增殖型類(lèi)天皰瘡一例

施林林 劉振強(qiáng) 施辛 鄭聰聰 戚建明 楊志剛

1解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院皮膚科，無(wú)錫214000；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科215000

增殖型類(lèi)天皰瘡是一種罕見(jiàn)的大皰性類(lèi)天皰瘡，臨床表現(xiàn)為以間擦部位為主的疣狀增殖性斑塊，伴或不伴明顯水皰、膿皰，組織病理和免疫熒光檢查除具有大皰性類(lèi)天皰瘡固有的特征外，亦有相應(yīng)的假上皮瘤樣增生的表現(xiàn)。本文報(bào)道1 例以腹股溝、外陰、臀間溝增殖性斑塊及水皰為主要臨床表現(xiàn)的增殖型類(lèi)天皰瘡。

病歷資料

患者女，89 歲，因腹股溝、外陰及臀間溝皮疹10 個(gè)月，伴水皰3 周至解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院就診。患者長(zhǎng)期臥床，2018年4月不明原因右側(cè)腹股溝部位出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，皮疹逐漸擴(kuò)大至雙側(cè)腹股溝、外陰及臀間溝。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為間擦疹、濕疹，予外用爐甘石洗劑、氧化鋅擦劑、曲安奈德益康唑乳膏等治療效果不佳。2018年10月于紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)增生肥厚，2019年2月先后于腹股溝、外陰及臀間溝紅白色斑塊處、右小腿屈側(cè)及右腋下皮膚出現(xiàn)緊張性透明水皰，自行挑破，但每天仍有數(shù)個(gè)新發(fā)水皰，遂就診?；颊哂泄谛牟　⒙灾夤苎?、阿爾茨海默病、腦出血后遺癥、腔隙性腦梗塞史，長(zhǎng)期服用鹽酸多奈哌齊片、奧氮平、氯硝西泮、阿托伐他汀鈣片。

體檢：神志淡漠，癡呆面容。余檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：腹股溝、外陰及臀間溝見(jiàn)紅白色增生性斑塊，對(duì)稱(chēng)分布，腹股溝部斑塊約4 cm ×15 cm，外陰至臀間溝部斑塊約5 cm×20 cm，厚度4 ～5 mm，斑塊部位散在綠豆至豌豆大小糜爛面及水皰，皰液清亮透明，尼氏征陰性。右腋下及右小腿屈側(cè)正常皮膚上散在數(shù)個(gè)類(lèi)似水皰，部分破潰、結(jié)痂。見(jiàn)圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞0.51×109/L（參考值0.05×109/L ～0.50×109/L），嗜酸性粒細(xì)胞比例0.075（0.005 ～0.05）。臀間溝部皮損組織病理檢查：棘層增生肥厚，部分區(qū)域可見(jiàn)表皮下裂隙和水皰，局灶性真皮淺層水腫，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)（圖2）。于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院行臀間溝增殖性斑塊周?chē)つw直接免疫熒光檢查，IgG、C3沿基底膜帶線狀沉積，IgM 真皮簇狀小體陽(yáng)性，IgA陰性；鹽裂皮膚間接免疫熒光示，IgG、C3沉積在表皮側(cè)（圖3）。于上海瑞金醫(yī)院行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（北京博爾邁生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)血清抗體：BP180 抗體26.92 U/ml（參考值＜9 U/ml，下同），BP230 抗體68.17 U/ml（＜9 U/ml），橋粒芯蛋白1 抗體1.4 U/ml（＜20 U/ml），橋粒芯蛋白3抗體1.5 U/ml（＜20 U/ml）。

診斷：增殖型類(lèi)天皰瘡。

圖2 臀間溝部皮損組織病理 2A：表皮下水皰（HE×40）；2B：真皮淺層血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)（HE×100） 圖3 臀間溝增殖性斑塊周?chē)つw鹽裂間接免疫熒光檢查 IgG沉積在表皮側(cè)（×100）

治療：予口服甲潑尼龍40 mg/d，外用鹵米松軟膏、0.03%他克莫司軟膏各2 次/d。大皰處抽吸皰液，保留原有皰壁，破潰處外用金霉素眼膏2 次/d。2 周后無(wú)新發(fā)水皰，復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，甲潑尼龍劑量每周減4 mg，3 周后原有水皰全部干癟結(jié)痂，1 個(gè)月后腹股溝、外陰及臀間溝增生性斑塊變平變薄，甲潑尼龍繼續(xù)減量，每月減4 mg，2 個(gè)月后皮疹消退，僅殘留色素沉著，甲潑尼龍繼續(xù)每月減4 mg，6個(gè)月后僅見(jiàn)色素沉著。

討 論

增殖型類(lèi)天皰瘡屬于大皰性類(lèi)天皰瘡的一種少見(jiàn)類(lèi)型，因同時(shí)具備增殖性斑塊及大皰性類(lèi)天皰瘡的特點(diǎn)而得名，自1979 年首次報(bào)道以來(lái)［1］，目前可檢索到12例，多為老年人，其區(qū)別于一般大皰性類(lèi)天皰瘡的特點(diǎn)為增殖性皮疹，主要表現(xiàn)為間擦部位的增生性斑塊，組織病理上表現(xiàn)為表皮增生，增殖性斑塊基本局限于腹股溝、外陰、腋下、臍部等皮膚皺褶部位，3 例也可見(jiàn)于非間擦部位如額部、眼瞼、眶周、唇部、口周、手足［2-4］。增殖性斑塊在病程中開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間不明確，僅2例描述了增殖性病變發(fā)生的時(shí)間，1 例于泛發(fā)性水皰2 個(gè)月后出現(xiàn)腹股溝等部位增殖［3］，1 例瘙癢性結(jié)節(jié)5 個(gè)月內(nèi)逐漸增大［5］。4 例無(wú)明顯水皰和/或膿皰［5-8］，6 例黏膜受累［4］，5 例血清嗜酸性粒細(xì)胞比例升高［4］，1 例伴阿爾茨海默?。?］，2例伴炎癥性腸?。?-2］。所有患者組織病理均表現(xiàn)為表皮增生及大皰性類(lèi)天皰瘡的特點(diǎn)，除1例同時(shí)合并增殖型天皰瘡的患者［5］，其余患者均無(wú)棘刺松解。所有患者直接免疫熒光均可見(jiàn)在基底膜帶有IgG 線狀沉積，符合大皰性類(lèi)天皰瘡，8 例間接免疫熒光符合大皰性類(lèi)天皰瘡的表現(xiàn)，僅4 例患者的診斷結(jié)合了血清學(xué)Bp230 和/或Bp180、IgG 抗體檢測(cè)［5，8-10］，3 例通過(guò)電鏡或免疫電鏡檢測(cè)輔助診斷［3，7，11］。本病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，既往患者采用糖皮質(zhì)激素和/或抗生素治療后，多數(shù)可緩解。

本例患者腹股溝、外陰、臀間溝可見(jiàn)增殖性斑塊，伴緊張性水皰，腋下及小腿可見(jiàn)散在緊張性水皰，尼氏征均陰性；皮損組織病理可見(jiàn)表皮增生、棘層增生肥厚等增生表現(xiàn)；免疫熒光、血清特異性抗體等檢查符合大皰型類(lèi)天皰瘡的特點(diǎn)。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫熒光、血清特異性抗體等檢查，診斷為增殖型類(lèi)天皰瘡。

間擦部位出現(xiàn)增殖性改變是本例最主要的臨床特征。增殖型類(lèi)天皰瘡皮疹好發(fā)部位與增殖型天皰瘡類(lèi)似，通常發(fā)生在間擦部位如腹股溝、腋下等，這些部位局部溫暖潮濕、多汗，容易摩擦、機(jī)械搔抓，有利于真菌、細(xì)菌定植。有學(xué)者［12］認(rèn)為，累及間擦部位及嚴(yán)重的細(xì)菌定植及長(zhǎng)期的原發(fā)性大皰性皮膚損害可能是增殖型天皰瘡增殖的因素。另外，增殖型天皰瘡患者表皮生長(zhǎng)因子受體和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α 的過(guò)表達(dá)在表皮增生的調(diào)節(jié)機(jī)制中起重要的作用，這可能同樣是增殖型類(lèi)天皰瘡表皮增生的原因［3］。既往報(bào)道的增殖型類(lèi)天皰瘡患者并未發(fā)現(xiàn)明確的細(xì)菌或真菌等感染，部分患者增殖性皮損不光局限于間擦部位［2-4］。本例患者患阿爾茨海默病，長(zhǎng)期臥床，增殖的原因可能與局部溫暖潮濕、摩擦等有關(guān)，可排除機(jī)械搔抓的因素，發(fā)生增殖的具體原因還需進(jìn)一步研究。

增殖型類(lèi)天皰瘡具有大皰性類(lèi)天皰瘡的一般特點(diǎn)，初起前驅(qū)表現(xiàn)亦可能表現(xiàn)為濕疹樣等皮疹［13-14］。本例患者紅斑持續(xù)6 個(gè)月、增生性斑塊持續(xù)4 個(gè)月之后才出現(xiàn)水皰，誤診時(shí)間長(zhǎng)，主要原因是早期病變不典型。針對(duì)增殖的表現(xiàn)需考慮與一些其他增殖型皮膚病如增殖型天皰瘡［15］、家族性慢性良性天皰瘡［16-17］相鑒別。

增殖型類(lèi)天皰瘡的治療原則按照大皰性類(lèi)天皰瘡處理［18］，多數(shù)患者預(yù)后良好。本例患者經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用他克莫司軟膏后皮疹得到明顯控制。

增殖型類(lèi)天皰瘡罕見(jiàn)，對(duì)于伴神經(jīng)系統(tǒng)病變、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、間擦部位出現(xiàn)增生性皮疹的老年患者，不管有無(wú)水皰出現(xiàn)，提示考慮到增殖型類(lèi)天皰瘡的可能，及早行組織病理、血清學(xué)特異性抗體或免疫病理檢查。

志謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院潘萌教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院馮素英教授

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