下頜前磨牙牙根及根管系統(tǒng)形態(tài)的錐形束CT研究

汪敏，杜雨，劉國，潘乙懷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，浙江 溫州 325027）

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病，實現(xiàn)牙齒保存最常見的治療方式。成功的根管治療要求臨床醫(yī)師熟練掌握牙根和根管系統(tǒng)的三維解剖形態(tài)，從而對根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底的清理和嚴(yán)密的充填[1-2]。下頜前磨牙是下頜前牙向磨牙的過渡，這使它的牙根和根管形態(tài)系統(tǒng)呈現(xiàn)出一定的變異性。有研究指出下頜前磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜且變異較大，難以徹底進(jìn)行根管成形和清理，因此被認(rèn)為是最難治療的牙齒之一[3-4]。

傳統(tǒng)研究牙根及根管系統(tǒng)的方法包括磨片法、透明牙技術(shù)、普通X線法等[1，5]。但這些方法具有一定的局限性，比如操作復(fù)雜，對牙齒造成破壞，X線二維成像導(dǎo)致影像重疊、失真等。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有操作簡便、分辨率高、輻射劑量小、對牙齒無創(chuàng)等優(yōu)點，近年來在根管治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[6]。同時CBCT提供的全牙列影像信息，可對左、右兩側(cè)同名牙解剖進(jìn)行對稱性分析。本研究采用CBCT對下頜前磨牙的牙根及根管系統(tǒng)解剖特征及其對稱性進(jìn)行研究，以期為臨床根管治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)取2018年7月至2018年12月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，需行CBCT檢查患者的掃描影像。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①下頜第一前磨牙和（或）下頜第二前磨牙必須左右成對存在；②納入實驗牙齒外形基本完整，無明顯牙體缺損，根尖孔發(fā)育完整，未行牙髓治療；③CBCT影像清晰，數(shù)據(jù)完整。本研究共篩選出413例CBCT掃描影像，下頜第一前磨牙共計397例794顆，下領(lǐng)第二前磨牙共計385例770顆。

1.2 方法 采用NewTom CBCT（QR s.r.l.，Verona，Italy）對患者進(jìn)行頜面部掃描，掃描條件：球管電壓110 kV，球管電流1～20 mA，曝光時間3.6 s，層間距為0.3 mm。數(shù)據(jù)經(jīng)設(shè)備自帶圖像軟件NNTViewer作處理分析。記錄患者姓名、年齡、性別及牙位等基本信息。3名牙體牙髓科醫(yī)師對下頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙CBCT影像從橫斷面、冠狀面（頰舌向）、矢狀面（近遠(yuǎn)中向）三個維度連續(xù)移動觀察并記錄牙根數(shù)目，根面溝位置，根管數(shù)目，并采用Vertucci分類法[7]記錄根管構(gòu)型。對橫斷面根管影像呈C形的根管額外記錄。

Vertucci分類法：I型（1-1型）：從髓腔延伸至根尖孔的單一根管；II型（2-1型）：2個分開的根管離開髓腔，然后在根尖孔處融合為1個根管；III型（1-2-1型）：1個根管離開髓腔，在根內(nèi)分成2個根管，到根尖孔處又合成1個根管；IV型（2-2型）：2個分開的根管，從髓腔延伸至根尖孔；V型（1-2型）：1個根管離開髓腔，在根中1/3處分成2個根管；VI型（2-1-2型）：2個根管離開髓腔，在根內(nèi)融合，到根尖孔處又分成2個根管；VII型（1-2-1-2型）：1個根管離開髓腔，在根內(nèi)分開后又融合，到根尖孔處又分成2個根管；VIII型（3-3型）：3個明顯的根管，從髓腔延伸至根尖孔；其他：不能歸入上述各型者。見圖1。

圖1 下頜前磨牙根管構(gòu)型

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分別計算雙側(cè)下頜前磨牙不同構(gòu)型根管對稱率（對稱率=左右對稱患者數(shù)/該類型患者總數(shù)）；采用Fisher’s確切概率法比較各根管構(gòu)型對稱性的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙根數(shù)目 794顆下頜第一前磨牙中單根牙781顆（占98.36%），雙根牙13顆（占1.64%），其中左右兩側(cè)同時存在雙根4例，未發(fā)現(xiàn)三根及以上牙根的牙齒。其牙根對稱率為98.74%（392/397）。770顆下頜第二前磨牙均為單根牙，未發(fā)現(xiàn)到雙根及以上牙根的牙齒。

2.2 根面溝發(fā)生情況 794顆下頜第一前磨牙，118顆在牙根近中舌側(cè)觀察到根面溝，其中單根管發(fā)生率4.31%（30/696），多根管發(fā)生率89.80%（88/98）。97顆橫斷面為C形根管牙齒均觀察到根面溝存在。770顆下頜第二前磨牙，5顆在牙根近中舌側(cè)觀察到根面溝，其中單根管發(fā)生率0.26%（2/766），多根管發(fā)生率75.00%（3/4）。

2.3 根管數(shù)目及構(gòu)型 下頜第一前磨牙中單根管（I型）696顆（占87.66%），雙根管98顆（占12.34%），其中II型14顆，III型20顆，IV型17顆，V型47顆，未發(fā)現(xiàn)3個及以上根管牙齒。所有雙根管排列方式均為頰舌向排列。橫斷面為C形根管共97顆（占12.21%）。下頜第二前磨牙中單根管（I型）766顆（占99.48%），雙根管牙4顆（占0.52%），均為頰舌向排列。

2.4 根管對稱性 397例下頜第一前磨牙患者中，372例（占93.70%）根管類型呈左右對稱。其中，單根管對稱率為92.80%，明顯高于雙根管的60.66%（37/61）。C形根管的對稱率為67.24%，5種根管類型（I型、II型、III型、IV型、V型）的根管對稱率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.70，P＜0.05）。385例下頜第二前磨牙患者中，383例（占99.48%）根管類型對稱。其中，單根管對稱率為99.48%，明顯高于多根管的33.33%（1/3）。I型和V型的根管對稱率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=127.32，P＜0.05）。

3 討論

CBCT是目前口腔科普遍應(yīng)用的輔助影像檢查手段，在牙體牙髓病學(xué)中主要應(yīng)用于遺漏根管、根管穿孔、根折的診斷、根尖周病變觀察、根管療效評估等方面[8]。CBCT分辨率高、放射劑量小、掃描不破壞樣本，配合圖像分析軟件可以從任意角度觀察全牙列牙齒。有研究發(fā)現(xiàn)CBCT對根管系統(tǒng)的識別的準(zhǔn)確性和作為金標(biāo)準(zhǔn)的透明牙技術(shù)是一致的[6，9]。因此CBCT非常適合大樣本根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)及對稱性研究。

本研究中98.36%下頜第一前磨牙為單根牙，所有下頜第二前磨牙都是單根牙。這一結(jié)果和大部分學(xué)者的研究[3-4，10-11]結(jié)果相似，總體來說下頜前磨牙以單根為主。同時本研究發(fā)現(xiàn)14.86%的下頜第一前磨牙和0.64%的下頜第二前磨牙在近中舌側(cè)發(fā)現(xiàn)根面溝，其中多根管牙齒的根面溝發(fā)生率遠(yuǎn)高于單根管牙齒，C形根管牙齒全部都觀察到根面溝，提示根面溝的存在和根管解剖變異形成之間存在一定關(guān)聯(lián)。在根管治療分析X線片時，要注意分辨，避免將根管誤認(rèn)為是根面溝而遺漏治療。GU等[12]對牙根存在近中發(fā)育溝的下頜前磨牙采用Micro-CT掃描，分析根管壁厚度，結(jié)果顯示與發(fā)育溝相對的近中根管壁是所有根管壁中最薄的。鑒于下頜第一前磨牙根面溝和C形根管的高發(fā)生率，對下頜第一前磨牙根管預(yù)備與樁道預(yù)備時，要注意保護(hù)近中危險區(qū)，避免過度切削牙本質(zhì)造成根管側(cè)穿。

下頜前磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，不同研究方法得出的結(jié)果也不盡相同。LU等[5]用切片法對中國臺北人口下頜第一前磨牙進(jìn)行觀察，顯示單根管發(fā)現(xiàn)率為54%，II型、III型、IV型、C形、環(huán)形根管分別為6%、6%、10%、18%、6%。VELMURUGAN等[1]用透明牙法觀察印度人下頜第一前磨牙根管構(gòu)型，結(jié)果顯示I型占72%，II型占6%，III型占3%，IV型占10%，V型占8%，C形占1%。LIU等[13]用30 μm層厚顯微CT觀察中國西南人口115顆下頜第一前磨牙，發(fā)現(xiàn)65.2%為I型，2.6%為III型，22.6%為V型，0.9%為VII型。本研究發(fā)現(xiàn)下頜第一前磨牙87.66%為單根管，雙根管發(fā)生率12.34%，并以V型發(fā)生率最高。下頜第二前磨牙則絕大部分為單根管，雙根管發(fā)生率遠(yuǎn)低于下頜第一前磨牙。根管構(gòu)型的差異可能由種族、地區(qū)、基因特征所決定[14]，但是不同研究均顯示下頜第一前磨牙根管解剖復(fù)雜，多根管檢出率較高。在各種根管構(gòu)型中，V型根管治療難度最大且發(fā)生率最高。本研究觀察47顆下頜第一前磨牙V型根管都在主根管中下三分之一處分為頰舌根管，且頰側(cè)根管明顯比舌側(cè)根管粗大。并且舌側(cè)根管常常以較大的角度從主根管分出，因此臨床如果發(fā)現(xiàn)X片根管影像在根中或根尖1/3突然模糊、變窄或消失，需要引起重視，避免因遺漏根管造成治療失敗[2，15]。

C形根管是指根管橫斷面呈C形的根管系統(tǒng)，主要是由于Hertwig上皮鞘在牙根頰側(cè)或舌側(cè)融合失敗所致[16]。有文獻(xiàn)將下頜前磨牙C形根管作為Vertucci根管分型的一類進(jìn)行統(tǒng)計[1，10-11]，發(fā)生率1%～2.78%不等；部分文獻(xiàn)將C形根管獨立統(tǒng)計，其發(fā)生率12.36%～18%不等[5，13，17]。但他們都并未對C形根管和Vertucci根管分型關(guān)系作出闡釋。本研究認(rèn)為C形根管是根據(jù)橫斷面形態(tài)進(jìn)行定義，而Vertucci分類是根據(jù)根管走行對根管構(gòu)型進(jìn)行分類，因此統(tǒng)計C形根管發(fā)生率時不再納入Vertucci分類。結(jié)果顯示下頜第一前磨牙C形根管發(fā)生率為12.21%，明顯高于第一種統(tǒng)計方法，下頜第二前磨牙未發(fā)現(xiàn)C形根管。C形根管系統(tǒng)存在大量不規(guī)則區(qū)域?qū)е赂腥倦y以清理，因此建議根管治療時對根管峽區(qū)用小號器械預(yù)備和大量次氯酸鈉沖洗，配合超聲銼進(jìn)行根管蕩洗獲得更好的治療效果，同時要注意前述近牙根中舌側(cè)的危險區(qū)[16]。總之，下頜第一前磨牙C形根管系統(tǒng)發(fā)生率高，根管治療時務(wù)必要謹(jǐn)慎小心，否則易造成醫(yī)源性意外和治療失敗。

綜上所述，臨床醫(yī)師對下頜前磨牙進(jìn)行根管治療時需要充分認(rèn)識到其根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、多樣性和對稱性。CBCT檢查可以提供清晰、準(zhǔn)確、可靠的三維影像，可以直觀地掌握根管系統(tǒng)的解剖特征，能為臨床醫(yī)師成功完成根管治療提供指導(dǎo)。