術(shù)前眼壓對原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)效果的影響

房城伯 周艷峰 廖榮豐

原發(fā)性急性閉角型青光眼是最為常見的眼科急診之一，急性發(fā)作時患者明顯眼部脹痛，眼壓急劇升高，視力下降。臨床上一般先積極經(jīng)藥物治療控制眼壓后再行手術(shù)治療。但仍有部分嚴(yán)重患者應(yīng)用各種降眼壓藥物后，眼壓不能控制，常伴隨著持續(xù)的高眼壓，而持續(xù)性的高眼壓對患者的視功能將造成嚴(yán)重的損害[1]?；仡櫺匝芯课以?017年1至2019年5月84例(86只眼)急性閉角型青光眼患者，均行復(fù)合式小梁切除術(shù)，其中42例(43只眼)術(shù)前眼壓控制不佳，42例(43只眼)術(shù)前眼壓控制正?；蚪咏?，探討手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

在我院治療的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者84例(86只眼)，按術(shù)前眼壓控制情況分為高眼壓組42例(43只眼)(術(shù)前經(jīng)常規(guī)降眼壓處理后眼壓仍≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；高眼壓持續(xù)3 d以上)，眼壓控制組42例43只眼(術(shù)前眼壓控制<40 mmHg)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為原發(fā)性急性閉角型青光眼，有大發(fā)作病史；(2)高眼壓組患者在局部和全身應(yīng)用降眼壓藥物綜合治理后，眼壓仍高于40 mmHg。眼壓控制組患者在局部和全身應(yīng)用降眼壓藥物綜合治理后，眼壓低于40 mmHg；(3)病歷資料齊全，配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、開角型青光眼、慢性閉角型青光眼和其他類型青光眼；(2)既往有眼部手術(shù)史；(3)合并有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。

二、手術(shù)方法

兩組患者均在手術(shù)之前給予局部和全身降眼壓藥物綜合治療，如靜脈滴注20%甘露醇注射液250 ml,2%卡替洛爾滴眼液,1%毛果蕓香堿滴眼液點眼,醋甲唑胺片、氯化鉀片等，根據(jù)患者眼部實際情況選擇合理的降眼壓的藥物。眼壓控制組經(jīng)過3 d治療后眼壓控制在40 mmHg之內(nèi)，并安排手術(shù)治療；高眼壓組經(jīng)過3 d的降壓治療后眼壓仍超過40 mmHg，行前房穿刺后第2天行顯微小梁切除術(shù)。具體方法如下：2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合后行球周或球后局部浸潤麻醉，間歇按壓眼球促使眼壓下降。開瞼器開瞼，上直肌牽引線固定眼球。做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血。做角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，大小約3 mm×4 mm，約1/2鞏膜厚度，分離至角膜緣內(nèi)1 mm。0.4 mg/ml絲裂霉素(mitomycin C,MMC)或5-Fu25 mg/ml棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下2～5 min后取走，以100 ml平衡鹽水沖洗手術(shù)區(qū)鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。在鞏膜瓣下切除1 mm×2 mm的小梁組織，行周邊虹膜切除，將鞏膜瓣復(fù)位，于其兩側(cè)頂角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，結(jié)膜瓣對位縫合至水密，結(jié)膜下地塞米松注射液2.5 mg+阿托品注射液0.3 mg，術(shù)畢，包蓋患眼，安返病房。

三、術(shù)后處理

術(shù)后局部滴用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液，4次/d。根據(jù)眼部情況滴用托吡卡胺滴眼液或阿托品凝膠擴(kuò)瞳。眼內(nèi)反應(yīng)較重者局部淺眶注射復(fù)方倍他米松減輕炎癥，根據(jù)前房形成情況和術(shù)后眼壓情況給予局部眼球按摩等處理。

四、術(shù)后觀察指標(biāo)

觀察患者在治療前后視力、眼壓、前房形成情況、濾過泡及手術(shù)并發(fā)癥情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者視力變化比較

高眼壓組術(shù)后3個月視力變化與眼壓控制組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.096，P=0.273 )。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月視力較術(shù)前變化情況 眼(%)

二、兩組患者手術(shù)前后眼壓變化比較

高眼壓組患者術(shù)前眼壓明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高眼壓組術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生率與眼壓控制組比較明顯增高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.1,P<0.05)；兩組術(shù)后3個月眼壓均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(高眼壓組：t=31.603，P<0.05 眼壓控制組：t=3.903，P<0.05)，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

高眼壓組術(shù)后前房積血9只眼，術(shù)后早期高眼壓8只眼，發(fā)生睫狀環(huán)阻塞青光眼1只眼，術(shù)后淺前房5只眼，無爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血，并發(fā)癥的發(fā)生率為32.6%；眼壓控制組術(shù)后前房積血2只眼，術(shù)后早期高眼壓2只眼，術(shù)后淺前房1只眼，無睫狀環(huán)阻塞青光眼的發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生率為9.3%。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.939,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

對于原發(fā)性急性閉角型青光眼患者大發(fā)作時，應(yīng)該迅速應(yīng)用強(qiáng)有力的局部和全身綜合性降眼壓藥物治療，及時控制眼壓，緩解患者痛苦，保護(hù)視神經(jīng)。但有些患者經(jīng)充分藥物治療后仍無法將眼壓控制正常，而且長時間全身應(yīng)用高滲劑及降眼壓藥物，會增加藥物的毒副作用[2]。須及時進(jìn)行降眼壓手術(shù)以挽救和保護(hù)視功能。小梁切除術(shù)是臨床治療急性閉角型青光眼的經(jīng)典術(shù)式，從眼壓控制的角度，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)仍是最好的[3]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，將可拆除縫線技術(shù)、抗代謝藥物、前房穿刺技術(shù)等方法應(yīng)用于小梁切除術(shù)，使傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)在的復(fù)合式小梁切除術(shù)[4]。

急性閉角型青光眼大發(fā)作后高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行青光眼濾過手術(shù)風(fēng)險較高，眼部充血水腫較重，組織脆弱，術(shù)中眼壓波動大，易造成毛細(xì)血管受到牽引導(dǎo)致破裂出血[5]，手術(shù)并發(fā)癥較高。

本組病例高眼壓組術(shù)后并癥發(fā)生率為32.6%，明顯高于對照組9.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中術(shù)后早期前房出血的發(fā)生率最高，其次是術(shù)后早期高眼壓。有研究表明[6，7]術(shù)前高眼壓患者小梁切除術(shù)后前房出血的風(fēng)險明顯高于術(shù)前眼壓已控制的患者。因此為降低出血風(fēng)險，對高眼壓持續(xù)狀態(tài)的患者在做青光眼濾過手術(shù)前或術(shù)中予以前房穿刺，緩慢放出部分房水，降低眼壓，此后再進(jìn)行小梁切除術(shù)，出血風(fēng)險大大降低[8]。本組病例采取此種方法，由于持續(xù)高眼壓狀態(tài)下眼部充血嚴(yán)重，高眼壓組術(shù)中及術(shù)后有9只眼出現(xiàn)少許前房積血，給予云南白藥膠囊口服，半臥位休息后均逐漸吸收。另外高眼壓狀態(tài)下毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致血管通透性增高，術(shù)后早期高眼壓組眼部炎癥反應(yīng)較重，炎癥易導(dǎo)致濾過口形成粘連和增生，術(shù)后早期觀察組眼壓控制情況不如眼壓控制組穩(wěn)定，在積極抗炎、擴(kuò)瞳治療、局部輔以眼球按摩以促進(jìn)功能性濾過泡的形成，術(shù)后3個月兩組眼壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高眼壓組中有1只眼術(shù)后第5天出現(xiàn)睫狀環(huán)阻塞性青光眼，前房消失，眼壓高，給予前房再造加玻璃體腔抽液后，前房形成正常，眼壓恢復(fù)正常。術(shù)中未出現(xiàn)脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血及玻璃體脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組部分病例術(shù)后早期出現(xiàn)淺前房，原因為濾過過強(qiáng)和脈絡(luò)膜脫離有關(guān)，經(jīng)過抗炎、散瞳和包扎處理后前房均形成正常，高眼壓組與眼壓控制組比較淺前房的發(fā)生比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

通過本組病例的回顧性分析可以看出，在急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，手術(shù)治療盡管面臨著較高的風(fēng)險，但經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作及術(shù)前與患者及家屬良好的溝通，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、散瞳及局部眼球按摩等處理手段，可使術(shù)后獲得滿意的眼壓控制。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月視力變化情況與眼壓控制組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下行復(fù)合小梁切除手術(shù)的效果與正常眼壓下手術(shù)效果基本一致，均能改善患者的癥狀，最大限度保留患者視功能。但本研究限于樣本量不足，對原發(fā)性急性閉角型青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài)下行復(fù)合式小梁切除術(shù)的長期預(yù)后效果仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，對于急性閉角型青光眼術(shù)前眼壓控制正?；蚪咏：螅中g(shù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，而持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行濾過手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，但在圍手術(shù)期積極抗炎治療，加強(qiáng)眼壓監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥，仍能獲得滿意的療效。