髕骨一過性外側脫位MRI表現(xiàn)

胡俊嬌，林琦婷，汪 飛，邱 麟，劉斯?jié)?，蔡香?/p>

(暨南大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像中心，廣東 廣州 510630)

髕骨一過性外側脫位(transient lateral patellar dislocation, TLPD)是一種常見于年輕人的運動損傷，表現(xiàn)為髕骨向外側脫位后可自行復位，患者就診時常無髕骨脫位表現(xiàn)，初診誤診率及漏診率均較高[1]。本文回顧性分析44例TLPD的影像學資料，觀察其MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年6月暨南大學附屬第一醫(yī)院收治的44例TLPD，男14例，女30例，年齡11～55 歲，平均(25.3±10.7)歲；均因外傷后膝關節(jié)疼痛接受MR檢查而確診，外傷與MR檢查間隔時間<1個月，無反復膝關節(jié)脫位病史及手術史。

1.2 儀器與方法 采用 GE Signa 1.5T或3T HD MR掃描儀，采集矢狀位FSE T1WI，TR 400～560 ms，TE 8～12 ms；矢狀位/軸位FSE FS(脂肪抑制) T2WI，TR 3 500～4 500 ms，TE 28～50 ms；矢狀位/冠狀位FSE PDW圖像，TR 3 000～3 400 ms，TE 30～40 ms。各序列FOV均為16～18 cm，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320 mm×224 mm，NEX 4。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上骨關節(jié)疾病診斷經驗的影像科主治醫(yī)師共同閱片，意見分歧時通過協(xié)商達成一致。觀察內容包括股骨外側髁和髕骨內下份骨挫傷、骨及軟骨骨折、內側支持帶復合體(medial retinacular complex, MRC)和股內斜肌(vastus medialis obliquus, VMO)損傷，髕骨位置、股骨滑車發(fā)育及關節(jié)積液情況。

2 結果

44例均見股骨外側髁和髕骨內下份特征性骨髓水腫(圖1)。28例見骨和軟骨骨折，其中22例髕骨內下側緣骨和軟骨骨折(圖2)，4例股骨骨及軟骨骨折，2例并發(fā)髕骨內下側緣及股骨外側髁骨折；其余16例MRI未見明顯骨折。28例骨和軟骨骨折中，16例關節(jié)內可見游離體，其中5例骨軟骨片游離至髕上囊，5例分布于脛股關節(jié)間隙內，髕下區(qū)域1例，原骨折周圍5例。

圖1 患者女，19歲，TLPD 軸位壓脂T2WI示典型對吻性骨損傷 (箭) 圖2 患者女，15歲，TLPD A.軸位壓脂PD像示髕骨內側面骨及軟骨骨折(箭)； B.矢狀位壓脂T2WI示髕下區(qū)域關節(jié)內游離體(箭)，周圍軟組織腫脹并關節(jié)腔及髕上囊積液

34例可見MRC損傷(圖3)，其中28例為股骨附著處部分撕裂，5例為髕骨附著處部分撕裂，1例為髕骨和股骨附著處均有部分撕裂。21例合并VMO損傷(圖4)。

圖3 患者女，31歲，TLPD 軸位壓脂T2WI示內側支持帶腫脹、信號增高(箭) 圖4 患者女，25歲，TLPD A.軸位壓脂T2WI示對吻性骨挫傷及VMO損傷； B.冠狀位PD壓脂像VMO呈“羽毛狀”高信號，周圍軟組織明顯水腫(細箭示VMO損傷，粗箭示對吻性骨挫傷)

24例髕骨脫位后未完全復位呈髕骨半脫位狀態(tài)，8例合并髕骨外側傾斜，4例出現(xiàn)高位髕骨；8例髕骨位置正常。27例合并股骨滑車發(fā)育不良。

44例均見關節(jié)積液及關節(jié)軟組織腫脹，關節(jié)積脂血癥3例，關節(jié)囊破裂1例。

3 討論

TLPD是髕骨相對于股骨滑車向外側移位而發(fā)生的一過性脫位，最常見損傷是站立位膝關節(jié)伸直時大腿突然內旋，使髕骨向外側脫位，此時股四頭肌收縮，在髕骨上施加外側方向的力，髕骨被拉出股骨滑車，導

致髕骨向外側半脫位或脫位；脫位期間發(fā)生的剪切力可致股骨外側髁關節(jié)面損傷，復位時髕骨反彈，髕骨內下側緣撞擊股骨外側髁外側面，產生典型的股骨外側髁非關節(jié)面和髕骨內下側緣骨挫傷[2]。

本組44例TLPD均見股骨外側髁和髕骨內下份對吻性骨髓水腫，此為MRI診斷TLPD的金標準，反映出TLPD的典型損傷模式。TLPD損傷過程中易造成髕骨及軟骨骨折，從關節(jié)軟骨表面輕度不規(guī)則缺損到移位性骨軟骨骨折等，本組骨和軟骨損傷最常見于髕骨內下側緣，共22例，而股骨外側髁骨軟骨損傷僅4例；分析原因，可能在于髕骨軟骨在脫位和復位過程中均存在剪切或撞擊損傷風險，但滑車溝的凹形結構可在復位階段保護股骨關節(jié)面免受撞擊傷，因而股骨外側髁關節(jié)面僅在脫位期間存在風險，這可能是導致髕骨及軟骨損傷發(fā)生率較高的主要原因[2-3]。本組36.36%(16/44)TLPD可見關節(jié)內游離體，與文獻[4]報道基本一致，撕脫的骨軟骨片可在骨折附近，也可游離至遠離骨折的其他部位，故膝關節(jié)內發(fā)現(xiàn)游離體時要高度警惕是否有骨和軟骨損傷及損傷位置，仔細評估髕骨內側份或股骨外側髁骨軟骨的完整性，避免遺漏骨軟骨骨折。

TLPD易致膝關節(jié)韌帶損傷，主要是MRC部分或全層撕裂，包括內側髕股韌帶和內側支持帶[5]。MRC是阻止髕骨外側脫位的主要內側靜態(tài)約束力，較外側支持帶薄弱，髕骨外側脫位復位時因承受最大張力而易損傷。急性髕骨脫位后MRC撕裂好發(fā)于股骨附著處[5]。本組34例出現(xiàn)MRC損傷，多數(shù)為股骨附著處損傷(28例)，僅5例為髕骨附著處損傷，1例為髕骨和股骨附著處均有損傷。VMO和MRC是防止髕骨脫位的最主要的軟組織結構，股內斜肌是唯一具有將髕骨向內、后側牽拉的動力性結構，可防止髕骨向外脫位[6]。股內斜肌損傷常出現(xiàn)在髕骨脫位后，本組21例為VMO損傷，與文獻[5]報道基本一致。本組44例均出現(xiàn)關節(jié)積液，3例出現(xiàn)關節(jié)積脂血癥，1例關節(jié)囊破裂，提示TLPD均可出現(xiàn)關節(jié)積液，嚴重者還可并發(fā)關節(jié)積血、關節(jié)囊破裂。

TLPD與股骨滑車發(fā)育不良、髕骨外側傾斜及髕骨高位等誘因有關，前者是急性初次髕骨脫位及復發(fā)型髕骨脫位的最重要易感因素[4]，本組27例合并股骨滑車發(fā)育不良。股骨滑車溝深度對保持髕骨穩(wěn)定非常重要，股骨滑車發(fā)育不良或股骨溝角扁平化使其提供的骨質約束較少，髕骨易向外側脫位[4]。

TLPD通常為一過性，手術或保守治療均具一定效果，但對具有潛在誘發(fā)因素者常需手術治療[7]。約17% TLPD可發(fā)展為復發(fā)性脫位，反復損傷膝關節(jié)[8]，故首次MR檢查時明確有無誘因非常重要，且其MRI表現(xiàn)有一定特異性，有助于診斷及評估病情。