基于CT和MRI的多模式影像學檢查在多中心性肝細胞癌術(shù)前精準診斷中的應用價值

陳春妙，陳煒越，楊偉斌，林桂涵，葉衛(wèi)川，盧陳英，胡祥華，紀建松

（麗水市中心醫(yī)院 浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)研究重點實驗室 放射科，浙江 麗水 323000）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床上最常見惡性腫瘤之一，我國肝癌的新增病例和死亡人數(shù)均高居世界首位[1]。由于HCC發(fā)病隱匿，進展迅速，臨床確診時大多數(shù)患者已處于中晚期[2]。HCC中多結(jié)節(jié)者占12%～19%，準確判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)對于制訂治療方案和預后具有重要意義[3]。 然而，影像學檢查診斷出的結(jié)節(jié)性病灶不僅包括肝癌、轉(zhuǎn)移癌等惡性病灶，還包括部分血管瘤、錯構(gòu)瘤、囊腫等良性病灶，雖然不同的結(jié)節(jié)性病灶具有各自的病理生理組織學和影像學特征，但在實際影像學檢查中，往往難以將其有效區(qū)別。同時，臨床單一影像學檢查往往存在一定的不足之處，比如超聲造影能檢出肝內(nèi)較小的病灶，但對其做出定性診斷仍有困難[4]；CT掃描檢查具有良好的分辨率，能充分反映病灶的血供特征，但對小病灶的區(qū)分度低，容易造成漏診；MRI掃描可多序列多方位成像，能更好地顯示結(jié)節(jié)性病灶的情況，但對良性病灶的區(qū)分度也不高。目前已有研究證明MRI在肝癌病灶檢出率及準確率方面均明顯高于CT，但兩者聯(lián)合檢查對多中心性肝癌患者病灶的診斷價值有待進一步證實[5]?；诖?，本研究著重探索CT聯(lián)合MRI在臨床多中心性HCC術(shù)前精準診斷中的應用價值，從而為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2018年4月在麗水市中心醫(yī)院就診的經(jīng)臨床診斷為多中心性HCC患者。入選標準：①接受外科手術(shù)切除，且所有結(jié)節(jié)均經(jīng)臨床診斷是否為HCC；②在術(shù)前1個月內(nèi)均接受肝臟CT增強和（或）MRI增強掃描檢查；③患者基礎情況良好，既往無肝臟及其他器官腫瘤史，無影像學造影禁忌。排除標準：①肝內(nèi)單發(fā)病灶；②未接受手術(shù)切除治療：③病灶未經(jīng)過病理證實；④由于個人原因無法進行CT或MRI檢查：⑤存在任何疑似轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)過篩選最終42例多結(jié)節(jié)多中心性HCC患者納入本研究，其中男31例，女11例，年齡28～78（56.0±10.4）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號：科研倫審（2019）第（149）號。

1.2 CT增強檢查方法 采用荷蘭Philips128排256層螺旋CT，患者取仰臥位，兩上肢抱頭，兩下肢及部分臀部置于泡沫墊上，使身體呈輕度屈膝仰臥位（使腹部盡量放松，增加舒適性和減少運動偽影）。訓練患者屏氣，盡量減少體位及呼吸運動對圖像的影響。首先獲取上腹部定位像，再行平掃及增強三期掃描，掃描范圍為橫膈頂至雙側(cè)髂嵴上緣連線，患者取仰臥位，頭足方向掃描。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，開啟自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，準直器寬度128×0.625 mm，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距0.914。增強掃描采用MEDRAD雙筒高壓注射器從外周靜脈注射碘海醇（含碘300 mg/mL），劑量為 1.5 mL/kg，腹主動脈CT值達到100 Hu后延遲5 s開始動脈期掃描，動脈期結(jié)束后分別延遲30 s和150 s 開始門靜脈期和延遲期掃描。

1.3 MRI增強檢查方法 采用荷蘭Philips 3.0 T Ingenia及德國Siemens 1.5 T磁共振，采用體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制、冠狀位T2WI和擴散加權(quán)成像 （diffusion-weighted imaging，DWI）。采用MRI掃描儀配套的高壓注射器按0.1 mmol/kg的對比劑釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）以2.5 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注射，注藥后延遲14 s、45 s、120 s、180～300 s 分別進行常規(guī)動脈期、門靜脈期、平衡期、延遲期成像掃描，每期屏氣時間約16 s。掃描范圍從膈頂至肝下緣。

1.4 評價方法 以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為診斷肝癌的金標準。CT和MRI檢查由2名具有10年以上臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師獨立閱片，在先前不知情的情況下對圖像上的病灶進行鑒別性診斷，產(chǎn)生分歧時由另一名高年資的主任醫(yī)師一同商議達成一致，最后收集并記錄形成診斷鑒別資料。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例（%）表示，對不同檢查方法的檢出率、靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值以及陰性預測值的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入選的42例多中心性HCC患者的年齡、性別和臨床特征見表1。

2.2 CT和MRI對多中心性HCC術(shù)前病灶的檢出效能比較 所有患者術(shù)前經(jīng)超聲確診有肝臟多結(jié)節(jié)病變，初次檢出67個病灶，再分別行CT增強、MRI增強檢查。手術(shù)切除術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示病灶數(shù)共有110個。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查的病灶檢出率為98.18%（108/110），高于單獨CT的檢出率（為80.90%，89/110）或單獨MRI的檢出率為（96.36%，106/110），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.381，P＜0.001）?？芍狢T增強聯(lián)合MRI增強對多中心性HCC的術(shù)前病灶的檢出效果優(yōu)于行單獨CT和MRI檢查。本研究中，單獨MRI檢查對病灶的檢出率高于單獨CT，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.042，P＜0.001）。在實際工作中，存在部分肝癌患者經(jīng)CT增強檢查未發(fā)現(xiàn)肝癌病灶，但經(jīng)MRI增強檢查發(fā)現(xiàn)肝癌病灶，典型CT和MRI圖像見圖1。

2.3 CT和MRI對多中心性HCC病灶的鑒別效能比較 對多中心性HCC患者病灶的性質(zhì)做進一步的鑒別診斷，結(jié)果表明聯(lián)合檢查的檢出率最高，其次是MRI增強，CT增強的肝癌檢出率最低，三者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。病灶中非肝癌的檢出率聯(lián)合檢查和單獨MRI顯著高于單獨CT，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034），見表2。在各項診斷效能指標的對比中，不同檢查方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但聯(lián)合組的各項效能均優(yōu)于單純CT或MRI，見表3。

表1 HCC患者的一般資料

圖1 HCC患者典型CT和MRI圖像

表2 單獨CT、單獨MRI、聯(lián)合檢查對多中心性HCC術(shù)前病灶定性鑒別效能比較

2.4 CT和MRI檢查對不同大小病灶的診斷效能比較 進一步評估不同檢查方法對不同大小病灶的診斷效能，結(jié)果表明不同的檢查方法對病灶的檢出靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值均與病灶直徑相關(guān)，直徑越大，各項指標均越高。當病灶直徑大于2 cm時，CT增強和MRI增強檢查診斷肝癌病灶的準確度與病理檢查一致。見表4。

3 討論

在我國，肝癌防治形勢嚴峻。極早期和早期的肝癌可以采用手術(shù)切除、肝臟移植和射頻消融等方法治療，5年的生存率可以達到50%以上[6]。但由于肝癌發(fā)病隱匿，早期常沒有明顯的癥狀，加上疾病進展快，當患者出現(xiàn)臨床癥狀時多數(shù)已經(jīng)達到中晚期[7]。因此，盡早對疑似患者進行肝臟病灶的診斷，對提高患者的治愈率和改善預后具有重要的意義。目前，約50%的肝癌患者，尤其是HCC患者體內(nèi)的腫瘤結(jié)節(jié)性病灶并非只有一個，而呈多結(jié)節(jié)性病變[8]。其中，按照結(jié)節(jié)的起源不同，可以分為多中心性肝癌和單中心性肝癌[9]。單中心性肝癌即肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌，多數(shù)是由于門靜脈血行轉(zhuǎn)移引起的，臨床上首選射頻消融術(shù)、肝動脈灌注化療栓塞術(shù)等局部治療。多中心性肝癌中的多個結(jié)節(jié)是獨立發(fā)生的，無組織學上的轉(zhuǎn)移關(guān)系。目前普遍認為肝切除、再次切除等手術(shù)治療應當是多中心性肝癌的首選治療方法[10]。 由于患者體內(nèi)的多結(jié)節(jié)性病變不僅包括肝癌、轉(zhuǎn)移癌等惡性病變，還有部分良性病變。因此，本研究旨在探索合適的影像學檢查方法，將多中心性肝癌患者體內(nèi)的結(jié)節(jié)進行準確地鑒別診斷，從而為后期的手術(shù)治療提供有效的參考依據(jù)。

CT和MRI是目前肝癌病灶診斷的主要影像學方法。CT具有較高的時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率。螺旋CT平掃后增強掃描可獲得正常肝組織和病灶的對比圖像，能反映出腫瘤的血流動力學變化，很好地發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶的形態(tài)、數(shù)量、大小、位置、是否有包膜等[11]。但CT檢查存在電離輻射，對于微小病灶檢出率低，且部分患者對碘對比劑過敏，不適合做CT增強掃描。而具有無輻射優(yōu)點的MRI檢查方法，其軟組織分辨率最高，同時結(jié)合多序列、多方位、多參數(shù)及多b值DWI的雙指數(shù)函數(shù)模式等功能成像[12]，對肝癌病灶的血供情況顯示敏感，在原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移病灶的檢測、診斷方面具有一定的優(yōu)勢。MRI動態(tài)增強掃描可顯示病灶的血供特點，可獲得腫瘤灌注信息，對于病灶的檢出具有較為重要的意義[13]。但MRI腹部檢查需屏氣較長，少數(shù)病例因為呼吸移動偽影影響病灶觀察，極少數(shù)患者因為幽閉綜合征、體內(nèi)存有鐵磁性物品無法取出而無法完成檢查。目前已有許多研究認為MRI在肝癌病灶檢出方面優(yōu)于CT[14-15]。但在臨床運用中，CT和MRI由于受各自局限性的影響，單獨運用于臨床會存在一定的漏診和誤診的情況，尤其是對小肝癌的檢出。因此，基于各自的優(yōu)點，考慮其聯(lián)合應用于肝癌病灶的檢出，具有重要的臨床應用價值。

表3 不同檢查方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值比較（%）

表4 不同檢查方法對不同直徑病灶的診斷效能（%）

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查能夠準確檢出所有肝癌病灶，檢出率高于單獨CT增強或單獨MRI增強，該結(jié)果與周占文[16]的研究一致。此外，本研究還證實不同檢查方法對直徑越大的病灶檢出的靈敏度、特異度等指標越高，且對直徑達到2 cm及以上的病灶，CT增強和MRI增強診斷的準確度均達到100%，診斷效果無明顯差異，這與之前研究[17-18]的結(jié)論基本一致。但本研究納入的患者數(shù)量有限，在一定程度上可能會影響結(jié)果的可信度。

綜上所述，鑒于CT和MRI各自的優(yōu)點與局限性，兩者聯(lián)合能起到良好的互補作用?；贛RI檢查的高敏感性和準確性，可以將其應用于多中心性肝癌的術(shù)前常規(guī)檢查，而CT增強可作為MRI檢查的補充。