維持性血液透析患者伴睡眠障礙干預(yù)療法的研究進(jìn)展

許琳潔 劉文軍

摘要 臨床上維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是治療終末期腎臟?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）的主要方法。近5年來，血液透析技術(shù)迅速發(fā)展，但MHD患者仍然存在較高的死亡率和生命質(zhì)量低下等問題，且絕大多數(shù)血液透析患者伴有睡眠障礙。睡眠障礙不僅嚴(yán)重影響MHD患者的生存及生命質(zhì)量，也對其身心健康帶來困擾。筆者基于文獻(xiàn)對MHD患者睡眠障礙干預(yù)療法進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)中藥、耳穴貼壓、穴位按摩、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、有氧運(yùn)動及中藥足浴、藥膳等均可有效改善癥狀，且不同方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，為臨床應(yīng)用提供了參考。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析;睡眠障礙;干預(yù);綜述

Abstract Maintenance hemodialysis（MHD）is the main treatment for end-stage renal disease.In the past five years，hemodialysis technology has developed rapidly，however，MHD patients still have high mortality and poor quality of life，most hemodialysis patients have sleep disorders.Sleep disorders not only seriously affect the survival and quality of life of MHD patients，it also brings troubles to their physical and mental health.Based on the literature，the author reviews the interventional therapy of sleep disorder in MHD patients，it was found that traditional Chinese medicine，auricular acupoint sticking，acupoint massage，progressive muscle relaxation training，aerobic exercise，Chinese medicine foot bath and medicated diet can effectively improve symptoms，the combined application of different methods has better effect，which provides a reference for clinical application.

Keywords Maintenance Hemodialysis; Sleep disorder; Intervention; Review

中圖分類號：R459.5;R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.076

終末期腎臟?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）是慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）發(fā)展的終末階段。ESRD患者腎臟代謝功能嚴(yán)重?fù)p害，尿素氮、肌酐等指標(biāo)升高而無法控制，并出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等癥狀，患者必須通過腎臟移植或血液透析、腹膜透析維持生命[1]。目前臨床上維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）仍是治療ESRD的主要方法[2-3]。近5年來，血液透析技術(shù)迅速發(fā)展，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)MHD患者仍然存在較高的死亡率和生命質(zhì)量低下等問題[5]。資料顯示[4-7]，絕大多數(shù)MHD患者伴有睡眠障礙，如日間嗜睡、入睡困難、多夢、失眠易醒、依賴催眠藥物、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等[8]，國外發(fā)生率高達(dá)50%～80%，國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為45%[9]。睡眠障礙嚴(yán)重影響MHD患者的生存及生命質(zhì)量，也對其身心健康帶來困擾，且兩者相互影響[10]。筆者基于文獻(xiàn)對MHD患者睡眠障礙干預(yù)療法進(jìn)行綜述，以期對該群體有所裨益。

1 睡眠障礙的流行病學(xué)特征

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠和覺醒機(jī)制失常，從而造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現(xiàn)的一系列睡眠和覺醒狀態(tài)有關(guān)的疾病[11]。MHD患者作為一個(gè)特殊群體，其睡眠障礙的發(fā)生率為45%[9]。其睡眠障礙的特點(diǎn)是主觀感受與客觀表現(xiàn)偏差較大，而這些客觀癥狀往往表現(xiàn)為較嚴(yán)重的睡眠質(zhì)量問題[12]。目前國內(nèi)外對于睡眠質(zhì)量的研究通常采用的是問卷調(diào)查的方式，由于MHD患者對其自身睡眠狀況的主觀判斷以及調(diào)查的消極配合，往往會低估其發(fā)病率，故MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率比想象中更為嚴(yán)重[13]。對尿毒癥腹膜透析者實(shí)施社會心理等方面的護(hù)理康復(fù)模式效果好，可改善睡眠質(zhì)量PSQI評分、生命質(zhì)量QOL評分，減少尿毒癥腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

2 維持性血液透析患者睡眠障礙的干預(yù)療法

2.1 藥物療法

2.1.1 西藥療法 近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家對睡眠障礙的診斷和治療非常重視。在藥物治療睡眠障礙方面，提出了“按需服用”和“小劑量間斷”使用催眠鎮(zhèn)靜藥物的治療原則。苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥物是目前臨床上最常用MHD患者的睡眠用藥，但其治療失眠具有不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生依賴、停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象等不良反應(yīng)，故在臨床應(yīng)用上存在局限性。另外，ESRD伴有不同程度貧血，故正確使用促紅細(xì)胞生成素，糾正貧血，有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可改善MHD患者睡眠障礙癥狀，從而提高其生活和生存質(zhì)量[15-16]。

2.1.2 中藥療法 睡眠障礙在中醫(yī)中稱“不寐”或“目不暝”等。漢代張仲景《傷寒雜病論》將其病因分為外感和內(nèi)傷，提出“虛勞虛煩不得眠”。余氏等[16]采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例MHD伴失眠患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組予艾司唑侖口服治療、觀察組予舒肝解郁膠囊口服治療，發(fā)現(xiàn)疏肝解郁膠囊治療有效率明顯高于艾司唑侖片治療MHD伴有失眠患者。文氏[17]采用溫通潛陽方治療MHD伴有失眠患者，發(fā)現(xiàn)溫通潛陽方較阿普唑侖治療MHD伴有失眠的臨床療效更優(yōu)，且未見明顯不良反應(yīng)。郭氏等[18]應(yīng)用朱砂安神丸治療MHD伴有睡眠障礙患者，療程為15 d，結(jié)果表明朱砂安神丸能明顯改善MHD輕度失眠患者的臨床癥狀，對MHD中重度失眠患者效果欠佳。中醫(yī)藥在治療MHD伴有睡眠障礙的患者具有較為可靠的臨床療效，但朱砂等藥物含有硫化汞，故不宜多服、久服，中病即止，同時(shí)需要考慮ESRD患者高血鉀的問題，定期復(fù)查。

2.2 耳穴貼壓

“耳者，宗脈之所聚也”。十二經(jīng)脈皆上通于耳，全身各臟器皆聯(lián)系耳，耳穴貼壓通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)、血管功能，調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)和臟腑功能，起到鎮(zhèn)靜安神的作用。此方法操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無不良反應(yīng)，故在臨床治療失眠應(yīng)用普遍。暢氏等[19]以王不留行籽耳穴貼壓（神門、枕、垂前等穴）為干預(yù)手段，治療MHD（≥6個(gè)月）患者的失眠癥狀，經(jīng)過8周治療，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表總分降低（P<0.05），表明此治療手段對MHD患者失眠癥狀具有一定干預(yù)效果，值得臨床推廣。劉氏[20]通過觀察耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下、交感、枕）治療50例MHD患者失眠癥狀，發(fā)現(xiàn)其總有效率達(dá)78.0%。黃氏等[21]應(yīng)用耳穴埋豆（神門、交感、皮質(zhì)下、枕等）治療MHD失眠，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、睡眠質(zhì)量、白天思睡、白天情緒等維度評分均低于艾司唑侖組，總有效率達(dá)95.00%。楊氏等[22]將82例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MHD失眠患者隨機(jī)分為2組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用磁珠耳穴貼壓，連續(xù)治療28天，治療組PSQI量表評分、Epworth困倦量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）積分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）積分明顯降低，表明磁珠耳穴貼壓可使MHD患者睡眠質(zhì)量明顯提高。霍氏[23]通過探討在辨證施護(hù)基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓（神門、枕、神經(jīng)衰弱區(qū)、睡眠深沉穴等）治療MHD患者失眠的效果，相比僅采用艾司唑侖片治療失眠效果更優(yōu)。胡氏等[24]通過耳穴埋豆改善120例MHD患者失眠癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下、心、垂前）對于心脾兩虛（96.4%）、脾胃不和（92.3%）2個(gè)證型患者效果更為顯著;對于痰熱內(nèi)擾（82.6%）、心腎不交（76.0%）、肝陽上亢（72.2%）也有較好療效。

2.3 穴位按摩

穴位按摩可以有效改善血液透析患者睡眠質(zhì)量，但對催眠藥物使用指標(biāo)無明顯改善[25]。A.Shariati等[26]對MHD失眠患者每次按摩神門、合谷和三陰交穴15min，每次按摩的力度為患者自覺疼痛、麻木、脹痛和發(fā)熱，結(jié)果顯示穴位按摩能夠顯著改善睡眠質(zhì)量，這與Reza等人[27]的研究結(jié)果基本一致。吳氏[28]將86例MHD失眠患者隨機(jī)分為對照組（予以常規(guī)護(hù)理）和研究組（加用穴位按摩），干預(yù)3個(gè)月后，研究組臨床效果總有效率高達(dá)93.02%，明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。葉氏[29]通過睡前按摩足部的大腦、小腦、腦干、額竇及雙足的失眠點(diǎn)等穴位，評價(jià)其對于MHD患者睡眠質(zhì)量的療效，發(fā)現(xiàn)該方法能有效改善患者入睡及睡眠時(shí)間，提高睡眠效率，且簡單便捷，值得推廣。宋氏[30]對納入的7篇穴位按摩對血液透析患者睡眠質(zhì)量影響的文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，中醫(yī)穴位按摩能夠改善患者的總體睡眠質(zhì)量，提高主觀睡眠質(zhì)量及效率，縮短入睡時(shí)間，減輕睡眠障礙和延長睡眠時(shí)間，但對催眠藥物使用指標(biāo)無明顯改善。穴位按摩療法治療MHD患者睡眠障礙療效較好，但需要有專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)，如穴位的定位及按壓力度，才可以保證療效。

2.4 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練

若長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神類藥物治療MHD失眠癥狀，不僅產(chǎn)生藥物依賴和其他副作用，而且會進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)[31]，故采用有效的非藥物性干預(yù)措施顯得尤為重要。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是建立在交互抑制理論基礎(chǔ)上的一種放松訓(xùn)練方式，其通過機(jī)體有意識地按一定順序逐步緊繃和放松全身肌肉的同時(shí)，感受身體的松緊、冷暖和輕重程度，從而降低交感神經(jīng)的活動水平，同時(shí)轉(zhuǎn)移患者對失眠的關(guān)注，誘導(dǎo)睡眠。郭氏[32]通過8周肌肉放松訓(xùn)練干預(yù)MHD失眠患者，應(yīng)用PSQI量表和中文版Piper疲乏評估量表分別干預(yù)前后評估患者睡眠質(zhì)量及疲乏狀況，發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可有效地改善MHD患者睡眠質(zhì)量，并減輕疲乏程度，該結(jié)果與危氏[33]研究結(jié)論一致。

2.5 有氧運(yùn)動

吳氏[34]選取MHD失眠且中醫(yī)證型為脾腎陽虛兼有濕濁血瘀證患者30例，應(yīng)用穴位貼敷、太極呼吸訓(xùn)練的方法，1周3次，4周為一療程進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示，穴位貼敷聯(lián)合太極呼吸鍛煉可以改善MHD患者失眠癥狀，且對營養(yǎng)狀態(tài)及鈣磷代謝也有一定影響。M.Yurtkuran[35]運(yùn)用改良瑜伽鍛煉方法對血透患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，療程為3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者睡眠紊亂、疼痛、疲乏等方面均有改善和提高。向氏[36]對MHD患者行步行或騎自行車等個(gè)體化有氧運(yùn)動，2～3次/周，30～40 min/次，干預(yù)3個(gè)月，患者睡眠質(zhì)量顯著提高，且入睡潛伏時(shí)間明顯縮短，夜間覺醒次數(shù)減少，晨起疲乏減輕。有氧運(yùn)動療法可以明顯改善MHD患者的睡眠質(zhì)量，且經(jīng)濟(jì)安全、無不良反應(yīng)。但大部分患者疲乏無力，運(yùn)動能力減弱，較難堅(jiān)持。

2.6 中藥足浴

據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，人的五臟六腑功能在腳上有相應(yīng)的穴位。中藥足浴根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，同時(shí)參照經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)理論、臟象學(xué)說和西醫(yī)皮膚黏膜吸收與物理刺激理論，在治療MHD睡眠障礙中取得了較為理想的臨床效果。楊氏[37]應(yīng)用中藥足浴聯(lián)合放松訓(xùn)練對血透失眠患者進(jìn)行臨床研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各43例，對照組接受醫(yī)院常規(guī)宣教，觀察組接受足?。ńM方為藿香、佩蘭、紅花、生地黃、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、紅花等）聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練治療。經(jīng)過為期4周的治療后發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合治療MHD失眠患者療效明顯，可以顯著改善患者睡眠障礙，促進(jìn)其社會功能恢復(fù)，同時(shí)減少高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。殷氏[38]實(shí)驗(yàn)研究也取得了類似結(jié)果，且將中藥足浴（藥用紅花、藿香、石菖蒲、土茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮）聯(lián)合耳穴壓丸治療MHD失眠患者效果較2組單用效果更優(yōu)，未見不良反應(yīng)發(fā)生。羅氏等[39]對MHD失眠患者實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用酸棗仁、朱砂、合歡皮、龍骨、木瓜、黃芪、冰片制成足浴液進(jìn)行足浴，證明了實(shí)驗(yàn)組在睡眠質(zhì)量、入睡預(yù)備時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間、入睡效率、睡覺障礙、日間功能障礙六個(gè)方面均優(yōu)于對照組。足浴對改善失眠效果顯著，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，簡便易行，值得臨床推廣，但需要進(jìn)一步研究最適合MHD患者的中藥足浴配方。

2.7 藥膳

“胃不和則臥不安”，中醫(yī)非常重視飲食療法和脾胃的調(diào)理。藥膳由藥物、食物和調(diào)料三部分組成，應(yīng)用中醫(yī)的整體觀念辨證論治的方法，三因制宜地調(diào)配藥食，使兩者相輔相成，相得益彰。袁氏[40]創(chuàng)建不同安神藥膳，包括氣鍋龍眼雞、冰糖蒸蓮子、百合杏仁粥、小麥粥等，并根據(jù)辨證施膳，在此基礎(chǔ)上，加用耳針治療，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可以有效改善MHD患者睡眠障礙，療效確切，且操作簡便無副作用。適當(dāng)合理的藥膳既可以防病與未然，又可療疾起沉珂，可以扶助正氣，對MHD患者疾病的康復(fù)起到事半功倍的效果，且此方法患者接受程度高。

3 討論

目前，MHD患者睡眠障礙的具體機(jī)制尚不明確，可能與長期透析導(dǎo)致患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重有關(guān)，從而引起睡眠障礙等心身問題的發(fā)生;且患者社會活動功能降低，也可能是導(dǎo)致睡眠障礙的原因之一[8]。其中年齡是睡眠障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，鈣磷乘積、血清鐵蛋白、血紅蛋白是睡眠障礙發(fā)生的相關(guān)因素[41]。臨床中應(yīng)對高齡患者更加關(guān)注，且加強(qiáng)鈣磷乘積、血清鐵蛋白、血紅蛋白臨床監(jiān)測，采取有效干預(yù)措施，有益于改善患者的睡眠質(zhì)量[42]。多數(shù)患者有較強(qiáng)的焦慮、抑郁情緒[43]，且長期透析可導(dǎo)致鋁中毒、慢性病毒感染、腦脊液循環(huán)障礙，可發(fā)生透析性腦病[44]。血透時(shí)間越長，上述病理改變越嚴(yán)重，造成睡眠障礙的可能性越大。

睡眠障礙導(dǎo)致患者生活節(jié)律紊亂，嚴(yán)重影響其生存和生命質(zhì)量，且臨床上血液透析合并的睡眠障礙大多被醫(yī)務(wù)人員忽視，患者長期睡眠質(zhì)量差不能得到有效的治療，從而引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，生命質(zhì)量大大降低。因此，MHD患者睡眠障礙問題已受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。若患者長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠，可導(dǎo)致藥物依賴，且藥效隨著時(shí)間的增長而降低，停藥亦會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，故單獨(dú)使用在臨床上存在局限性。目前較多針對MHD患者睡眠障礙的研究大部分集中于問卷調(diào)查，少部分研究針對此癥狀的干預(yù)措施，且未有既簡便易行、患者容易接受并依從、行之有效的干預(yù)療法。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將目前治療MHD睡眠障礙的臨床方法予以綜述，發(fā)現(xiàn)中藥、耳穴貼壓、穴位按摩、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、有氧運(yùn)動及中藥足浴、藥膳等均可有效改善癥狀，且不同方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，為臨床應(yīng)用提供了參考。由于每種方法存在個(gè)體差異性，故今后研究的重點(diǎn)是針對MHD患者睡眠障礙采取便捷有效、系統(tǒng)準(zhǔn)確的中醫(yī)特色綜合干預(yù)療法，提高睡眠質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高患者生命質(zhì)量，進(jìn)一步提高M(jìn)HD的臨床療效。

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