加速康復(fù)外科理念在腎移植患者圍術(shù)期的應(yīng)用分析

李紅芹，慕晗夢（吉林大學第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長春 130012）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復(fù)［1］。ERAS 理念的應(yīng)用已由最初的普外科［2］拓展到了神經(jīng)外科［3］、胸外科［4］、骨科［5］等領(lǐng)域，并且顯示出良好的預(yù)后結(jié)果。目前，ERAS 在心臟死亡后器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）腎移植受者的圍術(shù)期中的應(yīng)用報道較少。為此，本中心就ERAS 在腎移植手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用方式和臨床效果進行了探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017 年7 月— 2018 年7 月在吉林大學第一醫(yī)院接受DCD 腎移植手術(shù)的188 例尿毒癥患者，分為對照組（n ＝94）和觀察組（n ＝94）。一般資料對比，兩組無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）， 詳見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入及排除標準：① 納入標準：臨床診斷符合尿毒癥，具有腎移植治療的手術(shù)指征；高血壓、糖尿病等慢性病得到穩(wěn)定控制；患者同意入組研究，并簽署知情同意書。② 排除標準：術(shù)前合并嚴重的多器官衰竭，難以耐受手術(shù)治療者；惡性腫瘤患者。

1.3 干預(yù)措施（表2）：觀察組采用ERAS 理念進行圍術(shù)期干預(yù)，對照組給予傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理措施。

1.4 評價方法：比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 住院時間、平均住院花費、焦慮癥狀自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分及滿意度。

1.5 出院標準：① 移植腎功能良好；② 體溫及白細胞計數(shù)正常；③ 飲食恢復(fù)，生活能夠自理； ④ 患者知曉出院后自我監(jiān)測方法。

1.6 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用Excel 2010 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應(yīng)用雙樣本等方差t 檢驗（檢驗前應(yīng)用F 檢驗，P ＜0.05 時用雙樣本異方差t 檢驗）；計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.7 倫理學：本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2017-177）。

2 結(jié) 果

2.1 與對照組相比，采用圍術(shù)期ERAS 措施的觀察組術(shù)后住院天數(shù)縮短（P ＜0.05），住院花費減少（P ＜0.05），SAS 得分低（P ＜0.05）。住院滿意率與對照組無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05，表3）。

2.2 并發(fā)癥：腹脹是最常見并發(fā)癥，其他并發(fā)癥還包括切口感染、術(shù)后出血、尿瘺、急性心衰、 腦梗死等。應(yīng)用ERAS 方案的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05，表4）。

3 討 論

腎移植是治療終末期腎病的重要手段，由于手術(shù)難度大、器官離體到移植時間不完全可控、術(shù)后移植排斥等原因，導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者恢復(fù)慢。腎移植患者術(shù)后，由于免疫抑制劑的使用和手術(shù)打擊，免疫功能受到抑制，術(shù)后感染等并發(fā)癥更容易發(fā)生。許霞等［6］在對125 例腎移植術(shù)后患者研究中發(fā)現(xiàn)，僅肺部并發(fā)癥就達到17.5%，病死率為21.7%。 因此，如何加速患者早期康復(fù)成為本中心護理工作的重點。ERAS 理念在強調(diào)康復(fù)速度的同時，能夠盡量提高患者住院滿意度，保證圍術(shù)期安全［7］。 本研究顯示，采取圍術(shù)期多項ERAS 干預(yù)手段，可以縮短住院時間，降低住院花費，減少患者焦慮，促進快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)理念的應(yīng)用情況主要體現(xiàn)在以下方面：① 術(shù)前多媒體宣教方式，多維 度、形象化向患者介紹了疾病、診療及手術(shù)等情況，提升了患者及家屬依從性，消除了手術(shù)焦慮和恐懼，有利于改善患者疼痛耐受，為術(shù)后早期進食、下床活動增強了信心。② 大多數(shù)患者手術(shù)2 h 以上時會出現(xiàn)低溫狀態(tài)（體溫＜36℃）［8］。術(shù)中低體溫容易誘發(fā)或加重心臟不良反應(yīng)，并且有造成凝血異常、組織缺氧、免疫抑制的風險［9］。術(shù)中實施體溫控制措施，降低了感染風險［10］，促進了麻藥的代謝速度和患者的早期蘇醒。③ 有學者認為，腸功 能的快速康復(fù)是ERAS 的核心機制［11］。ERAS 的許多舉措正是針對術(shù)后腸麻痹（postoperative ileus，POI）的預(yù)防和治療而被加以應(yīng)用。傳統(tǒng)認為擇期手術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h［12］，其目的是為了減少麻醉過程中可能導(dǎo)致的誤吸。近期研究表明，這種觀點缺乏相應(yīng)證據(jù)支持［13］。術(shù)前長期的空腹等待造成患者饑餓、口渴、焦慮，有誘發(fā)低血糖風險，會加重應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境失衡［14］，同時使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢［15］。McLeod 等［16］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h 攝入流質(zhì)食物并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后機體處于負氮平衡，免疫力低下，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。早期進食能為身體補充營養(yǎng)，改善負氮平衡，促進腸道蠕動，恢復(fù)腸黏膜屏障功能，防止菌群易位。④ 術(shù)中過多輸液有加重心臟負荷、 導(dǎo)致組織水腫、傷口愈合不良的風險。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)導(dǎo)向液體治療原則進行輸液，綜合評估患者心率、血壓、尿量、滲出量及中心靜脈壓合理制定輸液策略，能夠降低心臟負擔和組織水腫，同時 不影響移植器官的血液灌注水平。術(shù)后患者若無額外液體丟失（失血、嚴重感染），則鼓勵患者經(jīng)口補充所需液體，并盡早停止非必需液體輸注。

表2 圍術(shù)期干預(yù)措施

⑤ 術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛的方式，從而減少阿片類藥物的使用，既保證了鎮(zhèn)痛效果，又能減輕惡心、 嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，有利于患者胃腸道功能及時恢復(fù)，并增加早期下床活動的信心。 ⑥ 術(shù)后早期下床活動，能夠盡早恢復(fù)肺呼吸功能和肌肉強度，減輕靜脈淤血，避免下肢靜脈血栓形成，減少肺栓塞等嚴重致死性并發(fā)癥的發(fā)生。 然而，下床活動依賴于良好的疼痛控制和疼痛管理，這樣才能增加患者依從性，減少活動引起的不適。 ⑦ 盡早拔除腎移植術(shù)后的中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、尿管及引流管，可以增加患者舒適度，克服早期活動的心理障礙，避免了由導(dǎo)管引起的逆行感染。但是拔除導(dǎo)管的時間并非完全追求“早”，不能模式化，應(yīng)該視手術(shù)實際情況而定，隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸發(fā)展和推廣，更舒適的引流導(dǎo)管將會被應(yīng)用，同時也會更早被拔除。

表3 術(shù)后資料比較

表4 并發(fā)癥統(tǒng)計（例）

另外，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）是腎移植術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，研究顯示，死者供腎的腎移植患者DGF 的發(fā)生率為25%，活體供腎的腎移植DGF 的發(fā)生率為 1% ～ 8%［17］。本中心DGF 發(fā)生率初步統(tǒng)計在20%以下，但由于目前DGF 的確切標準在各個醫(yī)療中心尚不一致，因此未列入并發(fā)癥中進行詳細 討論。

4 結(jié) 論

將ERAS 理念應(yīng)用于腎移植術(shù)后患者的圍術(shù)期管理，能夠有效地減輕術(shù)后疼痛，促進患者消化功能恢復(fù)和活動恢復(fù)，縮短在院治療時間，減少花費，同時不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著多學科協(xié)作進一步加強，ERAS 理念將進一步更新，并且廣泛應(yīng)用在更多學科領(lǐng)域。ERAS 沒有固定的方案，需要根據(jù)患者自身情況、疾病特點適時調(diào)整，同時應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)觀念，以循證醫(yī)學證據(jù)作為依據(jù)， 加強醫(yī)療、麻醉、護理和康復(fù)的密切配合，優(yōu)化臨床路徑，促進患者快速康復(fù)。