循證視角下腦卒中護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建及現(xiàn)存問(wèn)題探討

秦 雪，魏萬(wàn)宏*，唐起嵐，楊彩俠，王忠祥

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)（nursing sensitive quality indicators,NSQI)是為了測(cè)量護(hù)士對(duì)病人的貢獻(xiàn)而產(chǎn)生的，體現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人照護(hù)本質(zhì)以及受護(hù)理行為影響的病人相關(guān)結(jié)局[1]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)既是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作的工具，又是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的有效手段[2]。有研究指出，通過(guò)應(yīng)用規(guī)范有效的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)控制體系可以提升護(hù)士的護(hù)理水平，能夠給病人提供更好的服務(wù)[3]。我國(guó)在廣泛借鑒各種優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出了國(guó)內(nèi)目前比較認(rèn)可的通用性護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容，但是專(zhuān)科化的指標(biāo)體系尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。腦卒中是指腦血管疾病的病人因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[5]。同時(shí)，腦卒中是全球第二大死亡原因[6]，在世界范圍內(nèi)60 歲以上人群中居死因第2 位，15～59歲人群中居死因第5 位[7]。腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅國(guó)民生命和健康生活質(zhì)量[8]。護(hù)士在腦卒中病人照護(hù)康復(fù)過(guò)程中起著重要作用，密切關(guān)注腦卒中病人護(hù)理質(zhì)量及相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方式顯得尤為重要。本研究從循證角度入手構(gòu)建目標(biāo)人群指標(biāo)體系，以期待為相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 研究方法

1.1 理論基礎(chǔ) 當(dāng)下針對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，比較受認(rèn)可的是三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，也稱(chēng)作“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論，它從3 個(gè)層次比較全面地評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)過(guò)程[9]。同時(shí)，近期研究顯示，越來(lái)越多的專(zhuān)科指標(biāo)體系的構(gòu)建更加傾向于從循證角度出發(fā)，更加科學(xué)、客觀去構(gòu)建指標(biāo)體系。循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近20 多年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐等一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的決策都盡可能考慮或遵循現(xiàn)有最好的科學(xué)研究證據(jù)。本研究中循證環(huán)節(jié)嚴(yán)格收集各層次證據(jù)，并且認(rèn)真評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)[10]。循證要求評(píng)判者審慎地、明確地、明智地去評(píng)判，不僅要結(jié)合評(píng)判者自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能、更要考慮病人情況和具體的臨床環(huán)境來(lái)做出最適宜的決策。

1.2 研究方法 本研究采用量性和質(zhì)性相結(jié)合的研究方法。首先，通過(guò)循證文獻(xiàn)回顧和臨床專(zhuān)家質(zhì)性訪談以及課題組討論最后確定指標(biāo)體系初稿，緊接著通過(guò)兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)來(lái)進(jìn)一步確定最終的指標(biāo)內(nèi)容。

1.2.1 循證文獻(xiàn)檢索流程 以“stroke*/cerebrovascular/cerebral vascular/cerebral infarction*/cerebral hemorrhage*/subarachnoid hemorrhage*/indicator*/nursing indicator*/nursing quality indicator*/nursing quality sensitive indicator*/nursing sensitive quality indicator* ”為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、ProQuest Health and Medical Collection、美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）、歐洲卒中學(xué)會(huì)（ESO)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、加拿大卒中學(xué)會(huì)（CSA）等英文數(shù)據(jù)庫(kù)和相關(guān)網(wǎng)站。以“腦卒中/腦血管意外/腦梗死/腦出血/蛛網(wǎng)膜下隙出血/護(hù)理/指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)/護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”等為中文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)2000 年—2018 年中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及網(wǎng)頁(yè)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間截至2018 年8 月31 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究主題包含有腦卒中護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)或護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的原始研究；②指標(biāo)內(nèi)容相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；③住院腦卒中病人；④文獻(xiàn)語(yǔ)言限中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C 級(jí)的證據(jù)；綜述、會(huì)議摘要等；無(wú)法獲得全文；社區(qū)家庭照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等非住院病人。

1.2.2 質(zhì)性訪談 訪談采用立意抽樣選取鄭州市三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床專(zhuān)家進(jìn)行訪談，人數(shù)以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入護(hù)理專(zhuān)家7 名，臨床醫(yī)生專(zhuān)家2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)15 年及以上；副高級(jí)及以上職稱(chēng)；對(duì)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容有一定程度的了解，并且根據(jù)實(shí)際情況予以編號(hào)。訪談提綱主要包含兩個(gè)部分。第一部分為卷首語(yǔ)，對(duì)研究目的和基本概念進(jìn)行了介紹。第二部分為訪談內(nèi)容，經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論，設(shè)置為3 個(gè)問(wèn)題：您能否先談一下您對(duì)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的一些認(rèn)識(shí)？根據(jù)您的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為構(gòu)建腦卒中護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包含哪些方面的內(nèi)容？針對(duì)剛才所描述的指標(biāo)構(gòu)建內(nèi)容有無(wú)補(bǔ)充? 根據(jù)提綱開(kāi)展個(gè)別深入訪談,進(jìn)行資料收集。獲取訪談對(duì)象同意后對(duì)訪談全程進(jìn)行錄音,做好記錄,并在24 h 內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)錄為文稿。研究者在訪談中應(yīng)結(jié)合具體情景進(jìn)行提問(wèn),不摻雜個(gè)人觀點(diǎn)。

1.2.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún) 專(zhuān)家咨詢(xún)表包含3 個(gè)部分，第一部分是指導(dǎo)語(yǔ)，第二部分是專(zhuān)家個(gè)人信息表，第三部分是腦卒中護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系咨詢(xún)表，需要專(zhuān)家了解后結(jié)合自身理解和臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷。本研究經(jīng)課題組討論后計(jì)劃從全國(guó)范圍內(nèi)遴選21 名專(zhuān)家進(jìn)行相關(guān)咨詢(xún)。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①5 年及以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理或者臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，副高級(jí)及以上職稱(chēng)；或者10 年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理或者臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上職稱(chēng)；②臨床醫(yī)生（2 名），副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)；③5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)臨床康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師（各1 名）；④自愿參加本研究，并能夠保證持續(xù)參加本研究直至專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016、SPSS 24.0 和Yaahp 10.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家性別、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、職務(wù)、工作年限等基本情況以頻數(shù)和百分比來(lái)進(jìn)行描述。專(zhuān)家積極性反映專(zhuān)家對(duì)所咨詢(xún)問(wèn)題的關(guān)心及合作程度，以問(wèn)卷回收率來(lái)表示；專(zhuān)家權(quán)威性(Cr)即評(píng)價(jià)專(zhuān)家在該領(lǐng)域內(nèi)的代表性，用以預(yù)測(cè)研究結(jié)果的精度，由判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)兩個(gè)因素決定，為兩者的算數(shù)均數(shù):Cr=(Ca+Cs)/2。以變異系數(shù)(CV)、協(xié)調(diào)系數(shù)(W)及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果表示，前者用以說(shuō)明專(zhuān)家在具體指標(biāo)上評(píng)分意見(jiàn)的波動(dòng)情況，CV＜0.1 時(shí)表示專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)到較高的一致性，W及其顯著性檢驗(yàn)用以反映專(zhuān)家組對(duì)所有指標(biāo)評(píng)分的一致程度；0＜W＜1,其值越大專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)同度越高。故本研究將層次分析法（AHP）和德?tīng)柗品ㄏ嘟Y(jié)合，根據(jù)第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果對(duì)最終指標(biāo)體系進(jìn)行分析并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 循證文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)檢索，納入文獻(xiàn)32 篇。進(jìn)一步閱讀全文后，排除內(nèi)容存在交叉、重復(fù)發(fā)表以及質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)的文獻(xiàn)15 篇，最終納入17 篇文獻(xiàn)[11-27]參與指標(biāo)內(nèi)容制定。根據(jù)2010 版約翰霍普金斯證據(jù)等級(jí)評(píng)定辦法[28]后得出相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果，ⅠA 2 篇、ⅠB 1 篇、ⅡA 2 篇、ⅡB 2篇、ⅢA 5 篇、ⅢB 4 篇、ⅣA 1 篇。研究小組針對(duì)文獻(xiàn)中的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行歸納和整理，同時(shí)結(jié)合具體指標(biāo)在我國(guó)當(dāng)下的適用性以及臨床護(hù)理專(zhuān)家質(zhì)性訪談結(jié)果，課題組共同商議后，制定了住院腦卒中病人護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容初稿。具體檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 專(zhuān)家一般資料（見(jiàn)表1）

表1 專(zhuān)家一般資料信息表（n=21）

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，整體上專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)達(dá)到統(tǒng)一。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為100.0%和90.5%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)0.889,專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

2.4 指標(biāo)體系權(quán)重分布(見(jiàn)表3)

表3 指標(biāo)體系及權(quán)重

2.5 三級(jí)指標(biāo)具體內(nèi)容（見(jiàn)表4）

表4 三級(jí)指標(biāo)意義、計(jì)算公式及數(shù)據(jù)收集方式

（續(xù)表）

3 討論

3.1 指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性 自2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心發(fā)布《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016 版）》以及《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018）》以來(lái)，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)上升了一個(gè)新的臺(tái)階[4,29]。本研究從循證角度出發(fā)，檢索評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外與腦卒中病人護(hù)理相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)客觀、敏感、少而精的原則構(gòu)建一套指標(biāo)體系。同時(shí)結(jié)合三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，全方位多層次地為腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了更為科學(xué)的理論基礎(chǔ)。該模式在較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用當(dāng)中，已經(jīng)較為成熟，得到了眾多研究者的認(rèn)可。

3.2 專(zhuān)家咨詢(xún)的合理性 本次研究專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程含有專(zhuān)家21 名，并且涵蓋臨床專(zhuān)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等其他相關(guān)科室專(zhuān)家，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)專(zhuān)家積極性和權(quán)威較高，并且這與于文琦等[30]研究結(jié)果一致，突出了過(guò)程指標(biāo)的重要性，運(yùn)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法賦予權(quán)重來(lái)構(gòu)建統(tǒng)一的指標(biāo)體系。同時(shí)，咨詢(xún)結(jié)果體現(xiàn)專(zhuān)家較好的一致性。此次指標(biāo)的構(gòu)建，并未完全單純通過(guò)簡(jiǎn)單的文獻(xiàn)檢索確定指標(biāo)初稿，而是在量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合基礎(chǔ)上，構(gòu)建了這套指標(biāo)體系。所訪談的專(zhuān)家除了自身學(xué)歷有一定標(biāo)準(zhǔn)外，其不僅具有臨床經(jīng)驗(yàn)，也多有科研基礎(chǔ)，能夠在很好地理解課題基礎(chǔ)上從研究者自身做課題和臨床實(shí)際結(jié)合雙重角度來(lái)對(duì)課題進(jìn)行指導(dǎo)。

3.3 指標(biāo)的敏感性和權(quán)重分配 不同的指標(biāo)根據(jù)相應(yīng)的重要敏感程度被賦予不同的權(quán)重。因?yàn)榻?jīng)過(guò)整體層層篩選，所選擇的指標(biāo)都是與腦卒中專(zhuān)科評(píng)價(jià)以及病人安全密切相關(guān)的。有的指標(biāo)雖然也可以納入指標(biāo)構(gòu)建當(dāng)中，但是所具有的敏感性并未體現(xiàn)出一個(gè)專(zhuān)科化的指標(biāo)體系應(yīng)有的特點(diǎn)。所以在專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程和課題組不斷的討論過(guò)程中，一些諸如護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士學(xué)歷等指標(biāo)，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和賦值結(jié)果并未納入。吞咽障礙篩查率以及卒中單元等都和病人疾病緊密相關(guān)，體現(xiàn)專(zhuān)科特色，結(jié)果顯示賦予權(quán)重較高。

3.4 當(dāng)下專(zhuān)科指標(biāo)構(gòu)建存在的問(wèn)題 首先，概念名稱(chēng)的統(tǒng)一。每個(gè)概念都要有嚴(yán)格的區(qū)分，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以及護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)有著明確的區(qū)分，盡可能統(tǒng)一規(guī)范。其次，實(shí)踐應(yīng)用問(wèn)題。多數(shù)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建研究并未在實(shí)證中加以驗(yàn)證，需要通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)指標(biāo)體系的信效度以及針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)指導(dǎo)后期改進(jìn)。吳麗麗等[31]初步構(gòu)建了關(guān)于急性腦卒中病人護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的體系，但是指標(biāo)體系有待進(jìn)一步充實(shí)完善和臨床實(shí)證。再次測(cè)量方法的統(tǒng)一性和有效性。有專(zhuān)家指出，針對(duì)同一護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的測(cè)量，不同醫(yī)院、不同地區(qū)所用測(cè)評(píng)工具以及標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對(duì)結(jié)果可能有一定影響。最后，少而精的原則。專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程中，有專(zhuān)家多次強(qiáng)調(diào)，考慮指標(biāo)測(cè)量具體內(nèi)容以及臨床實(shí)際應(yīng)用護(hù)理工作量問(wèn)題，更多的要體現(xiàn)其專(zhuān)科性和敏感性，過(guò)多的指標(biāo)不夠敏感，也會(huì)成為負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究從循證角度切入，根據(jù)國(guó)內(nèi)外當(dāng)下護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的經(jīng)驗(yàn)以及神經(jīng)內(nèi)科臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)，構(gòu)建出了這樣一套指標(biāo)體系。但是，因?yàn)楫?dāng)下并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且指標(biāo)體系內(nèi)容的構(gòu)建需要在實(shí)踐和后續(xù)研究中不斷充實(shí)和完善，后續(xù)研究可進(jìn)一步改進(jìn)。管理者對(duì)于高效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方式和指標(biāo)管理手段應(yīng)具有高度敏感性，及時(shí)學(xué)習(xí)應(yīng)用借鑒，不斷豐富其內(nèi)涵。