硬核白內(nèi)障手術(shù)方法的臨床觀察

王 芳

（山東省寧陽縣人民醫(yī)院眼科，山東 寧陽 271411）

白內(nèi)障作為可治療的致盲性眼部疾病，手術(shù)治療是唯一且有效的治療方案，而硬核白內(nèi)障更是白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)中的難點(diǎn)，目前常用的手術(shù)方法包括小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)，超聲乳化術(shù)等，這里所說的硬核是指核的硬度是Ⅳ級(jí)核。隨著現(xiàn)代技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的更新發(fā)展，硬核白內(nèi)障手術(shù)在追求技術(shù)的同時(shí)，也需要結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇更加合理的手術(shù)方案。本次研究也是以此為基礎(chǔ)而展開，選擇2015年1月至2017年12月的78例硬核白內(nèi)障患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院于2015年1月至2017年12月收治的78Ⅳ級(jí)核以上的白內(nèi)障患者作為本次研究的對(duì)象，并將其分為觀察組與對(duì)照組，每組39例。觀察組患者中男性16例，女性13例，年齡50～83歲，平均年齡（66.7±2.3）歲；對(duì)照組中男性15例，女性14例，年齡50～81歲，平均年齡（66.3±2.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合硬核白內(nèi)障的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)過初步視力檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無玻璃體、視網(wǎng)膜、角膜病變情況，且患者無糖尿病情況，監(jiān)測(cè)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開，患者與家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容全部知曉?；颊咴谝话阗Y料的數(shù)據(jù)對(duì)比上無明顯差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：患者在手術(shù)前均根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查，并測(cè)量眼壓、角膜內(nèi)皮等，術(shù)前經(jīng)過裂隙燈檢查排除虹膜或角膜疾病。觀察組行小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù):美多麗點(diǎn)眼三次進(jìn)行表麻，12點(diǎn)至1點(diǎn)做以穹隆部為基底球結(jié)膜瓣，距角鞏緣后1.5 mm做長(zhǎng)約3.5 mm隧道切口，8點(diǎn)位角膜緣做側(cè)切口，長(zhǎng)約2.2 mm，注入黏彈劑，保護(hù)內(nèi)皮，維持前房，居中連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、旋核，將晶體核脫出囊袋，核下及前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，空心晶體墊板托住核，劈核，一次娩除晶體核，注吸皮質(zhì)，注入愛維，植入折疊人工晶體，置換前房液，水密切口，結(jié)膜下注射阿卡芐星和地塞米松，術(shù)畢。對(duì)照組組行超聲乳化術(shù):美多麗點(diǎn)眼三次，表麻下做11點(diǎn)、2點(diǎn)透明角膜切口，注入黏彈劑，居中連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，刻槽、碎核、吸除，超聲能量及負(fù)壓視情況加量，吸除皮質(zhì)，植入折疊人工晶體，水密切口，結(jié)膜下注射阿卡芐星和地塞米松，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)結(jié)束后比較兩組患者的角膜散光度數(shù)與角膜內(nèi)皮變化，結(jié)合并發(fā)癥發(fā)生情況判斷不同手術(shù)的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，均數(shù)比較使用t進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)判定數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，觀察組在角膜散光度數(shù)與角膜內(nèi)皮減少量方面均要優(yōu)于對(duì)照組，而在并發(fā)癥發(fā)生情況上，觀察組出現(xiàn)1例后囊膜破裂與1例虹膜損傷，而對(duì)照組出現(xiàn)了2例后囊膜破裂與3例虹膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率啥上觀察組也以5.1%優(yōu)于對(duì)照組的12.8%。兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者角膜散光與角膜內(nèi)皮變化（±s）

表1 兩組患者角膜散光與角膜內(nèi)皮變化（±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討論

白內(nèi)障是當(dāng)前常見的可治療致盲性眼部疾病，隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展，也讓治療方式處于不斷發(fā)展的進(jìn)程當(dāng)中，從早期囊內(nèi)，到現(xiàn)代的囊外摘除術(shù)、超聲乳化術(shù)以及個(gè)性化的小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，在方法和適用范圍上均有所區(qū)別[1]。針對(duì)于不同患者與病情的白內(nèi)障患者，也需要選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)于患者的預(yù)后恢復(fù)也具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義[2]。有部分患者由于各種因素，在首次診療時(shí)，已經(jīng)發(fā)展為硬核白內(nèi)障，此時(shí)超聲乳化手術(shù)治療需要較大能量才能擊碎晶狀體核塊，患者會(huì)面臨一定的眼內(nèi)組織損傷高風(fēng)險(xiǎn)；而小切口白內(nèi)障手法劈核將核一劈兩半，即可避免了因切口小而娩除困難，也避免了超乳的高能量損傷角膜內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

從本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，硬核白內(nèi)障術(shù)中可能會(huì)造成一定的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其是角膜內(nèi)皮損傷是不可逆的，只能在今后通過角膜移植來顯著改善患者的屈光狀態(tài)[3]小切口白內(nèi)障的手法劈核避免了超乳白內(nèi)障的高能量碎核的損傷，切不受熱量灼傷、超聲波輻射和震蕩，減少了對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率明顯低于觀察組；而且小切口白內(nèi)障的主切口是在角鞏膜緣后1.5 mm做的3.5 mm的鞏膜切口，使術(shù)后角膜的散光也明顯低于對(duì)照組的透明角膜切口。而在并發(fā)癥發(fā)生情況上，觀察組出現(xiàn)1例后囊膜破裂與1例虹膜損傷，而對(duì)照組出現(xiàn)了2例后囊膜破裂與3例虹膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組也以5.1%優(yōu)于對(duì)照組的12.8%。

從這一數(shù)據(jù)結(jié)果來看，由于硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者需要使用高能量進(jìn)行碎核治療，且手術(shù)過程中粉碎的核塊會(huì)隨著灌注液影響角膜內(nèi)皮面，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮出現(xiàn)損傷等。實(shí)際上，術(shù)源性散光是影響患者裸眼視力的重要因素，且除了視力因素之外，手術(shù)的安全性與風(fēng)險(xiǎn)程度同樣要納入考慮范圍之內(nèi)[4]。對(duì)于切口手術(shù)來說，切口閉合情況和眼內(nèi)炎無疑成為了最令人擔(dān)心的問題，如何更好地避免術(shù)后外源細(xì)菌的進(jìn)入，也是降低術(shù)后眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[6]。在本次研究中，并未出現(xiàn)術(shù)后眼內(nèi)炎的患者，說明該方案是一種安全的硬核白內(nèi)障治療方案。在劉錚的研究當(dāng)中，也對(duì)小切口手法碎核術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明在術(shù)者技術(shù)水平有所保障的前提下，可以非常安全地用于硬核白內(nèi)障的手術(shù)過程當(dāng)中[7]?？傮w來看，小切口白內(nèi)障手法碎核是硬核白內(nèi)障療效確切的治療方案，角膜內(nèi)皮損傷輕，散光程度小、并發(fā)癥少，但是其缺陷在于復(fù)雜的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。從其優(yōu)勢(shì)來看，鞏膜隧道切口，閉合好，避免了術(shù)后因切口反流導(dǎo)致眼內(nèi)炎的發(fā)生[8]。手法碎核要在核下和前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊[9]，避免內(nèi)皮損傷和后囊膜破裂。如果因控制不當(dāng)出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥，會(huì)產(chǎn)生一些不可逆的問題[10]。通過黏彈劑可以在一定程度上保護(hù)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全性始終是手術(shù)的關(guān)鍵。

綜上所述，對(duì)于硬核白內(nèi)障患者來說，小切口非超聲乳化術(shù)優(yōu)于超聲乳化術(shù)，可以更好地保護(hù)角膜內(nèi)皮，控制患者的術(shù)源性散光，更好地促進(jìn)患者的視力恢復(fù)，在并發(fā)癥發(fā)生情況上也要更加穩(wěn)定，因此可以作為今后的主要治療方案。