下肢順行深靜脈造影對靜脈曲張患者術(shù)前檢查的臨床意義

張 杰 趙堂海

解放軍第970 醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264000

下肢靜脈曲張主要是指下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感,可伴有皮膚色素沉著和皮膚潰瘍等癥狀。近年來，隨著對下肢靜脈曲張?jiān)\治認(rèn)識的不斷深入，對肢靜脈曲張患者術(shù)前常規(guī)行下肢順行深靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張既可以是一種單純的疾病，亦可因深靜脈回流障礙導(dǎo)致繼發(fā)靜脈曲張[1]，對于繼發(fā)性靜脈曲張，若不處理原發(fā)病變，只單純處理靜脈曲張導(dǎo)致的下肢臨床癥狀再次復(fù)發(fā)率較高，甚至引起深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究探討下肢順行深靜脈造影對靜脈曲張患者術(shù)前檢查的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1～12 月解放軍第970 醫(yī)院收治281 例以下肢靜脈曲張為首發(fā)癥狀就診的患者，其中男性189 例，女性92 例，年齡22～88 歲，平均（63.4±3.2）歲，左側(cè)199 例，右側(cè)82 例。住院后常規(guī)行患肢順行深靜脈造影檢查。排除對碘過敏及嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全、血栓性淺靜脈炎、急性深靜脈血栓、出血性疾病等禁忌證[1]。

1.2 儀器與方法

采用Philips FD20 數(shù)字血管減影造影機(jī)（digital signature algorithm，DSA）行下肢順行深靜脈造影檢查，造影前穿刺患肢足背靜脈留置22 G 靜脈留置針，提前10 min 推注地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)。造影時(shí)在患肢踝關(guān)節(jié)上方10 cm 處扎一條止血帶，以阻斷淺靜脈回流。首先囑患者取端坐位，觀察膝下深靜脈、腘靜脈及股淺靜脈，1 min 內(nèi)推注完經(jīng)生理鹽水稀釋后的50%碘克沙醇注射液100 ml，在DSA 下動態(tài)觀察下肢靜脈顯影情況，同時(shí)截圖留片，觀察股靜脈、髂靜脈時(shí)囑患者取平臥位，同時(shí)擠壓患肢腓腸肌，加快下肢造影劑回流速度，使髂靜脈顯影更為清晰，連續(xù)動態(tài)攝取盆腔靜脈、髂靜脈及下段下腔靜脈影像。

1.3 觀察指標(biāo)

單純性下肢靜脈曲張?jiān)煊翱梢娫煊皠┰谏铎o脈內(nèi)順利上行，全程通暢，深靜脈粗細(xì)均勻，管腔及管壁正常，各瓣膜顯影清晰，呈“竹節(jié)狀”顯影，可見部分交通支靜脈顯影, 造影劑由深靜脈向交通靜脈內(nèi)逆流，并與淺靜脈相通， 淺靜脈迂曲、擴(kuò)張，呈蚯蚓狀，部分可見瘤樣擴(kuò)張[2]。繼發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)煊爸饕憩F(xiàn)為下肢深靜脈部分通暢，存在狹窄或堵塞。左髂靜脈壓迫綜合征可見， （1）受壓靜脈處扭曲、增寬, 呈喇叭口樣改變； （2）受壓靜脈內(nèi)見不同程度的點(diǎn)狀或多處充盈缺損；（3）受壓髂靜脈完全閉塞；（4）腰升靜脈或盆腔大量側(cè)支循環(huán)顯影；（5）對比劑排空延遲或潴留[3-5]。下肢深靜脈血栓后遺癥可見造影劑回流緩慢，病變段深靜脈管壁僵硬、毛糙，主干管腔閉塞或不規(guī)則狹窄，可見充盈缺損，部分呈再通后表現(xiàn)，瓣膜影消失，失去“竹節(jié)狀”表現(xiàn)，病變段深靜脈周圍可見大量不規(guī)則的側(cè)支循環(huán)形成[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)量資料采用表示。

2 結(jié)果

單純性下肢靜脈曲張占95.02%（267/281），行大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫，曲張靜脈點(diǎn)狀抽剝術(shù)；繼發(fā)性下肢靜脈曲張占4.98%（14/281），其中左髂靜脈壓迫綜合征占3.91%（11/281），行左髂靜脈球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，二期行大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫，曲張靜脈點(diǎn)狀抽剝術(shù)，見圖1；下肢深靜脈血栓后遺癥占1.07%（3/281），具備手術(shù)條件者，行下肢深靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)或加支架置入術(shù)，必要時(shí)加做曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)，術(shù)后長期配穿血管彈力襪支持治療，不具備手術(shù)條件者則予以疏通血管、消腫等保守治療，出院后長期配穿血管彈力襪支持治療，見圖2。

圖1 左髂靜脈壓迫綜合征下肢順行深靜脈造影表現(xiàn)

圖2 左下肢深靜脈血栓 后遺癥下肢順行深靜脈造影 表現(xiàn)

3 討論

以下肢靜脈曲張為首發(fā)癥狀的靜脈系統(tǒng)疾病是臨床常見疾病之一，王建偉等[6]研究顯示，中國大隱靜脈曲張的發(fā)病率約為25%，亦有研究顯示以下肢靜脈曲張為首發(fā)癥狀入院的患者，有27.39%為繼發(fā)性下肢靜脈曲張，其中髂靜脈壓迫綜合征占23.04%[7]。大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)已成為單純性下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，而繼發(fā)性下肢靜脈曲張不能單純采用該術(shù)式進(jìn)行治療?？捉艿萚8]研究顯示，術(shù)后2 年復(fù)發(fā)性靜脈曲張的 發(fā)生率為6.6%～37.0%，手術(shù)后5 年的復(fù)發(fā)率更可高達(dá)51.0%，復(fù)發(fā)率高與醫(yī)師技術(shù)水平及患者的個(gè)體差異有關(guān)，但是亦不能排除與下肢靜脈曲張的成因和術(shù)前診斷不明確等因素影響。術(shù)前若不通過順行深靜脈造影檢查嚴(yán)格加以區(qū)分，僅根據(jù)癥狀、體征做出診斷及治療，甚至盲目行靜脈曲張手術(shù)治療，則可能造成誤診誤治，甚至術(shù)后患肢形成急性下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重者可能因此導(dǎo)致肺動脈栓塞威脅到患者的生命。即使術(shù)后未形成下肢深靜脈血栓，但因下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致下肢靜脈系統(tǒng)淤血高壓，再度復(fù)發(fā)靜脈曲張幾率較高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，不但給患者身體上增加額外的痛苦，在精神方面、經(jīng)濟(jì)方面也帶來了更加沉重的負(fù)擔(dān)。本研究對納入下肢靜脈曲張患者，入院后常規(guī)行下肢順行深靜脈造影檢查，可準(zhǔn)確提供下肢靜脈系統(tǒng)影像，對于疾病做出正確的診斷，從而為下一步合理治療提供可靠依據(jù)。

因髂靜脈位于盆腔且位置較深，造影時(shí)容易受患者腸管內(nèi)氣體干擾，為了提高下肢順行深靜脈造影對髂靜脈阻塞性疾病的診斷敏感性，造影開始時(shí)囑患者取端坐位，減緩下肢靜脈回流速度，使造影劑在下肢靜脈內(nèi)蓄積，在觀察髂靜脈時(shí)，囑患者取平臥位，此時(shí)造影劑回流速度加快，同時(shí)用手?jǐn)D壓患肢腓腸肌，增加造影劑回流量，可清晰顯示出髂靜脈的形態(tài)及側(cè)枝情況。如造影顯示，下肢深靜脈通暢，管壁光滑，髂靜脈受壓變窄，髂內(nèi)靜脈、盆腔側(cè)枝靜脈、骶正中靜脈和腰升靜脈一支或多支顯影，則可診斷髂靜脈壓迫綜合征[9]。下肢深靜脈血栓后遺癥根據(jù)深靜脈造影分為3 型：Ⅰ型完全閉塞型，深靜脈閉塞僅有細(xì)小的側(cè)支顯影。（2）部分再通型，Ⅱa 型深靜脈部分再通，仍以阻塞為主，大隱靜脈輕度擴(kuò)張，踝部交通靜脈顯影； Ⅱb 型深靜脈大部分再通, 大隱靜脈擴(kuò)張, 踝部交通靜脈倒流。（3）Ⅲ型完全再通型，深靜脈完全再通，無靜脈瓣膜影，淺靜脈曲張，踝部交通靜脈倒流[10]。

綜上所述，本研究281 例患者均順利完成檢查，無其他并發(fā)癥發(fā)生，因此，下肢順行深靜脈造影操作簡單，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，可準(zhǔn)確區(qū)分單純靜脈曲張或繼發(fā)性靜脈曲張，對于該病的診治起著指導(dǎo)作用。