巨核細(xì)胞胞核形態(tài)在3種骨髓增殖性腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值

肖輝建，王秋菊，吳 雙，凌月明

0 引 言

骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm MPN)是以骨髓一系或多系髓系細(xì)胞持續(xù)增殖為特征的一組克隆性造血干細(xì)胞紊亂性疾病，可轉(zhuǎn)為骨髓衰竭或急性白血病。包括原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythaemia，ET)、真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)及早期原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)等[1-2]，3種疾病都具有粒細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)、巨核細(xì)胞系統(tǒng)增殖表現(xiàn)，外周血中白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板都有不同程度增高，不易診斷，本研究通過巨核細(xì)胞胞核形態(tài)特征及百分比的比較，探討其在這3種增殖性腫瘤輔助鑒別的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2018年9月期間解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院住院的MPN確診患者113例的臨床資料(診斷標(biāo)準(zhǔn)為2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[3])，均為首次入院，男64例，女49例。其中ET患者47例(男21例、女26例)，年齡34～81歲；PV患者39例(男26例，女13例),年齡43～65歲；早期PMF患者27例(男17例、女10例)，年齡50～79歲。骨髓取材質(zhì)量均為合格，取材欠佳均未列入研究對(duì)象。

1.2 方法對(duì)每例骨髓涂片進(jìn)行瑞姬染色(Wright-Giemsa)染色。在光學(xué)顯微鏡下，使用低倍鏡在標(biāo)準(zhǔn)范圍(1.5 cm×3.0 cm)內(nèi)找到巨核細(xì)胞；在油鏡下分類計(jì)數(shù)各型巨核細(xì)胞。觀察各型巨核細(xì)胞胞核在3種骨髓增殖性疾病中的所占比例，得到各型形態(tài)在其相關(guān)疾病中臨界百分比(疾病組的優(yōu)勢(shì)巨核細(xì)胞胞核所占百分比范圍的最低值,即平均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差)，大于臨界百分比為陽性，計(jì)算出各疾病組的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及診斷效率。使用診斷效率來判斷優(yōu)勢(shì)核型和各疾病組的相關(guān)性。

診斷效率(準(zhǔn)確度)=(真陽性+真陰性)/(真陽

性+假陽性+假陰性+真陰性)

2 結(jié) 果

2.1 巨核細(xì)胞胞核形態(tài)本研究中的巨核細(xì)胞胞核形態(tài)分成3型：第一型：高分葉型巨核細(xì)胞，胞體大，核分葉過多，核分葉在5葉以上；第二型：低分葉型巨核細(xì)胞，胞體中等大小，核分葉2葉或不分葉；第三型：核固縮型巨核細(xì)胞，胞體中等偏小，胞核縮小，凝聚深染，常單個(gè)核位于一側(cè)。見圖1。

2.2 疾病組各型巨核細(xì)胞胞核所占的百分比比較高分葉型巨核細(xì)胞檢出率在ET組中最高，ET組分別與PV組、早期PMF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低分葉型巨核細(xì)胞檢出率在PV組中最高，PV組分別與ET組、早期PMF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；核固縮型巨核細(xì)胞檢出率在早期PMF組中最高，早期PMF組與ET組、PV組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組骨髓增殖性腫瘤患者各型巨核細(xì)胞胞核所占的百分比比較

2.3 巨核細(xì)胞胞核優(yōu)勢(shì)核型的臨界百分比按照方法中的臨界百分比計(jì)數(shù)公式得到，高分葉型巨核細(xì)胞在ET組的臨界百分比為21.8%(31.12%-9.34%)；低分葉型巨核細(xì)胞在PV組的臨界百分比為24.9%(30.84%-5.97%)；核固縮型巨核細(xì)胞在PMF早期組的臨界百分比為16.2%(18.62%-2.38%)。

2.4 3種骨髓增殖性腫瘤的效能指標(biāo)高分葉型巨核細(xì)胞在ET組的陽性預(yù)測(cè)值為95.2%；低分葉型巨核細(xì)胞在PV組的陽性預(yù)測(cè)值為85.4%；核固縮型巨核細(xì)胞在PMF早期組的陽性預(yù)測(cè)值為96.3%。ET組大于臨界百分比21.8%為陽性；PV組大于臨界百分比24.9%為陽性；PMF早期組大于臨界百分比16.2%為陽性。高分葉型巨核細(xì)胞占ET的百分比>21.8%時(shí)，診斷效率為90.1%；低分葉型巨核細(xì)胞占PV的百分比>24.9%時(shí)，診斷效率為87.9%；核固縮型巨核細(xì)胞占PMF早期的百分比>16.2%時(shí)，診斷效率為97.2%。見表2。

表2 以巨核細(xì)胞胞核優(yōu)勢(shì)核型的臨界百分比輔助診斷3種骨髓增殖性腫瘤的效能指標(biāo)(%)

3 討 論

ET是一種慢性的骨髓增殖性腫瘤，其臨床特征為出血傾向和血栓形成，外周血血小板持續(xù)明顯增多≥450×109/L，骨髓巨核細(xì)胞過度增生[4]。巨核細(xì)胞對(duì)血小板生成素(TPO)的敏感性增加[5]。血漿TPO可增高，也可在血小板增多時(shí)TPO正常。血漿TPO水平升高是血小板/巨核細(xì)胞表達(dá)克隆性缺陷或者TPO受體下調(diào)，造成TPO結(jié)合和清除受損。結(jié)合存在缺陷，巨核細(xì)胞也可對(duì)TPO反應(yīng)明顯敏感，引起巨核細(xì)胞增殖和血小板產(chǎn)生過多。骨髓增生活躍程度正常，巨核細(xì)胞隨機(jī)或松散分布。大的成熟的胞核分葉過多(高分葉型)和深染的巨核細(xì)胞增殖，胞質(zhì)成熟正常。

PV是一種以紅細(xì)胞的產(chǎn)生增加脫氧紅細(xì)胞生成的正常調(diào)節(jié)機(jī)制的慢性骨髓增殖性腫瘤[6]。表現(xiàn)為粒、紅和巨核三系增生，臨床上以血栓形成及出血為主要表現(xiàn)。分為兩階段：第一階段為紅細(xì)胞增多期，第二階段為紅細(xì)胞增多后期，表現(xiàn)為髓外造血、肝脾腫大、及骨髓纖維化[7]。診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：①男性血紅蛋白(HGB)>165 g/L、女性>160 g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；②骨髓活檢顯示三系具有高增殖多形性的巨核細(xì)胞；③JAK2突變。次要標(biāo)準(zhǔn)：血清EPO水平低于正常參考水平。PV診斷需要符合3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或第1、第2主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。經(jīng)年齡調(diào)整后骨髓增生活躍程度為輕至中度活躍，巨核細(xì)胞大小不一，低分葉，成熟正常。在HGB>165 g/L，HCT>49%，JAK2基因V617F突變定量檢測(cè)結(jié)果呈陽性的情況下，根據(jù)WHO 2016 PV診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要符合所有3條主要標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為PV；血小板(PLT)≥450×109/L時(shí)，達(dá)到了ET的數(shù)量要求，但根據(jù)WHO 2016 ET的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)第3條同時(shí)要求不符合BCR-ABL1陽性PV、PMF等或其他髓系腫瘤的WHO標(biāo)準(zhǔn)，診斷PV時(shí)，部分患者可以同時(shí)具有ET的某些特征；但診斷ET時(shí)，必須不符合PV的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；兩者的鑒別診斷存在一定難度。時(shí)有報(bào)道當(dāng)三系血細(xì)胞增多時(shí)誤診漏診PV的情況[10]。

原發(fā)性骨髓纖維化是一種克隆性骨髓增殖性疾病，曾用名慢性特發(fā)性骨髓纖維化被認(rèn)為是骨髓增殖性腫瘤，已更名為原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)[11～12]，早期PMF中巨核細(xì)胞大小差異很大，核與胞質(zhì)比失常及深染固縮(核固縮型)、球狀或不規(guī)則折疊的核[13]。以粒系及巨核系增生為主，從骨髓過度增生，沒有或僅有少量網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織沉積和髓外造血，纖維化前期患者骨髓呈極度增生，巨核細(xì)胞大小不一，成簇分布，胞核低分葉，染色質(zhì)凝集(呈氣球狀或云朵狀)，核固縮，核胞質(zhì)比增大(成熟障礙)，裸核巨核細(xì)胞數(shù)增多[4]。2008年WHO依據(jù)纖維組織增生程度，將PMF分為MF-0、MF-1、MF-2和MF-3。其中PMF早期(MF-0、MF-1)與原發(fā)性血小板增多癥(ET)在臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查上存在諸多相似之處，極易混淆[14-18]。

在WHO 2008年版MPN診斷分類中，JAK2突變被添加到PV、ET和PMF診斷標(biāo)準(zhǔn)中。盡管JAK2V617F突變可以診斷超過72.1%的PV，但約68.1%的ET和50%的早期PMF患者也攜帶JAK2V617F突變[19]，以及PV攜帶JAK2存在陰性突變；CALR及MPL基因突變對(duì)MPN這一大類的診斷有幫助，但其在本文研究的3種類型都存在一定陽性率[20]，所以JAK2、CALR及MPL基因突變不適用于三者之間的鑒別。

除正常巨核細(xì)胞核型外，2006年有學(xué)者指出，客觀觀察巨核細(xì)胞大小和形狀可協(xié)助MPN類型的診斷[21]，但沒有提出不同型巨核細(xì)胞所占的百分比在3種MPN鑒別上有意義。有研究[22-23]從骨髓切片分析，但臨床上很大一部分沒有活檢，活檢并不是MPN的診斷要點(diǎn)，而骨髓涂片創(chuàng)傷較活檢輕，也是3種MPN的診斷要點(diǎn)；壽爽等[24]對(duì)巨核細(xì)胞的多形性分型多，較繁瑣，不易理解及推廣，較難應(yīng)用于實(shí)際閱片。

綜上發(fā)現(xiàn)3種不同的增殖性疾病，都表現(xiàn)為三系增生，各型胞核在眾多疾病中都可出現(xiàn)，其他方法不能高效地提供鑒別依據(jù)，鑒別存在一定的難度。本研究基于骨髓涂片的巨核細(xì)胞胞核形態(tài)的多形性，分析得到，3種優(yōu)勢(shì)類型的胞核占其相關(guān)骨髓增殖性腫瘤的百分比高于占其他兩種疾病的百分比；并且當(dāng)高分葉型巨核細(xì)胞所占的百分比>21.8%，核固縮型巨核細(xì)胞所占的百分比>16.2%時(shí)，ET、早期PMF疾病組的特異度高，當(dāng)?shù)头秩~型巨核細(xì)胞所占的百分比>24.9%時(shí)，PV疾病組的特異度也較高；各疾病的診斷效率分別為90.1%、87.9%、97.2%，表明使用優(yōu)勢(shì)巨核細(xì)胞胞核形態(tài)的臨界百分比輔助鑒別3種骨髓增殖性腫瘤是有較好的評(píng)價(jià)；也證明高分葉型胞核與ET、低分葉型胞核與PV、核固縮型與早期PMF，存在相關(guān)性，為更好利用胞核形態(tài)的多形性鑒別3種增殖性腫瘤提供輔助依據(jù)。

在日常實(shí)驗(yàn)室閱片中三系增生明顯時(shí)，可計(jì)算3種類型的胞核的百分比，并在骨髓報(bào)告單中體現(xiàn)出，按照上述研究得到的臨界百分比進(jìn)行判斷，幫助閱片者鑒別和驗(yàn)證3種骨髓增殖性腫瘤，輔助臨床進(jìn)一步診斷和治療，是一種較強(qiáng)實(shí)用性的方法，易于推廣。