微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部毛玻璃結(jié)節(jié)的療效

張龍

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院心胸外科 信陽(yáng)464099）

肺部毛玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)于肺部出血、癌前病變及腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌等惡性病變，隨著人們預(yù)防保健意識(shí)增強(qiáng)及高分辨CT 等影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用，肺部毛玻璃結(jié)節(jié)檢出率逐漸提高[1～2]。 胸腔鏡肺葉切除術(shù)為臨床治療肺部毛玻璃結(jié)節(jié)常用術(shù)式，可有效切除病灶達(dá)到治療目的[3]。 近年來(lái)，臨床對(duì)肺組織解剖進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)肺葉可進(jìn)一步細(xì)分為肺段，切除病灶所在肺段，可最大限度保留肺組織，但該技術(shù)尚處于起步階段，臨床研究較少[4]。 本研究選取我院肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者96例，旨在探討微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年5月收治的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者96例，據(jù)根治療方案的不同將其分為常規(guī)組45例和研究組51例。 研究組男26例，女25例；年齡29～68歲，平均年齡（48.26±7.56）歲；病灶直徑6～19mm，平均（12.56±2.56）mm；病理檢查結(jié)果：良性病變10例、腺癌29例、原位癌12例。 常規(guī)組男23例，女22例；年齡28～69歲，平均年齡（47.56±8.03）歲；病灶直徑7～20mm，平均（12.10±2.37）mm；病理檢查結(jié)果：良性病變8例、腺癌27例、原位癌10例。 兩組基線資料（性別、年齡、病灶直徑、病理檢查結(jié)果） 均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)高分辨CT 等影像學(xué)檢查確診；病灶直徑≤20mm；患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病變遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷；合并淋巴結(jié)明顯腫大；合并精神障礙性疾病；合并嚴(yán)重感染；合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑿墓δ懿蝗?；存在可待因、嗎啡濫用；處于妊娠或哺乳期。

1.3 方法 兩組均完善常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.1 研究組 行微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾；建立二氧化碳?xì)飧梗谝盖?～4肋間，作長(zhǎng)約3cm 切口為主操作孔，于腋中7～8肋間，作長(zhǎng)約1cm 切口為觀察孔，于腋后7～8肋間，作長(zhǎng)約1cm 切口為觀察輔助孔；于操作孔置入腹腔鏡器械，于觀察孔置入腹腔鏡，探明肺段發(fā)育情況；針對(duì)肺段發(fā)育良好者，游離肺段動(dòng)脈由遠(yuǎn)端至近端， 于近端采用4號(hào)絲線行雙重結(jié)扎，深層游離肺段支氣管以及肺段靜脈，分別采用切割縫合器、4號(hào)絲線行雙重結(jié)扎處理；針對(duì)肺段發(fā)育不良者依照肺段靜脈、肺段支氣管、肺段動(dòng)脈順序進(jìn)行游離；肺段支氣管切斷后給予患側(cè)低壓通氣，以促進(jìn)正常肺組織膨脹，明確病變部位，對(duì)預(yù)切除邊界進(jìn)行標(biāo)記，切除邊界距病變部位2cm 左右，對(duì)肺段、肺間、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃，逐層縫合。

1.3.2 常規(guī)組 行微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧梗糁弥鞑僮骺?、觀察孔、觀察輔助孔，置入腹腔鏡及相關(guān)器械，方法同研究組；探明病灶，游離肺葉靜脈、動(dòng)脈、支氣管，切除病灶，針對(duì)未發(fā)育肺裂采用切割縫合器處理，對(duì)肺段、肺間、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃，逐層縫合。

1.4 檢測(cè)方法 于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用比利時(shí)PROVO2型肺功能儀檢測(cè)每分鐘最大自主通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第1s 用力呼吸容積實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值（FEV1%），測(cè)量3次，取平均值。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間）。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肺功能（MVV、FVC、FEV1%）指標(biāo)。（3）比較兩組并發(fā)癥（血胸、氣胸、感染）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量少于常規(guī)組， 術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）研究組常規(guī)組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流時(shí)間（d）51453.15±0.445.22±0.87 tP 112.13±12.23109.87±13.260.8690.38771.12±7.23114.28±10.2224.096＜0.00114.967＜0.0016.12±1.239.56±1.5012.340＜0.001

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前， 兩組MVV、FVC、FEV1%水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月研究組MVV、FVC、FEV1%水平均高于常規(guī)組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n MVV（L/min） FVC（L） FEV1(%)術(shù)前 研究組常規(guī)組5145 tP術(shù)后 研究組常規(guī)組5145 tP 132.56±8.59131.89±8.710.3790.706125.16±7.59120.88±7.122.8380.0063.78±0.263.69±0.301.5750.1193.44±0.223.16±0.315.148＜0.00169.88±3.7268.99±3.401.2170.22663.77±4.8060.19±4.233.853＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.84%，與常規(guī)組11.11%比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、工作壓力增加以及人們生活方式的改變，肺部毛玻璃結(jié)節(jié)發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[5]。 肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者影像學(xué)檢查表現(xiàn)為模糊致密狀陰影，可作為肺癌早期病變高危影像學(xué)指征，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，有助于臨床及時(shí)控制、預(yù)防疾病發(fā)展，提高患者生存率[6]。 胸腔鏡手術(shù)在肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者中應(yīng)用較廣，可徹底切除病灶，同時(shí)清掃淋巴結(jié)。 微創(chuàng)三孔法胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但不同切除范圍，手術(shù)效果存在一定差異。

微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期肺癌治療中得到廣泛應(yīng)用， 但肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者由于肺葉切除范圍較大，嚴(yán)重影響患者肺功能，不利于術(shù)后恢復(fù)。臨床對(duì)肺組織進(jìn)行深入研究，將右肺細(xì)化分為十個(gè)肺段，左肺細(xì)化分為八個(gè)肺段[7]。 而微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)對(duì)肺段內(nèi)腫瘤、支氣管、淋巴結(jié)進(jìn)行徹底切除，可達(dá)到有效治療目的。 王海寧等[8]研究指出， 胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺毛玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于肺葉切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果基本相符。肺段切除術(shù)術(shù)中通過(guò)游離肺段血管，可減少術(shù)中出血量，同時(shí)與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)對(duì)正常肺組織切除較少，有助于保護(hù)患者肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月研究組MVV、FVC、FEV1%水平高于常規(guī)組（P＜0.05），提示微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者，可促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可見(jiàn)，微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者安全性高。肺段切除術(shù)需注意：（1）肺段血管較細(xì)，解剖難度較高，術(shù)者需具有較熟練血管游離技術(shù)。（2）肺段切除界限控制具有一定難度， 術(shù)者要確保完整切除病變肺實(shí)質(zhì)。綜上所述，微創(chuàng)三孔法胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部毛玻璃結(jié)節(jié)患者，可減少術(shù)中出血量，保護(hù)患者肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且安全性高。