Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效觀察

張晨光 王瀚銳 楊 婷 金 松

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，黑龍江 佳木斯 154002

下肢深靜脈血栓形成（lower extremities deep venous thrombosis，LEDVT），是血管外科常見的疾病，靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝為該病發(fā)生的主要原因，臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、局部疼痛、行走站立時疼痛加劇，急性期嚴(yán)重時可致肺栓塞（pulmonary embolish，PE），慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者肢體正常功能及活動，威脅生命安全[1]。傳統(tǒng)治療方案為系統(tǒng)溶栓（system thrombolysis，ST），其對于治療LEDVT 的作用較為微小，且有較高的出血事件發(fā)生概率[2]。目前置管溶栓（catheter-directed thrimbolysis，CDT）是LEDVT 的首選治療方法，但溶栓藥物的大量使用可增加出血風(fēng)險，尤其是對于有溶栓禁忌證的患者[3]。因此，若在CDT 治療前盡量減少血栓容積，理論上可在一定程度上降低溶栓藥物使用量，減少溶栓并發(fā)癥的同時加強(qiáng)溶栓效果[4]。而Angiojet 機(jī)械吸栓為機(jī)械性血栓清除術(shù)的一種，應(yīng)用流體力學(xué)原理，通過在導(dǎo)管噴射高速無菌生理鹽水形成局部真空狀態(tài)，血栓會被流入孔吸入并破碎，進(jìn)而可有效減少靜脈血栓容積[5]。本研究探究Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 治療LEDVT 患者，觀察并分析其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017 年07 月至2019年04 月收治的LEDVT 患者60 例。根據(jù)溶栓方式不同分為對照組和觀察組，各30 例。觀察組，男性17 例，女性13 例；年齡22～80 歲，平均（62.37±11.64）歲；左下肢19 例，右下肢11 例；腫瘤病史4 例，手術(shù)及外傷史11例，口服避孕藥史1 例，不明原因14 例。對照組，男性15 例，女性15 例；年齡20～80 歲，平均（63.03±12.62）歲；左下肢17 例，右下肢13 例；腫瘤病史6 例，手術(shù)及外傷史9 例，不明原因15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～85 歲；（3）患者發(fā)病時間3～7 天。排除標(biāo)準(zhǔn)存在溶栓禁忌證患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組患者采用ST 治療，患者住院期間給予尿激酶首次劑量4000 U/kg，30 min 內(nèi)靜脈注射，然后以30～ 50 萬U/d 持續(xù)泵入，并皮下注射低分子肝素鈣4100 U， 2 次/日以消腫對癥支持治療。每日監(jiān)測凝血功能，當(dāng)纖維蛋白原濃度小于1.5 g/L 時減少尿激酶劑量，當(dāng)纖維蛋白原濃度降至 1.0 g/L 時停藥。

1.3.2 觀察組

觀察組患者采取Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 治療，術(shù)前造影確認(rèn)病變靜脈，手術(shù)前留置尿?qū)Ч?，行水化治療；患者取仰臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置入6 F 鞘，同時外周靜脈注入肝素4000 U 抗凝，進(jìn)行腎靜脈下方濾器植入，植入完畢后去除鞘管，規(guī)范處理穿刺點，再轉(zhuǎn)為俯臥位，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，置入6 F 血管鞘，順行血管造影明確血栓范圍（圖1A～B），導(dǎo)絲開通患者血管送到下腔靜脈，再沿導(dǎo)絲將Angiojet 導(dǎo)管送至血栓部位，其中導(dǎo)管第1 個Mark 接近血栓1 cm 時即開始抽吸，直至下腔靜脈濾器下端回撤，抽吸推進(jìn)/回撤速度控制于2 mm/s，吸栓后行靜脈造影（圖1C～E），如有殘余血栓，采用噴射模式噴射15～30 萬U 尿激酶+150 ml生理鹽水均勻、反復(fù)噴灑于靜脈血栓內(nèi)，2～30 min 后，再次吸栓，總時間＜8 min。Angiojet 導(dǎo)管去除后跟進(jìn)溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT 治療，藥物用量根據(jù)患者具體情況確定，溶栓時間為2～5 d，術(shù)中若存在髂靜脈狹窄、閉塞，可行球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，術(shù)后檢測患者腎功能。兩組患者結(jié)束后，抗凝時間小于3 周的，給予利伐沙班15 mg，2 次/日，總療程達(dá)到三周后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg， 1 次/日，進(jìn)行3 個月到半年的抗凝治療并長期穿戴彈力襪。

圖1 Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后兩周后評定治療效果，參照《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于LEDVT 的治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合造影檢查結(jié)果；治愈，血栓全部消失溶解，疾病癥狀及體征均消失；好轉(zhuǎn)，血栓已大部分溶解，疾病癥狀及體征顯著減輕；無效，血栓無明顯溶解，疾病癥狀及體征未見明顯改善甚至加重。治療總有效率=[（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。統(tǒng)計并比較兩組患者治療情況（住院時間、尿激酶用量和溶栓時間）。

1.5 隨訪

治療結(jié)束后6 個月對患者門診行彩超多普勒或靜脈造影評估患者靜脈通暢情況和記錄PTS 發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為100.00%高于對照組患者73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較 [n（%）]

2.2 治療情況比較

觀察組患者尿激酶用量低于對照組患者，溶栓和住院時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者治療情況比較

表2 兩組患者治療情況比較

組別 例數(shù)尿激酶用量（萬U）溶栓時間（d）住院時間（d）對照組 30 418.10±95.67 13.37±3.32 13.8±3.38觀察組 30 168.33±47.37 3.70±1.07 6.63±1.14 t 值 11.795 16.724 12.161 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 靜脈通暢率和PTS 發(fā)生率比較

術(shù)后6 個月后，觀察組患者靜脈通暢率為86.67%（26/30）高于對照組患者33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者PTS 率為3.33%（1/30）低于對照組患者13.33%（4/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

LEDVT 多因大型手術(shù)、截癱、妊娠、化療等因素導(dǎo)致患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)、血管壁受損或血流阻滯而發(fā)生，起病急，若患者未經(jīng)及時科學(xué)有效治療，可出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚色素沉著、下肢淺靜脈曲張、慢性濕疹等癥狀進(jìn)而導(dǎo)致PTS 后遺癥[7]。因此，探尋可迅速溶解血栓，促進(jìn)患者康復(fù)的治療措施對LEDVT 來說具有重要意義。

LEDVT 的治療目標(biāo)為保留下肢靜脈瓣膜功能，恢復(fù)靜脈通道，減少血栓后綜合征的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，所以早期迅速采取清除血栓治療以減少血栓與靜脈瓣膜黏連可達(dá)到此目標(biāo)[8]。本研究對兩組患者行ST 治療方案 與Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 治療方案，結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組患者，尿激酶用量低于對照組患者，溶栓和住院時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6 個月，觀察組患者靜脈通暢率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者PTS 率為低于對照組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 治療LEDVT 的效果更佳。分析其原因在于ST 治療無法快速將血栓清除，而Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 可在將血栓粉碎吸出后采用CDT 輔助治療，其與ST 治療相比，可顯著提升血栓溶解率，進(jìn)而有效減少溶栓時間、溶栓藥劑用量，并可促進(jìn)康復(fù)，進(jìn)一步減少住院時間，進(jìn)而達(dá)到短時間內(nèi)迅速清除血栓，減少血栓與靜脈瓣膜黏連目的[9]。而對存在狹窄、閉塞的髂靜脈行球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)可迅速緩解患者下肢腫脹，可預(yù)防術(shù)后LEDVT復(fù)發(fā)[10]。毛由軍等[11]對Angiojet 機(jī)械性血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合CDT 治療LEDVT 患者的療效進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)果顯示CDT 配合Angiojet 機(jī)械性血栓抽吸系統(tǒng)可突出Angiojet機(jī)械吸栓的優(yōu)點，兩者聯(lián)合效果顯著，而黃寶駿等[12]研究結(jié)果同樣顯示，CDT 與Angiojet 機(jī)械吸栓相結(jié)合，即是將兩者優(yōu)點融合，可顯著增強(qiáng)溶栓治療效果，提高靜脈通暢率，與本研究結(jié)果相符，可進(jìn)一步說明本研究的真實可靠性。Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT 可大幅度提升LEDVT 治療效果，且安全可靠。

綜上所述，對LEDVT 患者采取Angiojet 機(jī)械吸栓聯(lián)合CDT，可減少溶栓藥物總用量、縮短溶栓及住院時間，可廣泛應(yīng)用于臨床。