上海社區(qū)糖尿病綜合管理控制現(xiàn)狀分析

楊沁平， 吳 萃， 吳小瓊， 吳 菲， 程旻娜， 嚴(yán)青華， 王玉恒， 黎衍云

（1. 上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336；2. 上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201901；3. 上海市徐涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201702）

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）估計(jì)，2017 年全球成年糖尿病患者約為4.249 億，糖尿病總醫(yī)療支出達(dá)7 270 億美元，并且糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)[1]。 近幾十年來，隨著城市化進(jìn)程的加快、居民生活方式改變以及人口老齡化， 我國(guó)糖尿病患病率持續(xù)上升[2]，2013 年，中國(guó)成人糖尿病患病率為10.9%[3]，治療人群醫(yī)療總費(fèi)用為（850～1 000）億元[4]。 調(diào)查顯示，2013 年上海市35 歲及以上居民糖尿病患病率為17.57%[5]， 高于我國(guó)其他地區(qū)水平[6-7]，糖尿病已經(jīng)成為影響本市居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。 為加強(qiáng)本市社區(qū)糖尿病患者管理，有效控制本市糖尿病的發(fā)生與發(fā)展，2004 年原上海市衛(wèi)生局發(fā)布了《上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）》[8]，要求以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者提供隨訪管理服務(wù)。 本研究利用2013 年上海市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析本市社區(qū)糖尿病患者管理控制現(xiàn)狀， 為提升社區(qū)糖尿病患者管理效果提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來源于2013 年上海市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查，監(jiān)測(cè)資料抽樣方法為多階段分層隨機(jī)抽樣。 采用完全隨機(jī)抽樣法從城市地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村地區(qū)分別抽取60、30、30 個(gè)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)； 在抽中的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按照與人口規(guī)模成比例的概率比例規(guī)模抽樣法 （probability proportionate to size，PPS）抽取4 個(gè)居委會(huì)/村；根據(jù)地理位置把抽中的居委會(huì)/村劃分為不同的居民小組，每個(gè)居民小組約50 戶，采用完全隨機(jī)抽樣法抽取2 個(gè)居民小組； 每個(gè)被抽中的居民小組采用完全隨機(jī)抽樣法抽取27 戶居民作為調(diào)查戶；在被抽中的調(diào)查戶中采用KISH 表法抽取1 名15 歲及以上的居民進(jìn)行調(diào)查，告知此次調(diào)查的目的和內(nèi)容，獲得其同意并簽署知情同意書。 本研究從中選取35 歲及以上、自報(bào)為糖尿病患者的2 546 例居民作為研究對(duì)象。

二、調(diào)查方法與內(nèi)容

問卷來源于世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）全球非傳染性疾病綜合監(jiān)測(cè)框架（25 項(xiàng)指標(biāo)），包括個(gè)人基本信息、吸煙、飲酒、身體活動(dòng)、糖尿病相關(guān)內(nèi)容等，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用面對(duì)面詢問方法完成。 身體測(cè)量?jī)?nèi)容包括身高、體重、血壓等，身高測(cè)量采用長(zhǎng)度為2.0 m、精確度為0.1 cm 的身高計(jì)；體重測(cè)量采用最大稱量為150.0 kg、精確度為0.1 kg 的體重計(jì)；血壓測(cè)量使用歐姆龍HEM-7071 電子血壓計(jì)，精確到1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采集35 歲及以上自報(bào)糖尿病患者空腹靜脈血， 檢測(cè)指標(biāo)包括血清總膽固醇 （total cholesterol，TC）、 三酰甘油（triglyceride，TG）、 高密度脂蛋白膽固醇 （high-density lipoproteincholesterol，HDL-C）、 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、 糖 化 血 紅 蛋 白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）等。

三、觀察指標(biāo)及定義

糖尿病管理采用自報(bào)接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室）提供的糖尿病患者隨訪管理，由社區(qū)醫(yī)師根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[9]和《上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）》[8]相關(guān)要求為接受管理的對(duì)象每年提供4 次隨訪， 內(nèi)容包括血糖檢測(cè)、并發(fā)癥篩查、健康教育、用藥指導(dǎo)和非藥物干預(yù)等。

采取措施（包括生活方式改變和藥物）控制血糖。糖尿病控制目標(biāo)參考中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[10]。 血糖控制HbA1c＜7.0%。血壓達(dá)標(biāo)為＜130/80 mmHg。血脂達(dá)標(biāo)為TC＜4.5 mmol/L；HDL-C 男性＞1.0 mmol/L，女性＞1.3 mmol/L；TG＜1.7 mmol/L；LDL-C＜2.6 mmol/L；血脂綜合達(dá)標(biāo)為上述血脂四項(xiàng)均達(dá)標(biāo)。 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）達(dá)標(biāo)為＜24。 綜合控制達(dá)標(biāo)為HbA1c、血壓、血脂四項(xiàng)以及BMI 均達(dá)標(biāo)。 調(diào)查時(shí)吸煙為現(xiàn)在吸煙，過去12 個(gè)月內(nèi)有飲酒行為為飲酒；每周中等強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)間不足150 min 或相當(dāng)量為身體活動(dòng)不足[11]。 農(nóng)業(yè)職業(yè)人群指農(nóng)、林、牧、漁及水利業(yè)生產(chǎn)人員，非農(nóng)業(yè)職業(yè)人群是指除上述人員以外的職業(yè)人群，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員和有關(guān)人員、商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員、生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員、軍人和其他勞動(dòng)者。 非職業(yè)人群指非在職人群，包括在校學(xué)生、未就業(yè)、家務(wù)和離退休人員[12]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

問卷通過EpiData 3.1 進(jìn)行雙錄入， 并對(duì)缺失、 邏輯錯(cuò)誤、不合理值進(jìn)行清理核實(shí)。應(yīng)用SAS9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 采用χ2檢驗(yàn)比較組間一般情況，單因素Logistic 回歸分析管理對(duì)象與非管理對(duì)象在治療、 血糖控制情況間的差異，多因素Logistic 回歸分析調(diào)整年齡、性別、地區(qū)、職業(yè)和文化程度的影響。 采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

2 546 例患者平均年齡為（63.75±10.62）歲，其中男性1 128 例（44.30%），女性1 418 例（55.70%）。 55～64 歲的糖尿病患者在所有糖尿病患者中所占比例最大， 占38.18%，35～44 歲糖尿病患者所占比例最小，僅為3.77%；城市糖尿病患者所占比例（57.54%）高于農(nóng)村（21.52%）和城鄉(xiāng)結(jié)合部（20.93%）；近七成（67.52%）患者為初中及以下文化程度，大專及以上文化程度患者所占比例最?。?.90%）；職業(yè)分布上以非職業(yè)人群為主，占66.77%（見表1）。

表1 社區(qū)糖尿病患者性別、年齡、地區(qū)、文化程度、職業(yè)分布[n(%)]

二、管理情況

糖尿病患者健康管理率為50.27%， 女性健康管理率（52.47%）高于男性（47.52%）；75 歲及以上組最高（56.46%），45～54 歲組最低（41.83%）；城鄉(xiāng)結(jié)合部最高（55.91%），城市地區(qū)最低 （47.92%）； 小學(xué)及以下文化程度人群最高（54.66%），大專及以上人群最低（46.03%）。 健康管理率在不同性別、年齡組、地區(qū)、文化程度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）（見表2）。

表2 社區(qū)糖尿病患者管理情況

三、糖尿病治療和其他相關(guān)行為因素比較

糖尿病患者治療率為94.74%， 半年內(nèi)測(cè)過血糖比例為90.10%，現(xiàn)在吸煙率為20.07%，飲酒率為21.92%，身體活動(dòng)不足率為21.31%。調(diào)整年齡、性別、地區(qū)、職業(yè)和文化程度的影響后，管理對(duì)象治療率[優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）=4.10, 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：2.66～6.33]、半年內(nèi)測(cè)過血糖比例高于非管理對(duì)象（OR=2.64, 95%CI：1.98～3.52），身體活動(dòng)不足率 （OR=0.79，95%CI：0.65～0.97） 低于非管理對(duì)象（均P＜0.05）（見表3）。

四、糖尿病綜合控制情況比較

糖尿病患者HbA1c控制率為58.06%，血壓控制率、血脂四項(xiàng)綜合達(dá)標(biāo)率、BMI 達(dá)標(biāo)率分別為17.95%、7.05%、38.09%，綜合控制達(dá)標(biāo)率僅為0.68%。 管理對(duì)象與非管理對(duì)象在上述指標(biāo)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表3 社區(qū)糖尿病患者管理率治療和其他相關(guān)行為因素情況（%）

討 論

本研究結(jié)果顯示， 上海社區(qū)糖尿病健康管理率超過50%，高于同期全國(guó)水平（45.0%）。與國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)調(diào)查結(jié)果一致，女性、老年人群患者的管理率更高，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)上海城鄉(xiāng)結(jié)合部及文化程度較低的患者管理率也更高[13]，其原因可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對(duì)象特征有關(guān)。 研究顯示，我國(guó)社區(qū)就診患者以多次就診的老年退休人群為主，女性多于男性[14]；相比利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，文化程度較高的糖尿病患者更傾向于在二、三級(jí)醫(yī)院就診[15]；相比城鄉(xiāng)結(jié)合部，城市地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院較多，患者中有相當(dāng)一部分患者前往二、 三級(jí)醫(yī)院就診， 而農(nóng)村地區(qū)交通相對(duì)不便，可能影響患者前來社區(qū)就診的意愿。

積極的治療和行為改變可顯著改善糖尿病患者的病情。本研究結(jié)果顯示， 上海市社區(qū)糖尿病患者治療率以及血糖監(jiān)測(cè)比例均超過90%，其中治療率為94.74%，高于全國(guó)水平（83.20%）[16]，但仍有20%的研究對(duì)象存在吸煙、飲酒以及身體活動(dòng)不足等情況。

進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，社區(qū)管理對(duì)象治療率、半年內(nèi)測(cè)過血糖比例高于非管理對(duì)象， 身體活動(dòng)不足率低于非管理對(duì)象。 南京一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院健康管理后，糖尿病患者定期測(cè)血糖比例和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均得到了有效提升[17]，與本研究結(jié)果一致， 提示社區(qū)糖尿病患者管理對(duì)糖尿病患者的治療和行為改變可以產(chǎn)生一定的積極影響。

中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[11]指出，對(duì)2 型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、 合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者HbA1c控制率為58.06%， 高于鄰近的江蘇地區(qū)[18-19]，較歐美發(fā)達(dá)地區(qū)[20-21]有一定差距；血壓、血脂控制率及體重控制率不理想，尤其是綜合達(dá)標(biāo)控制率僅為0.68%。 提示目前糖尿病患者的診療和管理過程中，醫(yī)師尤其是社區(qū)醫(yī)師，更偏重強(qiáng)調(diào)血糖控制， 對(duì)于糖尿病的綜合治療策略認(rèn)識(shí)不足或缺乏足夠的重視，導(dǎo)致患者綜合控制水平不佳。 另外，盡管上海市社區(qū)糖尿病管理對(duì)象在接受治療、 血糖監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)三方面情況優(yōu)于非管理對(duì)象， 但在調(diào)整了影響因素后社區(qū)管理對(duì)象與非管理對(duì)象的HbA1c和綜合控制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而在青島，接受過社區(qū)-二級(jí)-三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合防治的糖尿病人群血糖控制情況優(yōu)于未接受聯(lián)合防治的人群[22]。這可能是由于近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更傾向于向全科發(fā)展，?？乒δ茌^二、三級(jí)醫(yī)院相對(duì)弱化，社區(qū)醫(yī)師為管理對(duì)象提供了較好的健康教育和生活方式指導(dǎo)， 但糖尿病管理治療專科知識(shí)欠缺[23]，醫(yī)防融合的內(nèi)容未得到真正落實(shí)，部分患者用藥未得到及時(shí)調(diào)整[24]。

綜上所述，上海市社區(qū)糖尿病管理對(duì)患者治療和行為改變具有一定效果，患者治療率、健康管理率及HbA1c控制率處于國(guó)內(nèi)較高水平，但綜合控制效果不佳。 改善現(xiàn)狀需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是基層糖尿病防治人員的糖尿病規(guī)范診療、綜合控制以及干預(yù)能力培訓(xùn)[25]，并依托全科醫(yī)療縱深發(fā)展社區(qū)?？平ㄔO(shè)， 使全科醫(yī)師為特定人群服務(wù)延伸一些專科方向[26]，從而為患者提供高質(zhì)量的診療和管理服務(wù)。

本研究分析了上海市社區(qū)糖尿病患者管理控制現(xiàn)狀，為制定和優(yōu)化社區(qū)糖尿病患者管理策略提供了可靠依據(jù)。 同時(shí)研究也存在一定的局限性。 研究數(shù)據(jù)來源于一次橫斷面調(diào)查， 在比較社區(qū)管理對(duì)象與非管理對(duì)象治療行為及效果時(shí)反映的是調(diào)查時(shí)點(diǎn)2 組的差異， 無法對(duì)社區(qū)糖尿病隨訪管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。

表4 社區(qū)糖尿病患者綜合控制情況（%）