IMB技巧模型在腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用研究

黃雪儀 王幼芳 黃婉妍 王 歡

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率的腦血管疾病，吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，約有30%～78%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2]，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。因此，采取積極有效的營養(yǎng)干預(yù)能夠促進(jìn)腦卒中伴吞咽障礙的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。信息-動機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)通過信息干預(yù)、動機(jī)干預(yù)從而提高患者的行為技能，已廣泛應(yīng)用于慢性疾病的自我管理中，并取得顯著效果[3，4]。本研究在IMB技巧模型理論的基礎(chǔ)上，對腦卒中伴吞咽障礙的患者進(jìn)行干預(yù)，探討該模式對腦卒中伴吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的影響效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至8月在廣州市5家三級甲等醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中伴吞咽障礙的患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT及核磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；具有吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)評分≥3級；意識清楚并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥、并發(fā)癥或營養(yǎng)不良者；合并精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案，患者或家屬同意并簽署知情同意書。兩組研究對象一般資料對比見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉，根據(jù)患者的吞咽情況，護(hù)理內(nèi)容包括鼻飼護(hù)理、咽部冷刺激和空吞咽的指導(dǎo)訓(xùn)練、吞咽電刺激等，并加強(qiáng)患者心理護(hù)理和社會支持指導(dǎo)。觀察組采用基于IMB模型指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉，具體措施如下：(1)成立IMB健康教育小組。首先由廣州護(hù)理學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會負(fù)責(zé)對5家醫(yī)院的各1名老年?？谱o(hù)士進(jìn)行IMB模型的統(tǒng)一培訓(xùn)，這5名護(hù)士作為負(fù)責(zé)人，對各醫(yī)院的IMB小組成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。每家醫(yī)院的IMB小組成員包括1名老年康復(fù)?？谱o(hù)士、4名具有本科學(xué)歷的主管護(hù)師、1名主治醫(yī)生。(2)信息干預(yù)。在患者入院時，及時與患者及家屬溝通交流，了解其對腦卒中相關(guān)知識的知曉情況，利用床邊移動電腦、手持式健康教育播放器，進(jìn)行個體化的健康教育并答疑。隨后發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)容包括腦卒中的發(fā)病機(jī)制、咽部冷刺激和空吞咽的指導(dǎo)訓(xùn)練、吞咽電刺激的注意事項(xiàng)、日常營養(yǎng)支持的方式等。每周進(jìn)行2～3次的健康教育，每次30分鐘。(3)動機(jī)干預(yù)。在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行第1次訪談，之后3天訪談1次，每次10分鐘。遵照動機(jī)性訪談的5個階段進(jìn)行。①無意圖期：鼓勵患者說出自己對腦卒中吞咽康復(fù)訓(xùn)練的顧慮和需求，適時給予心理支持，溝通中保持專注傾聽的態(tài)度，初步建立信任關(guān)系。②意圖期：向患者強(qiáng)調(diào)早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練的重要性，通過成功案例激勵患者，幫助患者樹立康復(fù)的信心。③準(zhǔn)備期：幫助患者設(shè)定個體化吞咽功能訓(xùn)練的目標(biāo)和計劃。④改變期：協(xié)助患者對已執(zhí)行的吞咽功能訓(xùn)練方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，評估并反饋效果，贊揚(yáng)患者吞咽功能的進(jìn)步，強(qiáng)化其鍛煉的積極性。⑤維持期：保持與家屬的溝通，鼓勵家屬增加對患者的心理支持，加強(qiáng)家屬對患者的行為監(jiān)督，創(chuàng)造有益于患者吞咽康復(fù)的支持系統(tǒng)。(4)行為干預(yù)。由IMB小組制定個體化的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練記錄表，對患者的具體行為目標(biāo)、健康行為進(jìn)行記錄，記錄表懸掛于患者床頭。小組成員每日檢查記錄表，跟進(jìn)執(zhí)行情況，并解答疑問，鼓勵家屬在出院后督促患者繼續(xù)執(zhí)行健康行為并記錄。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 采用一般自我效能感量表(GSES)評價患者的自我效能水平[5]。該量表共有10個條目，采用Likert 4級評分，1～4分表示完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確和完全正確，總評分為各條目平均分。評分越高表示自我效能水平越高。量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.81。

1.2.2.2 吞咽功能評級。參照洼田飲水試驗(yàn)分級標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行吞咽功能評級，顯效為吞咽障礙改善，洼田飲水試驗(yàn)評定為1級；有效為洼田飲水試驗(yàn)評定2級或較治療前提高2～3級；無效為吞咽障礙無明顯改善、洼田飲水試驗(yàn)評定為3級及以上。

1.2.2.3 體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PALB)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前觀察結(jié)果比較 見表2。

表2 干預(yù)前兩組結(jié)果比較

2.2 兩組患者干預(yù)后觀察結(jié)果比較 見表3、表4。

表3 干預(yù)后兩組結(jié)果比較

表4 干預(yù)后兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較(例)

3.討論

3.1 基于IMB模型的干預(yù)措施可顯著提高腦卒中伴吞咽障礙患者的自我效能 自我效能是指個體對自己是否有能力實(shí)施某種特定行為的自信心[6]。腦卒中伴吞咽障礙的患者往往伴有其他不同程度的失能癥狀，嚴(yán)重打擊了患者的生活信心和克服疾病的意志，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致自我效能水平較低[7]。自我效能與健康行為呈正相關(guān)[8，9]，對于腦卒中伴吞咽障礙的患者而言，提高其自我效能，可以提高其康復(fù)的自信心，緩解焦慮、抑郁等負(fù)面心理，提高治療依從性和主觀能動性，從而促進(jìn)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量[10]。表3結(jié)果顯示，基于IMB模型的干預(yù)措施可顯著提高腦卒中伴吞咽障礙患者的自我效能，與相關(guān)研究相似[11]。IMB強(qiáng)調(diào)個體完成行為改變，首先通過個體化的營養(yǎng)評估使干預(yù)措施更有方向性和個體化，為干預(yù)措施的實(shí)施提供了信息基礎(chǔ)；其次，給予患者心理和情感支持，并運(yùn)用同伴支持教學(xué)方法，鼓勵患者及家屬參與到吞咽障礙的康復(fù)活動中，激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動性，為干預(yù)措施的實(shí)施提供了動機(jī)支持；最后通過系統(tǒng)、科學(xué)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和行為監(jiān)督，使其形成良好的康復(fù)行為。因此，臨床護(hù)理工作者可在腦卒中伴吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理中加強(qiáng)IMB模型干預(yù)措施的實(shí)施。

3.2 基于IMB模型的干預(yù)措施可顯著促進(jìn)吞咽功能康復(fù) 表4研究結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽功能的康復(fù)的顯效及有效例數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，表明基于IMB模型的干預(yù)措施可顯著提高腦卒中伴吞咽障礙患者吞咽功能康復(fù)，這與相似的研究結(jié)果一致[12]。IMB措施的應(yīng)用提高了腦卒中伴吞咽障礙患者的自我效能，患者有信心提高自身的吞咽功能，對吞咽功能的康復(fù)鍛煉措施有了更強(qiáng)的依從性和執(zhí)行力。另外IMB更加注重個體化護(hù)理干預(yù)，通過個性化的干預(yù)措施使得康復(fù)訓(xùn)練更具針對性，并通過定期評估和行為監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷糾正吞咽障礙訓(xùn)練中的不足，使得吞咽障礙患者吞咽功能鍛煉更規(guī)范，達(dá)到高效糾正吞咽障礙的目的。

3.3 基于IMB模型的干預(yù)措施可有效預(yù)防或延緩營養(yǎng)不良的發(fā)生 從表3可見，觀察組患者的BMI、ALB、Hb、PALB、TLC顯著高于對照組(P<0.05)。在住院期間因疾病進(jìn)程的影響，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)均有一定程度的下降，但從表3可見，觀察組干預(yù)后的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組?？赡艿脑?yàn)?，對照組的干預(yù)措施為常規(guī)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)方式，此方式具有規(guī)范性的特點(diǎn)，但缺乏個體性和針對性，使患者對干預(yù)措施的接受程度不高。觀察組是基于IMB基礎(chǔ)的干預(yù)，此干預(yù)強(qiáng)調(diào)信息、動機(jī)、行為技巧三者缺一不可[13]，這種方式的干預(yù)措施讓患者更具體、深刻地了解疾病相關(guān)知識，結(jié)合動機(jī)干預(yù)和行為干預(yù)，使患者的主觀能動性更高，從而達(dá)到預(yù)防和延緩營養(yǎng)指標(biāo)下降的目標(biāo)。

4.結(jié)論

腦卒中伴吞咽障礙患者早期營養(yǎng)干預(yù)的目的是改善吞咽功能，預(yù)防和延緩營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而最大限度提高其生活質(zhì)量，最終使其更好地回歸社會和家庭。本研究將IMB技巧模型對腦卒中伴吞咽障礙進(jìn)行信息、動機(jī)、行為三方面的整體綜合干預(yù)，有效提高了患者的自我效能，促進(jìn)了患者吞咽功能的康復(fù)，達(dá)到了預(yù)防和延緩營養(yǎng)不良發(fā)生的目的，為患者整體康復(fù)提供了保障。