規(guī)范化靜脈胰島素泵管理改善肝移植術(shù)后早期血糖增高的探究

王海濤，李玲，潘麗（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430071）

近些年來，肝臟疾病患者數(shù)量越來越多，以慢 性肝炎、肝癌及肝硬化3 種病狀尤為突出，而肝臟疾病晚期的有效治療手段有且只有肝移植這一種方式［1］。肝臟是多種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝中樞，肝臟功能失代償很大程度上影響機體對葡萄糖的生產(chǎn)和吸收利用，從而引發(fā)血糖異常。血液中濃度超過 11.1 mmol/L 時，體內(nèi)組織修復(fù)緩慢，活性降低， 切口更易裂開出現(xiàn)感染。當(dāng)持續(xù)出現(xiàn)高血糖時， 機體第二道防線白細胞的吞噬功能及趨化性將受到極大影響。如人體血糖濃度不穩(wěn)定、上下起伏較大時，極易破壞組織細胞結(jié)構(gòu)并對其功能造成損傷。大多數(shù)低血糖對身體的損害程度遠遠高于高血糖對身體的損傷。因此，肝移植術(shù)后早期血糖的監(jiān)控成為術(shù)后護理的重點環(huán)節(jié)之一［2-3］。胰島素是肝移植術(shù)后血糖增高唯一安全的降糖藥物。而靜脈胰島素泵給藥起效快，方便調(diào)節(jié)，適用于術(shù)后早期應(yīng)激性高血糖治療。然而，由于沒有規(guī)范化的管理，導(dǎo)致患者血糖波動大，低血糖發(fā)生率高等影響患者預(yù)后情況。本文擬對武漢大學(xué)中南醫(yī)院2018 年10 月— 2019 年8 月40 例肝移植術(shù)后血糖升高患者行規(guī)范化靜脈胰島素泵治療，對比40 例未進行規(guī)范化治療的患者血糖控制效果及并發(fā)癥情況，評估規(guī)范化管理靜脈胰島素泵對肝移植患者術(shù)后療效，為肝移植術(shù)后血糖增高管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料： 選取本院2018 年10 月— 2019 年 8 月于我院接受肝移植術(shù)80 例為研究對象，其中男性50 例，女性30 例，年齡在18 ～ 70 歲，原發(fā)性肝癌20 例，失代償性乙型肝炎肝硬化20 例， 急性肝衰竭18 例，膽汁性肝硬化21 例，布加綜合征1 例。術(shù)后均使用甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、 他克莫司（FK506）三聯(lián)免疫抑制方案治療，均執(zhí)行術(shù)后早期禁食禁水向清淡飲食過渡。按照實施規(guī)范化靜脈胰島素泵前后，將40 例患者劃入觀察組：實施規(guī)范化靜脈胰島素泵管理，將40 例患者劃入對照組：未實施規(guī)范化靜脈胰島素泵管理，即按照常規(guī)靜脈胰島素泵管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 成功接受肝臟移植術(shù)；② 術(shù)后均出現(xiàn)高血糖（＞13.9 mmol/L）； ③ 所有患者均給予靜脈胰島素泵控制血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前即有糖尿病病史；② 伴有心腦血管、腎、胰腺及神經(jīng)系統(tǒng)等其他嚴重疾病或精神疾病患者；③ 病例資料不全者。兩組受試者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測血糖方式：由醫(yī)生和護士根據(jù)患者病史、血糖情況等共同制定靜脈胰島素泵治療方案，具體由管床護士執(zhí)行，并詳細記錄。微量泵靜脈持續(xù)泵入胰島素稀釋液（1 U/ml），采用規(guī)范化靜脈胰島素泵管理：當(dāng)患者血糖值＞13.9 mmol/L 時，啟動胰島素泵靜脈治療。血糖值在13.9～16 mmol/L 之間，胰島素泵靜推2 ～ 4 ml，泵速為1.5 ～ 3 ml/h，1 ～ 2 h監(jiān)測血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加25% ～ 50%，若血糖降低50%，泵速減少50%；血糖值在16 ～ 20.4 mmol/L 之間，胰島素泵靜推4 ～ 6 ml，泵速為2 ～ 4 ml / h，1 ～ 2 h 監(jiān)測血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加25% ～ 50%，若血糖降低50%，泵速減少50%；血糖值＞20.4 mmol/L，胰島素泵靜推6 ～ 8 ml，泵速為3 ～ 5 ml / h，1 ～ 2 h 監(jiān)測血糖一次，若血糖不降或升，泵速增加50% ～ 100%，若血糖降低50%，泵速減少50%。當(dāng)血糖值＜10 mmol/L， 停止胰島素泵。成人非妊娠性患者血糖控制目標(biāo)為： 器官移植患者（糖皮質(zhì)激素治療）正常飲食的患者控制餐前血糖6.1 ～ 7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖和隨機血糖7.8 ～ 10.0 mmol/L。禁食期間血糖7.8 ～ 10.0 mmol/L。危重患者空腹血糖、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者胰島素治療時7.8 ～ 10.0 mmol/L，餐后2 h 血糖和隨機血糖 7.8 ～ 13.9 mmol/L［4］。

1.2.2 管理方法

1.2.2.1 血糖監(jiān)測管理：當(dāng)患者血流力學(xué)穩(wěn)定的時候，通常采用醫(yī)院病床前的快速血糖儀來得到患者血糖含量，圍術(shù)期的血糖檢測的標(biāo)準(zhǔn)為動脈或靜脈的血氣分析，當(dāng)患者有貧血、低血壓、高膽紅素血癥、組織低灌注等一系列代謝異常的情況下，指血的血糖含量并不能完全代表體內(nèi)真實血糖含量，這時候應(yīng)該采用動脈血氣檢測血糖含量；在患者患有嚴重低血糖癥狀時，這時血糖儀所測得的血糖含量往往會高于體內(nèi)血糖含量，這時應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血糖含量進行比對。血糖儀需定期校準(zhǔn)［5］。 在胰島素靜脈泵入的時候，應(yīng)該單獨注射，不能在泵入時從該通道注射其他藥物。在泵入過程中，至少2 h 監(jiān)測血糖變化，以防患者出現(xiàn)低血糖癥狀［6］。

1.2.2.2 胰島素稀釋液配制：觀察組和對照組統(tǒng)一使用胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字H10890001）配置胰島素泵。配置胰島素稀釋液的時候，劑量的準(zhǔn)確是 非常重要的，稀釋液應(yīng)該完全混勻才可以使用， 如若出現(xiàn)藥物沉淀或在1 d 之內(nèi)還有剩余，都必須重新進行配置［7］。

1.2.2.3 病情觀察：在對患者靜脈泵入胰島素的同時，須時刻關(guān)注患者身體狀況是否正常，如出現(xiàn)心率增快、心悸、大汗、皮膚濕冷、饑餓感等狀況，須迅速做出反應(yīng)，時刻防止低血糖癥狀的出現(xiàn)；在這同時，還需時刻監(jiān)測血生化、血酮等指標(biāo)是否正常，以防電解質(zhì)與酸堿失調(diào)。與此同時，體溫的監(jiān)測也是非常重要的，還應(yīng)時刻觀察手術(shù)切口是否有紅、腫、熱、痛，或切口敷料有無滲血、滲液等。對于不明原因的空腹高血糖或夜間低血糖患者，應(yīng)增加監(jiān)測02：00 ～ 03：00 的 血糖［8］。

1.2.2.4 低血糖處理：立即停止胰島素藥物，可進 食的清醒患者立即口服15 g 的食物，15 min 后復(fù)測血糖，復(fù)測血糖≤3.9 mmol/L 重復(fù)以上處理，直至血糖＞3.9 mmol/L；對于不能口服食物的患者，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖20 ～ 50 ml；或者肌注 0.5 ～ 1 mg 胰高血糖素。15 min 復(fù)測一次直至血 糖≥5.6 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)：通過統(tǒng)計患者飲食前后2 h 以及睡前血糖值、術(shù)后血糖處于正常值的時間、胰島素日攝入量、相同時間段傷口愈合程度及痊愈時間、患者再次感染的病例數(shù)、發(fā)生低血糖的病例數(shù)等與血糖控制情況相關(guān)指標(biāo)，分析規(guī)范化的靜脈胰島素泵管理優(yōu)勢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料通過例 （%）來表示， 行χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，行t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2019117）。

2 結(jié) 果

通過兩組患者的血糖及其他指標(biāo)來對比兩組患者在院期間血糖控制情況由表1 可見，手術(shù)完成之后血糖處于正常值的時間，胰島素日攝入量、統(tǒng)計 時間段傷口愈合程度及痊愈時間、患者中再次發(fā)生感染的數(shù)量、發(fā)生低血糖癥狀的數(shù)量等指標(biāo) 見表2。

通過表1 和表2 可以得知，兩組患者對比中，觀察組的患者在飲食前后2 h 血糖、睡前血糖以及血糖波動水平均明顯低于對照組（P ＜0.05）；每日 胰島素攝入量、傷口愈合程度及愈合時間、院內(nèi)感染發(fā)生數(shù)量、血糖達標(biāo)時間、發(fā)生低血糖癥狀的數(shù)量均明顯少于對照組（P ＜0.05）。

3 討 論

肝移植術(shù)后血糖上升的主要原因是患者肝移植手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，使用免疫抑制劑及類固醇類激素藥物都會讓患者術(shù)后初期血糖含量上升。大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對機體胰島素造成拮抗，機體 的胰島素分泌降低，同時糖原分解及糖異生作用增強，從而使機體血糖含量升高，糖耐量降 低［9-10］。與此同時，除了高血糖外，血糖波動較大對患者身體威脅巨大，低血糖癥狀的出現(xiàn)會導(dǎo)致傷口感染復(fù)發(fā)，增加住院時間，長時間影響患者身體功能，甚至?xí)霈F(xiàn)心腦血管事件等一系列并發(fā)癥的發(fā)病率，極易影響到患者的生命安全從而增加患者病死率［11］。

表1 兩組患者住院期間血糖控制情況比較（mmol/L，±s)

表1 兩組患者住院期間血糖控制情況比較（mmol/L，±s)

組別 例數(shù)（例） 早餐前 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 睡前觀察組 40 7.7±2.0 8.2±1.5 7.4±1.5 8.0±1.6 7.2±1.7 8.5±1.4 9.4±2.2對照組 40 12.5±2. 5 13.1±1.6 12.8±2.3 14.6±2.1 15.8±1.4 15.9±1.7 11.1±1.6 t 值 5.187 5.346 6.200 7.809 11.531 9.543 2.109 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.038

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示規(guī)范化的靜脈胰島素泵血糖管理依據(jù)量化的胰島素用量及泵速動態(tài)調(diào)節(jié)，能有效地控制血糖值在正常水平，觀察組的患者在飲食前后2 h 血糖、睡前血糖以及血糖波動水平均明顯低于對照組；每日胰島素攝入量、傷口愈合程度及愈合時間、院內(nèi)感染發(fā)生數(shù)量、血糖達標(biāo)時間、發(fā)生低血糖癥狀的數(shù)量均明顯少于對照組。上述結(jié)果表明，規(guī)范化的靜脈胰島素泵管理較未規(guī)范前能更好地控制血糖，減少血糖波動，減少胰島素使用時間和使用量，減少傷口愈合時間，降低感染發(fā)生率。 嚴格控制管理肝移植患者術(shù)后護理是預(yù)防血糖異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。相比于常規(guī)靜脈胰島素靜脈治療，規(guī)范化的微量泵胰島素靜脈給藥治療在肝移植術(shù)后早期控制血糖增高、減少血糖波動、預(yù)防低血糖，促進術(shù)后恢復(fù)等方面具有顯著優(yōu)勢，為肝移植術(shù)后血糖管理提供新思路。