疑似重癥肌無力患者行新斯的明試驗的護理

鄧 娟，林麗琴，龐燕清，黃彩敏，劉 佳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院，廣東 廣州 510700）

新斯的明試驗是確診重癥肌無力的一種簡單易行、特異性強的藥物診斷性試驗，在臨床廣泛應(yīng)用。本院重癥肌無力?？崎T診疑似重癥肌無力患者首次就診行甲基硫新斯的明試驗75例，通過嚴密的病情觀察及整體護理，均未發(fā)生嚴重后果?，F(xiàn)將75例行新斯的明注試驗護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人為2016年1月～2016年6月在我院門診接受新斯的明試驗并進行藥物毒副作用觀察及護理的病人，共75例。青少年20人，其中男13例，女7例，年齡3～13歲，平均5.79歲；成年人55人，其中男23例，女32例，年齡15～59歲，平均34歲。已排除合并其他嚴重疾病的患者。

1.2 用藥方法

用藥指標為：疑似重癥肌無力患者，醫(yī)生根據(jù)患者身高、體重、年齡決定肌注新斯的明的劑量；其中一例患者體重為76.5 kg，給予甲基硫新斯的明注射液劑量1.5 mg；2歲以上幼兒最小劑量0.3 mg。值得注意的是在肌注甲基硫新斯的明注射液時不應(yīng)同時肌注阿托品，以免影響試驗結(jié)果。試驗觀察標準：肌注20 min后，醫(yī)生評估患者重癥肌無力癥狀是否有改善，改善明顯則為陽性（+），反之則為陰性（－）或者不明顯（±），繼續(xù)觀察；注射30 min后繼續(xù)評估癥狀是否有改善；注射60 min后繼續(xù)評估癥狀是否有改善；連續(xù)觀察60 min。

2 護 理

2.1 試驗前護理

2.1.1 詳細了解患者藥物過敏史及病史

以免發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。進行QMG評分及詳細講解新斯的明試驗具體操作方法：護士遵醫(yī)囑肌注新斯的明，記錄肌注時間，報告醫(yī)生；用藥前評估患者的重癥肌無力癥狀嚴重程度，詳細記錄是否有眼瞼下垂、眼球活動障礙、面肌無力、苦笑面容、舌肌無力、吞咽無力、呼吸費力、頸部肌肉無力、腰肌無力及四肢無力。

2.1.2 心理護理

做好患者心理護理,解除不必要的思想顧慮。讓患者及家屬了解新斯的明試驗是幫助患者確診重癥肌無力重要診斷方法之一，取得患者及家屬配合。指導(dǎo)通過轉(zhuǎn)移注意力，聽音樂放松療法等減輕患者試驗過程中的心理壓力。

2.1.3 用藥護理

護理人員對患者進行藥物知識宣教：勿空腹用藥，排空二便；肌注后請患者坐下或躺下休息，避免使用手機，勿來回走動奔波，以減輕藥物不良反應(yīng)；

2.2 試驗中的護理，各種副作用的護理

2.2.1 惡心、嘔吐

嚴密觀察患者病情變化，指導(dǎo)患者應(yīng)對藥物副作用：對于出現(xiàn)惡心的患者，讓其放松并轉(zhuǎn)移注意力，告知患者一般肌注藥物后2-3小時藥效慢慢減退，不適感隨之消失，無需緊張；也可以按摩內(nèi)關(guān)穴和合谷穴緩解癥狀；

2.2.2 饑餓

有饑餓感無嚴重吞咽障礙的患者可囑其進食牛奶、面包、粥水等清淡食物，以減輕不適感。

2.2.3 腹痛

有腹痛想排便者排空二便可緩解腹痛；指導(dǎo)或協(xié)助患者以肚臍為中心順時針輕輕按摩，暫禁食，腹痛減輕后再進食清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.2.4 頭暈

頭暈的患者經(jīng)休息可緩解；如出現(xiàn)腹痛等癥狀，

2.2.5 其他副作用

如出現(xiàn)肌肉震顫、語言不清、舌頭僵直等癥狀，做好病人及家屬心理護理，告知其這是藥物副作用，隨著藥物的排泄這些癥狀會逐漸消失，護理人員需密切巡視此類患者；如出現(xiàn)心動過緩、呼吸困難等嚴重不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑肌注阿托品、吸氧、心電監(jiān)護，配合醫(yī)生給予對癥處理、及時搶救，直至不良反應(yīng)控制為止，防止意外發(fā)生。

經(jīng)過一系列對癥處理措施患者癥狀消失率達100%，無1例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，整個新斯的明試驗過程護理人員需嚴密觀察1小時，直至患者無不適。及時發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)并報告主管醫(yī)生，對癥護理，備阿托品、吸氧裝置、搶救藥物及搶救設(shè)施。護士需在注射新斯的明注射液20 min，30 min、每隔10 min直至1小時期間詢問患者的主觀感受及觀察患者的生命體征。

2.3 試驗后的護理

護士應(yīng)密切觀察用藥后的反應(yīng)，傾聽患者及家屬的主訴，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助對癥處理，文獻曾報道過因肌注新斯的明注射液引起的不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)上腹部疼痛,伴胸悶、喉緊、全身濕涼、乏力,后予吸氧4 L/min，地塞米松5 mg靜脈注射，胃復(fù)安10 mg肌肉注射，20 min后癥狀減輕，1 h后完全緩解[1]。

3 試驗結(jié)果

75例患者在新斯的明試驗中出現(xiàn)副作用共57例。藥物副作用發(fā)生率為76%，青少年組20人行新斯的明試驗，17例患者陽性，陽性率為85%。成年人組55人行新斯的明試驗，40例患者陽性，陽性率72.7%?？?cè)藬?shù)為75人，57例患者陽性，總的陽性率為76%。常見的副作用為焦慮不安、流涎、語言不清、腹瀉（具體見表2），1例幼兒出現(xiàn)饑餓感。成年人還有出現(xiàn)恐懼、流淚、胸悶、面部抽搐、四肢震顫、嘔吐、全身乏力等副作用。1個病人出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉、腹痛難忍，肌內(nèi)注射阿托品0.25 mg處理后癥狀緩解。1例中老年女性患者出現(xiàn)嚴重心慌、心悸，出冷汗，腹部絞痛難忍，予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，吸氧，排便，臥床休息，癥狀30 min后緩解直至消失。我們較為詳細地觀察了應(yīng)用新斯的明前后受累各肌群的肌力變化并量化記錄了各指標,結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射新斯的明注射液后20 min即可有肌無力的改善，30 min作用達高峰，60 min后作用減弱。這就提示醫(yī)務(wù)工作人員,今后在用該藥時密切觀察時間不少于1小時，加強巡視、詢問患者主觀感受,做好病情觀察，報告醫(yī)生及時對癥處理，切不可疏乎大意，門診應(yīng)備常用搶救用物。見表1。

表1 與試驗藥物副作用相關(guān)癥狀發(fā)生情況（n）

4 討 論

重癥肌無力的發(fā)病機制是神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體受累,致使神經(jīng)信息傳遞障礙，屬于自身免疫性疾病。在臨床上主要表現(xiàn)在人體部分骨骼和肌肉或者全身的骨骼和肌肉出現(xiàn)容易疲勞的現(xiàn)象，具有晨輕暮重，活動后加重、休息后緩解的特點。具體發(fā)病的年齡段不具有穩(wěn)定性，在人體生長發(fā)育的各個階段都有發(fā)病的風(fēng)險。膽堿酯酶抑制劑通過減慢乙酰膽堿降解過程使乙酰膽堿量相對增加,延長乙酰膽堿于突觸間隙內(nèi)停留時間,增強乙酰膽堿與受體間的相互作用,改善重癥肌無力患者神經(jīng)肌接頭處的傳導(dǎo)障礙,這就是用膽堿酯酶抑制劑來診斷及治療重癥肌無力的主要機制。

新斯的明試驗是一項重要的重癥肌無力試驗性診斷方法，文獻報道中顯示用藥后癥狀改善即為試驗陽性,新斯的明是人工合成的抗膽堿酯酶藥物，主要通過解除膽堿酯酶對乙酰膽堿的降解，使乙酰膽堿濃度相對增加，作用于內(nèi)臟副交感神經(jīng)和肌肉-神經(jīng)接頭，引起毒蕈堿樣作用和煙堿樣作用，前者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、出汗、流延、瞳孔縮小、心動過緩等，后者主要表現(xiàn)為肌肉震顫，甚至肌肉強直性收縮。新斯的明試驗前中后，指導(dǎo)患者認識藥物可能發(fā)生的副作用及教會患者應(yīng)對的方法，密切觀察，做好藥物知識宣教、心理護理和整體護理，確?；颊甙踩盟?，并且得到準確的試驗結(jié)果。