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    血流感染患者血小板參數(shù)動態(tài)變化及其預(yù)后價(jià)值*

    2021-08-30 02:21:56岳福仁閆瑞振魏志斌宗曉龍張靜會天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科天津30800天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科天津3000
    臨床檢驗(yàn)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:基線入院血小板

    岳福仁,閆瑞振,魏志斌,宗曉龍,張靜會(.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,天津 30800;.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,天津 3000)

    血流感染(bloodstream infection,BSI)具有高發(fā)病率和高病死率[1-2],BSI 患者的預(yù)后評估十分重要。血小板來源于巨核細(xì)胞,外周血中數(shù)量豐富,主要發(fā)揮止血功能。近年來,大量基礎(chǔ)研究表明血小板同時(shí)具有免疫細(xì)胞屬性,其直接或間接參與機(jī)體對病原微生物的免疫防御反應(yīng)[3-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn),重癥感染和膿毒癥患者常伴隨血小板參數(shù)的異常波動[6-7]。本研究回顧分析136例BSI患者血小板相關(guān)參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、MPV/PLT比值(MPL/PLT ratio,MPR)的動態(tài)變化,進(jìn)一步探討其與BSI預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2019 年1 月至2020年12月于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科和ICU住院的136 例BSI 患者,其中生存組102 例,死亡組34例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》文件中BSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(3)住院時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;(2)外科手術(shù)后轉(zhuǎn)入感染科或ICU病房;(3)入院前已診斷BSI;(4)近1 周應(yīng)用抗血小板藥物;(5)輸注血小板或升血小板藥物治療。本研究經(jīng)天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(文號:BDYYLL2021001)。

    1.2 數(shù)據(jù)采集及相關(guān)定義 采集患者年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)和臨床資料,根據(jù)入院24 h 內(nèi)血常規(guī)、肝腎功能生化指標(biāo)、血?dú)夥治龊腕w格檢查等結(jié)果計(jì)算SOFA評分,研究期間多次入院者選取首次住院資料。為觀察BSI患者血小板參數(shù)的動態(tài)變化過程,設(shè)定5個(gè)觀察節(jié)點(diǎn)/段:(1)入院當(dāng)天;(2)BSI 發(fā)生當(dāng)天;(3)BSI 后1 d;(4)BSI后2~4 d;(5)BSI后5~7 d。其中BSI發(fā)生時(shí)間定義為:首套血培養(yǎng)陽性對應(yīng)的樣本采集時(shí)間。為盡可能解決數(shù)據(jù)缺失問題,第(4)和(5)觀察點(diǎn)數(shù)據(jù)采集方式設(shè)置為取第2~4 天和第5~7天目標(biāo)參數(shù)值的算術(shù)平均數(shù)。觀察參數(shù)包括PLT、MPV、MPR,MPR=MPV(fL)/PLT(109/L)×100%。

    1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及血小板檢測 采集患者靜脈血20 mL,分別注入需氧瓶和厭氧瓶中,注意穿刺部位及血培養(yǎng)瓶口消毒滅菌處理。單側(cè)單瓶檢出凝固酶陰性葡萄球菌視為污染排除研究,單培養(yǎng)瓶鑒定出≥2種病原菌不予分析。血培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏分析分別采用法國Bio_M(jìn)érieux 公司BacT/ALERT_3D_120_Combo 血培養(yǎng)儀和VITEK 2 Compact 微生物分析系統(tǒng)。采集患者靜脈血,EDTA-K2抗凝,用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動血細(xì)胞分析儀及相關(guān)配套試劑檢測血常規(guī)。首次PLT 低于100×109/L時(shí),行人工鏡檢復(fù)核確認(rèn)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件和Med-Calc15.2.2軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);通過二元Logistic 回歸分析BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)因素,制作ROC曲線并評價(jià)MPR、SOFA 評分以及二者聯(lián)合的預(yù)測效能;以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 BSI患者病原菌分布 所有患者住院期間分離出病原菌136株:包括革蘭陰性(G-)桿菌72 例(52.9%),革蘭陽性(G+)球菌54 例(39.7%),酵母菌10例(7.4%)。G-菌前3 位為大腸埃希菌41 例(30.2%)、肺炎克雷伯菌21例(30.2%)和銅綠假單胞菌3 例(2.2%),多重耐藥(multi-drug resistant,MDR)菌株[9]主要為產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌;G+菌前3位為凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci,CNS)23 株(16.9%)、金黃色葡萄球菌17 株(12.5%)和屎腸球菌7 例(5.2%),MDR株主要為耐甲氧西林CNS 和金黃色葡萄球菌。見表1。

    表1 BSI患者病原菌分布

    2.2 不同臨床結(jié)局BSI 患者資料比較 生存組和死亡組BSI患者年齡、性別、ICU 住院率、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);死亡組入院SOFA評分、感染性休克發(fā)生率、入院至首次血培養(yǎng)陽性采樣時(shí)間的天數(shù)(BSI 時(shí)間)高于生存組(P均<0.01),血清清蛋白(Alb)低于生存組(P=0.017)。泌尿系統(tǒng)、肺和腹腔是常見的原發(fā)感染灶,起源于泌尿系統(tǒng)的BSI預(yù)后好于肺源性BSI(χ2=13.406,P<0.01)。兩組患者BSI 發(fā)生當(dāng)天PCT值(PCTBSI)及全程最大PCT 值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),入院PLT、MPV水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),全程最低PLT、最大MPV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

    表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較[n(%),或M(P25,P75)]

    表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較[n(%),或M(P25,P75)]

    注:*,BSI時(shí)間,指從入院至首套陽性血培養(yǎng)對應(yīng)采樣日期的時(shí)間間隔(d)。

    2.3 BSI患者血小板參數(shù)動態(tài)變化 動態(tài)數(shù)據(jù)顯示,BSI發(fā)生后第1 天PLT 呈現(xiàn)減低,之后逐漸升高,第5~7天生存組PLT升高至基線水平以上,而死亡組仍維持在較低水平(P<0.01),見表3;與PLT變化趨勢相反,MPV 和MPR 在BSI 發(fā)生后迅速升高(1 d),隨后逐漸降低(2~4 d),生存組在第5~7天恢復(fù)至基線水平左右,而死亡組持續(xù)處于較高水平,第5~7 天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表3、圖1。

    圖1 不同臨床結(jié)局BSI患者M(jìn)PR結(jié)果

    表3 2組患者血小板參數(shù)動態(tài)對比[或M(P25,P75)]

    表3 2組患者血小板參數(shù)動態(tài)對比[或M(P25,P75)]

    注:各觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)/段可用樣本數(shù)分別為:入院當(dāng)天,n =136;BSI發(fā)生當(dāng)天,n =104;BSI 后第1 天,n =83;BSI 后第2~4 天,n =119;BSI后第5~7天,n=97。*,與生存組比較,P<0.05。

    2.4 MPR 預(yù)測BSI 臨床結(jié)局的ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示,MPR5~7d對BSI 預(yù)后具有中等預(yù)測價(jià)值,AUCROC為0.706(95%CI:0.605~0.795,P=0.014),低于入院SOFA 評分0.770(95%CI:0.674~0.849,P<0.01),二者聯(lián)合(聯(lián)合預(yù)測因子)可提高預(yù)測效能(AUCROC=0.812,95%CI:0.720~0.884,P<0.01)。以10%為臨界值時(shí),MPR5~7d預(yù)測BSI住院結(jié)局的敏感性為61.9%,特異性為88.2%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為40.6%和87.7%。見表4、圖2。

    表4 基線SOFA評分、MPR5~7d對BSI患者臨床結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

    圖2 入院SOFA評分、MPR5~7d預(yù)測BSI結(jié)局的ROC曲線

    2.5 BSI預(yù)后因素的Logistic回歸分析 為探討影響B(tài)SI預(yù)后的危險(xiǎn)因素,以住院期間是否死亡為因變量,分別以基線資料(入院SOFA評分、BSI時(shí)間、PCTBSI和Alb)和基線資料聯(lián)合血小板動態(tài)參數(shù)(入院SOFA 評 分、BSI 時(shí) 間、PLT5~7d、MPV5~7d和MPR5~7d)為自變量,構(gòu)建Logistic 回歸模型。模型1結(jié)果(表5)顯示,入院SOFA、BSI 時(shí)間與BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),OR值分別為1.691(95%CI:1.341~2.132)、1.130(95%CI:1.058~1.208)。模型2 結(jié)果(表6)顯示,校正SOFA 評分和BSI 時(shí)間后,MPR5~7d與BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(OR=1.155;95%CI:1.023~1.305),而PLT5~7d、MPV5~7d與BSI住院死亡無顯著關(guān)聯(lián)(表6,模型3、4)。

    表5 BSI死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析(模型1)

    表6 MPR聯(lián)合基線資料對BSI死亡風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析(模型2~4)

    3 討論

    血小板生命周期為7~14 d,衰老血小板主要經(jīng)脾臟清除。生理?xiàng)l件下,血小板數(shù)量日波動范圍在4.5%~10%之間。人體每天約更新10%的血小板,新生血小板體積較大、功能活性更強(qiáng),MPV 可作為血小板活化的替代標(biāo)志物[10]。本研究發(fā)現(xiàn),BSI發(fā)生后血小板參數(shù)呈雙相波動。BSI 發(fā)生后第1天,PLT呈下降趨勢,推測與炎癥消耗和器官“截獲”有關(guān);而MPV 呈升高趨勢,可能與血小板激活和新生血小板釋放有關(guān),這種趨勢持續(xù)至第3 天左右。重要的是,在第5~7 天,生存與死亡患者血小板參數(shù)呈不同變化趨勢。生存組PLT 于第5 天左右逐漸回升,MPV逐漸降低,而死亡組PLT持續(xù)維持在較低水平,MPV保持在較高水平,提示血小板失代償性激活消耗。這種趨勢與對膿毒癥患者的觀察結(jié)果相似[6,11]。

    鑒于BSI患者PLT和MPV相反方向的變化趨勢,推測MPV/PLT比值(MPR)可能作為BSI 的預(yù)后指標(biāo)。ROC曲線分析顯示,BSI發(fā)生后第5~7天MPR值(MPR5~7d)對BSI 住院結(jié)局具有中等預(yù)測價(jià)值(AUCROC=0.706)。降鈣素原(PCT)在BSI 診斷中具有重要地位,但其預(yù)后價(jià)值各方報(bào)道不一[12]。本研究結(jié)果顯示,PCT 對BSI 預(yù)后預(yù)測價(jià)值較低,Logisitc回歸分析顯示PCT 水平與BSI 預(yù)后無顯著關(guān)聯(lián)(表5),與Wang等[13]報(bào)道一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn)入院至首套陽性血培養(yǎng)采樣時(shí)間(BSI時(shí)間)是BSI 預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,提示BSI診斷延遲一定程度影響患者預(yù)后。

    動態(tài)數(shù)據(jù)顯示,MPR 檢測窗口較滯后,BSI 發(fā)生后第5~7天的MPR值具有死亡預(yù)測價(jià)值,提示MPR可以作為BSI 的中晚期預(yù)后指標(biāo)。回歸分析結(jié)果顯示,校正基線SOFA 評分后,MPR5~7d與BSI住院死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),提示MPR 作為中晚期預(yù)后指標(biāo)與基線SOFA 具有聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值。ROC 分析證實(shí)了這一推斷,MPR5~7d聯(lián)合SOFA 評分能夠提高預(yù)測效能(AUCROC=0.812)。

    綜上,本研究發(fā)現(xiàn)MPR5~7d是BSI 住院死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,可作為BSI 的中晚期預(yù)后指標(biāo),臨床應(yīng)重視對BSI患者血小板參數(shù)的動態(tài)觀察,可聯(lián)合SOFA評分對患者預(yù)后進(jìn)行綜合評價(jià)。本研究尚存一些不足。首先,作為一項(xiàng)回顧性研究,BSI發(fā)生后1周內(nèi)每日血小板參數(shù)數(shù)據(jù)存在缺失,雖然我們通過取平均值的方式一定程度解決了該問題,但仍不能完全再現(xiàn)其動態(tài)趨勢。其次,樣本量較小,不能將多個(gè)候選因素同時(shí)納入回歸模型進(jìn)行分析,所獲結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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