患處損傷組織細(xì)胞修復(fù)。在進(jìn)行推拿時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況個(gè)體化選用合理的手法，進(jìn)行操作過程中，要做到耐心細(xì)致、精神集中、手到神到。

近年來，推拿在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組治療后肢體功能恢復(fù)的優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者中運(yùn)用推拿有助于促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。本研究中，觀察組治療后ROM大于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，2組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明推拿能夠減輕患者的疼痛程度，增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者應(yīng)用推拿康復(fù)進(jìn)行治療，能夠最大程度的改善患者的肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。