基于健康賦權(quán)理念的癌痛患者自我管理干預(yù)效果研究

孫麗麗, 明 潔, 魏玉玲, 冷 敏

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 腫瘤綜合治療科; 2. 心內(nèi)科, 山東 青島, 266555)

癌痛作為癌癥的伴隨癥狀，給患者造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。研究表明，癌痛的發(fā)生率在初診患者中約為25%，在晚期患者中高達(dá)60%～80%，其中中度以上疼痛占38%[1]。疼痛導(dǎo)致了身心不適，在生理、精神和社會(huì)等多角度嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。如何有效控制癌痛意義重大。本院腫瘤科致力于癌痛規(guī)范化治療，探索創(chuàng)建了無痛病房，在常規(guī)三階梯止痛法及疼痛護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，開展“Ca-HELP，癌癥無痛生活健康賦權(quán)項(xiàng)目”[3]，對癌痛患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2019年1月—6月在腫瘤科住院的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診的中晚期惡性腫瘤患者，伴有癌性疼痛，NRS評分>3分，患者年齡18～70歲；②初中以上學(xué)歷，具有良好的溝通及理解能力；③預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；④了解自己病情并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非癌性疼痛；②既往有精神異常、抑郁焦慮病史，患有急危重癥，生活不能自理者；③依從性差者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡22～70歲，平均(54.18±9.86)歲；學(xué)歷：高中及以上13例，初中12例，小學(xué)及以下5例；肺癌10例、乳腺癌6例、胃癌7例、腸癌5例、鼻咽癌2例。觀察組男19例，女11例；年齡23～69歲，平均(51.28±10.16)歲；學(xué)歷：高中及以上12例，初中11例，小學(xué)及以下7例；肺癌9例、乳腺癌7例、胃癌8例、腸癌6例。2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，遵醫(yī)囑三階梯止痛法規(guī)范用藥，同時(shí)給予基礎(chǔ)干預(yù)措施：①院內(nèi)干預(yù)：入院時(shí)評估患者癌痛癥狀，針對患者提供個(gè)性化的健康宣教，提供癌痛治療和緩解的方法，發(fā)放疼痛宣教手冊，給予用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。②院外干預(yù)：加入癌痛患者微信隨訪群，為患者提供情感支持、用藥指導(dǎo)及癌痛緩解策略[4]。于出院第1、4周電話隨訪。

觀察組成立“Ca-HELP癌痛干預(yù)小組”，由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、3名主管護(hù)士、2名護(hù)師組成，在對照組基礎(chǔ)上對癌痛患者自我管理進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 端正疼痛認(rèn)知： 入院第1天針對患者疼痛癥狀進(jìn)行首次評估，通過訪談初步評價(jià)患者對癌痛控制的認(rèn)識(shí)和自我效能水平，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知[5]。訪談內(nèi)容包括“疼痛發(fā)生頻率、程度”“用藥情況”“對藥物治療的認(rèn)識(shí)”“出現(xiàn)的不良反應(yīng)”“疼痛帶來的困擾”“目前最擔(dān)心的3個(gè)問題”“近期睡眠情況”“癌因性疲乏指數(shù)”等。消除患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，如“疼的時(shí)候給藥，不疼不給要”“一旦使用阿片類藥物就會(huì)終身服藥”“服藥劑量越大說明病情越重” 等，并建立癌痛檔案。

1.2.2 定制個(gè)性化教育和指導(dǎo)方案： 有針對性地對患者進(jìn)行宣教，發(fā)放疼痛宣教手冊，教會(huì)患者及家屬使用疼痛數(shù)字評價(jià)量表(NRS)[6]評價(jià)癌痛程度，告知其按階梯給藥方法及三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)，告知其止痛藥的常見不良反應(yīng)及應(yīng)對策略等。

1.2.3 疼痛控制技能學(xué)習(xí)： 教會(huì)患者運(yùn)用非藥物止痛方法[7]。①松弛療法：通過放松全身肌肉來緩解疼痛，患者閉上雙目，做長呼氣、打哈欠等動(dòng)作，然后屈髖屈膝平臥，放松腹肌、背肌，緩慢行腹式呼吸，持續(xù)15～20 min，3次/d。②轉(zhuǎn)移止痛法：閉上雙目，回想自己經(jīng)過的趣事、樂事，或想自己感興趣的事，每次15 min，宜在進(jìn)食后2 h進(jìn)行，結(jié)束后閉目2 min。③呼吸技巧：當(dāng)患者感到疼痛時(shí)采用深呼吸，即深深地、緩慢地吸氣，再快呼氣或慢呼氣，循環(huán)使用。深呼吸有助于使患者精神和全身肌肉放松，從而減輕疼痛。④按摩療法：用手指、魚際、掌根及手掌按摩患者四肢肌肉，按摩時(shí)囑患者四肢放松，也可作環(huán)行移動(dòng)按摩，動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔、有節(jié)律，15 min/次，3次/d。⑤耳穴埋豆法[8]：取止痛穴位神門、交感、皮質(zhì)下，并取癌癥侵犯的主要臟器的對應(yīng)穴，如肝癌主穴為肝、肺癌主穴為肺。用75%酒精棉球局部消毒，然后將王不留行籽耳貼貼敷于對應(yīng)耳穴上，并給予適當(dāng)按壓，以有酸麻脹痛、發(fā)熱感覺為宜。每次貼壓一側(cè)耳穴，兩耳輪換，每3 d更換至另一側(cè)，10次為1個(gè)療程，滿1個(gè)療程后應(yīng)停用1周再行第2療程。在耳穴貼壓期間，囑患者每日自行按壓數(shù)次，每次每穴1～2 min，并注意保持耳貼清潔干燥，按壓時(shí)切勿揉搓[9]。

1.2.4 鼓勵(lì)患者參與制定疼痛控制目標(biāo)及商討治療決策： 鼓勵(lì)患者參與小組會(huì)議，制定疼痛控制方案及目標(biāo)。使患者知曉疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到夜間睡眠時(shí)、白天休息時(shí)、日間活動(dòng)和工作時(shí)無痛，即“三個(gè)3”的標(biāo)準(zhǔn)(NRS法評估疼痛程度<3；24 h內(nèi)爆發(fā)痛<3次；24 h內(nèi)需要藥物治療<3次)[10]。鼓勵(lì)病友間分享經(jīng)驗(yàn)，使患者對疼痛治療有進(jìn)一步的理解。與患者協(xié)商共同制定自我管理計(jì)劃，要求患者每日堅(jiān)持正確服藥并填寫“疼痛日記”。

1.2.5 出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理： 患者出院前再次評估其疼痛自我管理能力，確保其相關(guān)知識(shí)的掌握率達(dá)到80%以上。協(xié)助患者制定家庭自我管理記錄手冊，指導(dǎo)其通過日記形式記錄疼痛癥狀、服藥情況、心理狀態(tài)及相關(guān)止痛技能使用情況和效果。邀請患者加入微信群，告知患者在發(fā)生以下情況時(shí)求助專業(yè)醫(yī)師：①取藥或服藥過程中出現(xiàn)任何問題；②新出現(xiàn)的疼痛，疼痛程度發(fā)生變化，患者現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛；③導(dǎo)致一整天不能進(jìn)食的惡心和嘔吐；④3 d未排便；⑤白天容易入睡且很難喚醒；⑥精神混亂。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后(出院4周后)通過電話隨訪、“問卷星”網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查等方式調(diào)查2組患者癌性爆發(fā)痛發(fā)生率、疼痛應(yīng)對策略評分，干預(yù)后對2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 癌性爆發(fā)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①患者是否存在基礎(chǔ)疼痛，即上周每日疼痛持續(xù)時(shí)間≥12 h；②上周基礎(chǔ)疼痛是否得到控制即NRS評分<4分；③患者是否在疼痛控制后出現(xiàn)疼痛加重達(dá)到重度疼痛(NRS評分>6分)的現(xiàn)象。如3個(gè)問題的回答均為“是”，則可確診患者存在爆發(fā)痛[11]。

1.3.2 疼痛應(yīng)對策略評價(jià)： 采用疼痛應(yīng)對策略量表[12]評價(jià)患者應(yīng)對策略。該量表由2個(gè)維度共38個(gè)條目組成，其中行為因應(yīng)30個(gè)條目，認(rèn)知因應(yīng)8個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評分法，1分為從未使用，2分為偶爾使用，3分為有時(shí)使用，4分為經(jīng)常使用，5分為總是使用，各維度及總量表均計(jì)算均值，均分越高表示對疼痛應(yīng)對越好。

1.3.3 生活質(zhì)量評價(jià)： 采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)，包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域，共17個(gè)條目，得分越高代表功能狀況和生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組癌性爆發(fā)痛發(fā)生率比較

干預(yù)前，2組癌性爆發(fā)痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組癌性爆發(fā)痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后2組癌性爆發(fā)痛發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前后2組疼痛應(yīng)對策略評分比較

干預(yù)前，2組疼痛應(yīng)對策略量表認(rèn)知、行為維度及總量表均分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組疼痛應(yīng)對策略量表認(rèn)知、行為維度及總量表均分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組疼痛應(yīng)對策略評分比較 分

2.3 干預(yù)后2組患者生活質(zhì)量評價(jià)比較

干預(yù)后，觀察組EORTC QLQ-C30量表總體健康狀況及軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能領(lǐng)域得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后2組EORTC QLQ-C30量表評分比較 分

3 討論

痛患者癌癥無痛生活健康賦權(quán)項(xiàng)目(Ca-HELP)是由Kravitz[3]最先提出實(shí)施的，其通過改變癌痛患者的認(rèn)知，改進(jìn)患者自我管理水平，達(dá)到緩解疼痛、提高自我效能及生活質(zhì)量的目的。自我管理是個(gè)體通過自身行為保持或增進(jìn)自身健康，英國國家癌癥經(jīng)驗(yàn)協(xié)作組織將癌癥自我管理定義為癌癥患者或其他無法治愈的患者主動(dòng)選擇的使其生活質(zhì)量最大優(yōu)化的方法[13]。健康賦權(quán)目前尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一定義[14]。有學(xué)者將癌癥患者的健康賦權(quán)界定為癌癥患者感到自身有能力應(yīng)對疾病所帶來的挑戰(zhàn)并重新獲對生活的掌控感的過程。也有學(xué)者認(rèn)為癌癥患者賦權(quán)應(yīng)是護(hù)士利用專業(yè)知識(shí)、技能對患者進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)，為患者提供改變其狀態(tài)或處境所需的技能、資源、機(jī)會(huì)及權(quán)力的幫助過程?？偠灾】蒂x權(quán)下的自我管理是一種發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性的管理方法，通過動(dòng)員、鼓勵(lì)患者端正認(rèn)知，合理地運(yùn)用自身及周邊資源做好醫(yī)患、護(hù)患間的有效溝通，使患者參與到醫(yī)療決策的制定與實(shí)施中，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心、健康責(zé)任感、自我效能，緩解其心理壓力，從而達(dá)到有效管理與應(yīng)對疾病的目的。

研究[5]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的癌痛患者由于對于自身的疾病、癌痛用藥等存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，持有悲觀、回避的態(tài)度，疼痛自我管理主動(dòng)性差、參與度低，自我管理效果不佳。因此，通過健康賦權(quán)的方式，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，發(fā)揮患者自身的主觀能動(dòng)性，改善患者的自我管理水平，對于癌痛患者意義重大。

本研究中，科室通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外癌痛管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)方法，結(jié)合科室患者的一般狀況，以健康賦權(quán)理念為基礎(chǔ)，對癌痛患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，效果滿意。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者較對照組癌性爆發(fā)痛的發(fā)生率降低(P<0.05)，疼痛應(yīng)對策略評分明顯提高(P<0.05)，患者的總體健康狀況、軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能領(lǐng)域均得分更高(P<0.05)。提示以健康賦權(quán)理念為基礎(chǔ)對癌痛患者的自我管理進(jìn)行干預(yù)，可有效地改善和控制疼痛發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。