全腹腔鏡輔助下透壁錐形濾器取出的臨床分析

賈偉，劉建龍，田軒，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，李金勇

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

下腔靜脈濾器作為預(yù)防致命性肺栓塞有效的手段，在臨床上已經(jīng)廣泛使用[1-2]。但是濾器永久植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥很嚴(yán)重[3-6]，所以指南指出應(yīng)以可取出濾器為首選[7]?？扇〕鰹V器的種類繁多，從形態(tài)上主要分為兩類：錐形濾器和紡錘形濾器。紡錘形濾器因?yàn)榕c下腔靜脈壁為面接觸，導(dǎo)致內(nèi)膜增生快，所以紡錘形濾器的回收窗只有2周時(shí)間。錐形濾器與下腔靜脈只有主腿遠(yuǎn)端點(diǎn)狀固定，內(nèi)膜包裹速度慢，回收時(shí)間窗遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于紡錘形濾器，所以在臨床上占絕對(duì)比例。但是錐形濾器附腿均為游離狀態(tài)，使濾器植入后形態(tài)穩(wěn)定性較差，相比紡錘形濾器容易發(fā)生傾斜。另外，由于錐形濾器對(duì)介入取出的技術(shù)要求比較高，回收時(shí)發(fā)生醫(yī)源性傾斜也屢見(jiàn)不鮮。嚴(yán)重傾斜時(shí)回收鉤貼附在下腔靜脈壁上，隨植入時(shí)間增加，回收鉤被內(nèi)膜包裹于下腔靜脈壁內(nèi)，甚至在應(yīng)力作用下穿透下腔靜脈壁。針對(duì)這些回收鉤包埋在下腔靜脈壁內(nèi)或穿透下腔靜脈壁并且介入失敗的患者，傳統(tǒng)上只能轉(zhuǎn)化為永久植入的濾器或進(jìn)行開腹手術(shù)，切開下腔靜脈回收濾器[8]。濾器永久植入后并發(fā)癥較多，例如下腔靜脈縮窄、閉塞、濾器解體、刺透靜脈壁導(dǎo)致嚴(yán)重臟器損傷。開腹手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，對(duì)患者的身體狀況要求高，國(guó)際上有個(gè)別病例的報(bào)道采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。我中心作為全國(guó)血栓防治基地，收治了許多其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)進(jìn)行治療的這類患者，自2016年開始嘗試采用全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助手術(shù)取出濾器，達(dá)到良好的治療效果[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年12月—2019年11月收治15例下腔靜脈錐形濾器植入患者的臨床資料，其中男12例，女3例；平均年齡（47.7±13.3）歲。置入Celect濾器12例，Denali濾器2例，Option濾器1例。所有置入濾器嘗試介入取出均失敗，術(shù)前D-二聚體為（0.44±0.50）mg/L，所有患者術(shù)前均行腹部CT檢查進(jìn)行評(píng)估?；颊咴谌砺樽硐滦腥骨荤R輔助下濾器取出術(shù)。記錄手術(shù)方式、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等。

1.2 術(shù)前CT 評(píng)估

所有患者術(shù)前行腹部CT平掃或CT血管造影。所有濾器回收鉤均穿透下腔靜脈壁，其中1 例濾器回收鉤位于左腎靜脈上，14例位于右腎靜脈以下，1例靠近腹主動(dòng)脈，1例穿透十二指腸腸壁。CT冠狀位顯示：回收鉤向下腔靜脈壁前側(cè)穿出1 例，后側(cè)穿出2 例，右側(cè)穿出7 例，左側(cè)穿出1例，右后側(cè)穿出4例。CT提示回收鉤位于下腔靜脈壁后側(cè)或右后側(cè)采用腹腔后途徑全腹腔鏡下濾器取出，回收鉤位于下腔靜脈壁前方、右側(cè)及左側(cè)采用經(jīng)腹腔途徑（圖1-2）。

圖1 CT 冠狀位顯示濾器回收鉤穿出下腔靜脈壁方向 A：前；B：后；C：左；D：右Figure 1 Coronal CT images showing the directions of the retrieval hook of the filter penetrating the wall of the inferior vena cava

圖2 CT 矢狀位分別提示Celect 和Denali 濾器回收鉤穿透血管壁Figure 2 Sagittal CT images showing the retrieval hooks of Celect and Denali filters penetrating the wall of the inferior vena cava,respectively

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)腹腔途徑在全身麻醉下將患者左側(cè)臥位，于臍、臍與劍突的中點(diǎn)、臍與恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)及臍右側(cè)5 cm、劍突下，分別置人10、10、10、5、5 mm 的Trocar。術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械切開右結(jié)腸旁溝外側(cè)腹膜，將升結(jié)腸和十二指腸推向內(nèi)側(cè)，并切開腎周筋膜，顯露腎臟、腎靜脈及下腔靜脈，仔細(xì)游離下腔靜脈，尋找穿透下腔靜脈壁的回收鉤。尋找到回收鉤后，于回收鉤上下約3 mm 處用5-0 Prolene 線分別縫合1 針，應(yīng)用電鉤切開回收鉤處?kù)o脈壁，完整暴露回收鉤，通過(guò)Trocar 置入濾器回收鞘，在內(nèi)鏡的直視下應(yīng)用網(wǎng)籃圈套器圈套回收鉤，將濾器回收（圖3）。將預(yù)先留置的縫合線收緊并打結(jié)。徹底止血，留置引流管1 根，取出Trocar，逐層縫合切口。術(shù)后給予低分子肝素抗凝（0.4 mL/12 h）治療。術(shù)后引流量＜50 mL 拔除引流管。

圖3 術(shù)中照片 A：腹腔鏡直視下濾器回收鉤穿出下腔靜脈壁；B：應(yīng)用網(wǎng)籃圈套器回收濾器Figure 3 Intraoperative views A:Direct sight of the retrieval hook of the filter penetrating the wall of the inferior vena cava under laparoscopy；B:Filter retrieval by using the loop snare technique

1.3.2 經(jīng)腹膜后途徑全麻下左側(cè)臥位，抬高腰橋，于右肋緣下腋后線、腋前線、腋中線髂嵴上2 cm、髂前上棘上3 cm分別置人10、10、10、5 mm 的Trocar。術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械分離腎蒂，仔細(xì)尋找腎動(dòng)靜脈，根據(jù)術(shù)前CT 所提示回收鉤的位置，沿下腔靜脈上下分離，可見(jiàn)濾器回收鉤，應(yīng)用電鉤仔細(xì)游離并完整暴露回收鉤，通過(guò)Trocar 置入濾器回收鞘，在內(nèi)鏡的直視下應(yīng)用網(wǎng)籃圈套器圈套回收鉤，將濾器回收。應(yīng)用5-0 Prolene 線縫合下腔靜脈破口，防止出血。

1.4 數(shù)據(jù)處理

計(jì)數(shù)資料以比例（百分比）[n（%）]表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

手術(shù)方式經(jīng)腹腔途徑9例（60.0%），經(jīng)腹膜外途徑6例（40.0%）。全腹腔鏡輔助下濾器成功取出14例（93.3%），其中1例為Option濾器，2例為Denali濾器，11例為Celect濾器。1例（6.7%）Celect濾器腹腔鏡手術(shù)未能分離回收鉤，中轉(zhuǎn)經(jīng)右側(cè)腹直肌開腹手術(shù)成功取出。腹腔鏡取出率為93.3%。

2.2 患者圍手術(shù)期情況

濾器置入時(shí)間為平均為（103.9±70.3）d；術(shù)中失血給予輸血治療1例（6.7%），切口皮膚感染1例（6.7%）；術(shù)后平均住院（7.4±2.8）d。所有患者生命體征平穩(wěn)出院。

3 討 論

下腔靜脈濾器雖然能有效的預(yù)防致命性肺栓塞，但是如果植入時(shí)間太長(zhǎng)或永久植入仍會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。美國(guó)FDA2005年總共收到955例濾器植入后不良事件上報(bào)，2010年正式提出在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低后盡快取出濾器[12-13]。歐洲CIRSE指南也提出盡量放置可取出濾器[14]。國(guó)內(nèi)指南[15-17]也建議應(yīng)用可取出濾器。目前，市面上的濾器形態(tài)各異，主要可以分為以下幾種：（1）紡錘形濾器（以Cordis公司的Optease和國(guó)產(chǎn)先健公司為代表）；（2）錐形濾器（以COOK公司的Celect和巴德公司的Denali為代表）；（3）可轉(zhuǎn)換濾器（以貝朗公司的Convertble為代表）；（4）永久濾器。其中前兩類是本研究所討論的可取出濾器，基本是在原永久濾器的基礎(chǔ)上增加回收鉤從而達(dá)到可以取出的目的。紡錘形濾器在下腔靜脈內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定，不易發(fā)生傾斜。由于紡錘形濾器徑向支撐力大，加之與下腔靜脈壁呈張力性面接觸，內(nèi)膜增生快，一般在2周左右必須取出，否則濾器和下腔靜脈壁粘連嚴(yán)重導(dǎo)致取出失敗[18-19]。但是血栓的發(fā)展過(guò)程最少也需要2～3周才能機(jī)化穩(wěn)定，致命性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低，所以紡錘形濾器在臨床使用中受到很大制約。錐形濾器在結(jié)構(gòu)上是以支爪的尾端倒鉤固定在下腔靜脈壁上，形成點(diǎn)接觸，以期減少內(nèi)膜增生問(wèn)題，延長(zhǎng)回收窗。錐形濾器在國(guó)外的研究中平均植入時(shí)間達(dá)180～200 d[20-21]，可以進(jìn)行充分的抗凝、溶栓或消栓的治療。但是錐形濾器回收窗的延長(zhǎng)是以喪失穩(wěn)定性為代價(jià)的，容易發(fā)生傾斜[22-24]，國(guó)內(nèi)研究[25]報(bào)道濾器植入后傾斜率28.2%。回收鉤一旦貼壁，會(huì)被內(nèi)膜或血栓包裹，而漸漸深埋于下腔靜脈壁內(nèi)，本組15例患者均為此種情況。同時(shí)，不規(guī)范的介入取出操作加速了濾器的傾斜和回收鉤的穿透?；厥浙^的穿透有可能導(dǎo)致大出血、腹主動(dòng)脈穿孔、腸穿孔、下腔靜脈縮窄閉塞等一系列并發(fā)癥[3-4,26]。此時(shí)濾器的取出勢(shì)在必行，原來(lái)只能通過(guò)開腹手術(shù)進(jìn)行下腔靜脈切開[27-28]，創(chuàng)傷較大，腹腔鏡下濾器取出僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道[29-31]。

CT早期應(yīng)用在濾器植入后下腔靜脈穿透率研究[32]，但是血管壁有一定的延展性，CT顯示的一、二級(jí)穿透仍有可能通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)取出濾器而不損傷下腔靜脈壁。三級(jí)以上的穿透，尤其是回收鉤的三級(jí)穿透則預(yù)示著通過(guò)介入方法幾乎不可能順利取出濾器。腹腔鏡作為微創(chuàng)術(shù)式有切口小、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但也存在視野小、對(duì)操作技術(shù)要求高的弊端。所以術(shù)前CT評(píng)估手術(shù)方案就尤為重要。首先,通過(guò)CT可以判斷下腔靜脈有無(wú)血栓形成，只有在下腔靜脈通暢的前提下才能進(jìn)行濾器的取出。其次，通過(guò)CT可以明確回收鉤穿透下腔靜脈壁的位置，如果回收鉤偏向前壁穿出，則術(shù)式選擇經(jīng)腹腔路徑，回收鉤偏向后壁穿出則選擇腹膜后路徑，術(shù)式的選擇直接影響到手術(shù)的難易程度。另外，通過(guò)CT可以了解回收鉤穿透后下腔靜脈周圍血腫情況，回收鉤穿透一般血腫不會(huì)很多，但是包繞回收鉤的小血腫能在術(shù)中指引手術(shù)的部位，本組患者在分離開下腔靜脈壁的小血腫后都可以看到穿出的回收鉤。如果CT上沒(méi)有顯示回收鉤周圍血腫，提示回收鉤有可能停留在壁內(nèi)，沒(méi)有完全穿透。本組中轉(zhuǎn)開腹的1例就是術(shù)中未見(jiàn)血腫，無(wú)法判斷回收鉤位置，為了不盲目切開下腔靜脈只能開腹，直視下取出濾器。

綜上所述，為了減少因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該盡可能將所有植入的濾器取出。全腹腔鏡輔助下錐形濾器取出是一種安全有效的手術(shù)方式，針對(duì)回收鉤已經(jīng)穿透下腔靜脈壁的患者不失為一種可行的治療手段。術(shù)前CT檢查能夠幫助準(zhǔn)確完成的評(píng)估患者情況，提高手術(shù)成功率。