細(xì)微服務(wù)理念在靜脈治療?？崎T診中的應(yīng)用

柯杏　朱靜飛　龔燕玲　江杰霞　段祝華

【摘要】 目的：探討細(xì)微服務(wù)理念在靜脈治療?？崎T診中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年6-9月在本科靜脈治療的患者350例為觀察組，另選取2019年3-4月在本科靜脈治療的患者350例為對(duì)照組。對(duì)照組實(shí)施靜脈治療?？崎T診常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式。比較細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)前后護(hù)士專業(yè)技能評(píng)分，并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及護(hù)理滿意度。結(jié)果：細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)后，護(hù)士操作技能評(píng)分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，低于對(duì)照組的12.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者護(hù)理滿意度為94.9%，高于對(duì)照組的83.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：細(xì)微服務(wù)理念在靜脈治療?？崎T診中的應(yīng)用效果顯著，有利于提升護(hù)士專業(yè)技能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)微服務(wù)理念 靜脈治療?？崎T診 中心靜脈置管

[Abstract] Objective： To explore the application effect of the concept of micro-service in the specialist outpatient department of intravenous therapy. Method： A total of 350 patients with undergraduate intravenous therapy from June to September 2019 were selected as the observation group. A total of 350 patients with undergraduate intravenous therapy from March to April 2019 were selected as the control group. The control group was given routine nursing in the specialist outpatient department of intravenous therapy， and the observation group was given the nursing mode of the concept of subtle service. The professional skills scores of nurses before and after the intervention were compared， and the incidence of complications and nursing satisfaction of patients in the two groups were compared. Result： After micro-service concept nursing intervention， the score of operation skills of nurses was significantly higher than that before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.9%， which was lower than 12.9% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of patients in the observation group was 94.9%， higher than 83.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of the concept of subtle service in the specialist outpatient service of intravenous therapy has a significant effect， which is conducive to improving the professional skills of nurses， reducing the incidence of complications and improving the nursing satisfaction of patients. Therefore， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Concept of micro-serviceSpecialist outpatient department of intravenous therapy Central venous catheterization

First-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.025

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port， PORT）和中心靜脈置管（periph-erally inserted central catheter， PICC）是臨床最為常見的兩種靜脈輸液方式，多用于化療、外周靜脈穿刺困難、需長期輸液治療、急危搶救、血液透析等患者，具有避免藥液外滲、減少對(duì)血管及組織損傷的優(yōu)點(diǎn)[1-3]。我國自20世紀(jì)90年代引進(jìn)PORT和PICC以來，為患者提供了一條無痛輸液通道，不僅極大地緩解了病房工作壓力，同時(shí)提高了臨床護(hù)理質(zhì)量以及患者滿意度。本院2016年5月1日將PICC、PORT護(hù)理門診正式更名為靜脈治療?？崎T診，但隨著置管患者數(shù)量逐年增加、置管時(shí)間延長，目前的護(hù)理措施難以保證PICC與PORT患者臨床需求，出現(xiàn)了無專人護(hù)理、護(hù)理間隔期無規(guī)律、等候時(shí)間長、病房工作秩序紊亂、隨訪不佳等諸多問題。因此，為提高臨床護(hù)理質(zhì)量和安全，加強(qiáng)護(hù)患交流，提高患者滿意度，樹立本院?？谱o(hù)理服務(wù)品牌，本院針對(duì)靜脈治療?？崎T診存在的現(xiàn)有問題引進(jìn)細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式。細(xì)微服務(wù)理念是一種新型的護(hù)理服務(wù)理念，主要將臨床護(hù)理工作進(jìn)行細(xì)節(jié)化、人性化、個(gè)體化，有利于改善護(hù)理質(zhì)量。有學(xué)者將細(xì)微服務(wù)理念應(yīng)用于門診輸液安全管理中、兒科靜脈穿刺中、住院患者無痛胃鏡檢查中，均取得了理想的效果[4-5]。本科自2019年6月開展細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式以來，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6-9月在本科靜脈治療的患者350例為觀察組，另選取2019年3-4月在本科靜脈治療的患者350例為對(duì)照組。兩組均采用同一組護(hù)理人員，護(hù)理人員共5名。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②對(duì)治療方式以及相關(guān)注意事項(xiàng)知情同意;③患者及家屬治療依從性高，并積極配合本研究相關(guān)評(píng)估調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥者;②長期臥床、意識(shí)不清醒者;③患外周血管疾病者;④有閱讀、理解障礙的患者;⑤患全身性感染疾病者;⑥臨床資料不全者;⑦中途自愿退出者?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯恳勋@得本院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施靜脈治療?？崎T診常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）健康宣教，了解患者及家屬對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)知曉程度，并向其說明置管的目的及注意事項(xiàng)，獲得患者及家屬的信任。（2）心理護(hù)理，評(píng)估患者對(duì)治療的心理承受能力，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，幫助患者建立積極的治療心態(tài)。（3）導(dǎo)管護(hù)理，保障無菌操作，預(yù)防感染，使用無菌透明貼固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，及時(shí)處理導(dǎo)管阻塞情況，保持導(dǎo)管的暢通。（4）并發(fā)癥護(hù)理，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)變紅、滲液或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)周圍是否有疼痛感，每日測(cè)量患者上臂周徑，評(píng)估是否有可能出現(xiàn)靜脈炎、滲漏等并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 開展細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式，具體實(shí)施如下，（1）培訓(xùn)學(xué)習(xí)：①本科成立細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織學(xué)習(xí)細(xì)微服務(wù)理念相關(guān)理論知識(shí)和操作流程。②對(duì)既往靜脈治療?？崎T診存在的問題進(jìn)行匯總整理并歸因分析，同時(shí)將細(xì)微服務(wù)理念與臨床護(hù)理工作有機(jī)結(jié)合，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。③制作成PPT、宣傳冊(cè)、視頻等資料，以多媒體授課的方式將現(xiàn)存問題、發(fā)生原因、細(xì)微服務(wù)理念知識(shí)、實(shí)施環(huán)節(jié)、考核標(biāo)準(zhǔn)等在全科室內(nèi)開展教學(xué)培訓(xùn)，要求所有護(hù)理人員盡快掌握并適應(yīng)新的護(hù)理方法，嚴(yán)格執(zhí)行。（2）患者管理：①對(duì)全院置管患者進(jìn)行統(tǒng)一的全程質(zhì)量管理，建立患者個(gè)人檔案，包括基礎(chǔ)疾病、置管信息、治療方案、護(hù)理重點(diǎn)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理目標(biāo)等。②建立靜療護(hù)理?？迫?jí)敏感指標(biāo)的監(jiān)控。將每例置管患者通過日?qǐng)?bào)表與醫(yī)院靜療小組進(jìn)行對(duì)接，日?qǐng)?bào)表內(nèi)容主要包括患者基本信息、置管位置、長度、型號(hào)等。③通過操作示范及向患者發(fā)放衛(wèi)生健康手冊(cè)進(jìn)行健康宣教及導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)。④指導(dǎo)患者通過本院微信公眾號(hào)進(jìn)行預(yù)約就診，患者直接到靜脈治療專科門診就診，節(jié)省現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)時(shí)間及就診等待時(shí)間，同時(shí)也有利于避免交叉感染。⑤設(shè)置導(dǎo)管維護(hù)專線，安排人員定期對(duì)置管及導(dǎo)管維護(hù)患者進(jìn)行電話隨訪，一方面提醒患者就診時(shí)間并予以護(hù)理指導(dǎo)和監(jiān)督，一方面了解患者病情發(fā)展和主訴需求。（3）流程優(yōu)化：①將置管流程、醫(yī)護(hù)人員工作流程、患者就診流程制作成海報(bào)和宣傳冊(cè)，放在患者可見的地方，不僅有利于維護(hù)患者就診正常秩序，同時(shí)可提高醫(yī)護(hù)人員工作效率。②定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行檢查、維護(hù)，評(píng)估是否有堵塞、滑出、感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能縮短導(dǎo)管留置的時(shí)間，若患者病情穩(wěn)定或淺靜脈可以滿足臨床治療需要，可遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管。③離院時(shí)發(fā)放健康宣教手冊(cè)和導(dǎo)管維護(hù)記錄本。并建立微信群解答患者疑問，通過定期發(fā)放調(diào)查問卷，了解患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)以及定期維護(hù)的知曉率，針對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目列為下次就診時(shí)健康宣教重點(diǎn)。（4）人文關(guān)懷：①以通俗易懂、親切的語言與患者進(jìn)行溝通，穿刺前進(jìn)行必要的心理評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行心理護(hù)理，了解患者主訴，及時(shí)解答患者及家屬的疑惑。②操作過程動(dòng)作輕柔，提醒患者和家屬如何配合，同時(shí)操作中一定的觸摸有利于患者感受到親切、信任和關(guān)心。③“以患者為中心”，掌握患者基本信息、治療方案、治療進(jìn)度、護(hù)理要求，以親切、自信的態(tài)度接待患者，獲得患者充分的信任，建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系。（5）加強(qiáng)監(jiān)管：①有效的執(zhí)行和科學(xué)的監(jiān)管制度是確保細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本科建立了“三層”監(jiān)管機(jī)制，通過護(hù)士自檢、科內(nèi)檢查、院內(nèi)抽檢三個(gè)監(jiān)管環(huán)節(jié)督促護(hù)理人員提高自我專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。②制定護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理措施落實(shí)情況登記表，將護(hù)理工作進(jìn)行量化，并納入月度考核、季度考核，設(shè)置相應(yīng)的金額獎(jiǎng)懲，對(duì)于重點(diǎn)護(hù)理工作納入年度評(píng)選“最美護(hù)士”內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后4個(gè)月，對(duì)本科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技能（理論知識(shí)和操作技能）評(píng)分，滿分均為100分，分值越高表示專業(yè)技能越好。（2）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑出、感染、靜脈血栓、靜脈炎、高熱[6]。（3）采用本科自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行就診時(shí)滿意度調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目有護(hù)理態(tài)度、專業(yè)技能、就診流程、健康宣教、巡視及隨訪、其他建議，所有患者以匿名方式自行填寫或在家屬協(xié)助下填寫。90～100分表示非常滿意，80～89分表示滿意，70～79分表示一般，69分及以下表示不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男133例，女217例;年齡18～71歲，平均（49.26±7.41）歲;病程10個(gè)月～8年，平均（3.72±1.67）年。對(duì)照組男157例，女193例;年齡19～73歲，平均（50.06±8.15）歲;病程1～9年，平均（3.94±1.73）年。兩組患者性別、年齡及病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)前后護(hù)士專業(yè)技能評(píng)分比較 細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)前后護(hù)士理論知識(shí)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)后，護(hù)士操作技能評(píng)分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，低于對(duì)照組的12.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.870，P=0.000），見表2。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度為94.9%，高于對(duì)照組的83.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=23.610，P=0.000），見表3。

3 討論

近年來，PICC和PORT技術(shù)已在臨床廣泛使用并受到了患者普遍的認(rèn)可，但是由于置管時(shí)間長，治療期間導(dǎo)管維護(hù)和臨床護(hù)理已成為靜脈治療專科門診的重點(diǎn)關(guān)注問題[7-8]。另外，隨著我國老齡化社會(huì)的加劇發(fā)展，化療、急危搶救等患者日益增多，患者置管需求也不斷增加，這就導(dǎo)致疑難置管、并發(fā)癥、就診流程的問題越發(fā)突出。有調(diào)查指出有超過90%的PICC或PORT患者認(rèn)為有必要設(shè)立靜脈治療護(hù)理專科門診[9]。李芃等[10]研究指出，通過對(duì)天津市25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈治療護(hù)理門診就診的433例PICC置管患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者高度認(rèn)可靜脈通路護(hù)理門診的導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理工作和服務(wù)水平。但是，我國目前靜脈治療?？崎T診的建立還只是處于萌芽和探索階段，諸多問題有待解決，如PICC或PORT患者就診過程繁瑣、設(shè)備落后、護(hù)理人力資源緊缺、門診護(hù)理規(guī)范化不成熟、護(hù)理質(zhì)量不佳、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等[11-12]。針對(duì)靜脈治療專科門診的護(hù)理問題，汪洋等[13]研究指出管理制度、科研能力、是否接受PICC培訓(xùn)、文化程度、護(hù)士工作年限與靜脈治療?？崎T診護(hù)理質(zhì)量存在較大相關(guān)性，并建議從健康教育、人才培養(yǎng)、配套設(shè)施方面進(jìn)行完善。

國內(nèi)針對(duì)PICC、PORT患者的護(hù)理措施大多集中于循證護(hù)理、集束化護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理，認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)在于選擇最佳置管部位、手衛(wèi)生管理、無菌操作、無創(chuàng)固定導(dǎo)管、縮短置管時(shí)間、完善健康教育等[14-17]。在本科本次開展的細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理模式中，要求護(hù)理人員在掌握PICC、PORT循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)細(xì)微服務(wù)理念并嚴(yán)格執(zhí)行，將護(hù)理工作細(xì)微化、量化、個(gè)體化，并加強(qiáng)監(jiān)管。細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)后，護(hù)士操作技能評(píng)分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示本次細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理的開展有利于提高護(hù)士臨床護(hù)理操作技能，并且護(hù)士更愿意接受細(xì)微服務(wù)理念指導(dǎo)下的護(hù)理工作要求和強(qiáng)度，這與本研究取得的成效是密不可分的。邁麗萍[18]認(rèn)為細(xì)微服務(wù)理念的重點(diǎn)在于加強(qiáng)護(hù)理人員與患者及家屬治療的有效互動(dòng)和溝通，強(qiáng)化護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，改善醫(yī)院治療緩解和就診流程，以避免患者并發(fā)癥的發(fā)生。防控并發(fā)癥的發(fā)生是置管患者臨床護(hù)理工作的重中之重，感染、靜脈血栓、導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管堵塞不僅增加了臨床治療護(hù)理工作量，同時(shí)大大影響了治療效果和治療進(jìn)度[19-20]。本研究中，觀察組實(shí)施細(xì)微服務(wù)理念護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施靜脈治療?？崎T診常規(guī)護(hù)理模式，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，低于對(duì)照組的12.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明細(xì)微服務(wù)理念的引入取得了顯著的效果，有利于降低靜脈治療?？崎T診患者并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度為94.9%，高于對(duì)照組的83.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明本科本次細(xì)微服務(wù)理念的開展以及取得的效果獲得了患者充分的認(rèn)可，筆者也將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，繼續(xù)將優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理服務(wù)于患者。

綜上所述，細(xì)微服務(wù)理念在靜脈治療?？崎T診中的應(yīng)用效果顯著，有利于提升護(hù)士專業(yè)技能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用以及其他科室借鑒。

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（收稿日期：2020-03-27） （本文編輯：姬思雨）