促甲狀腺激素垂體瘤1例

吳宸煒，周心禾，鄭文文，張杭，鄭超

患者，女，50歲，因“肢體抖動10余年，心悸1個月”入院?；颊哂?009年無明顯誘因出現(xiàn)肢體抖動，伴易饑多食，怕熱多汗，煩躁易怒，于外院診斷為“甲狀腺功能亢進”，抗甲狀腺功能亢進藥物治療1年后自覺無明顯改善，自行停藥。10年來多次于外院就診，抗甲狀腺功能亢進藥物治療均無明顯改善。1個月前患者活動后胸悶心悸、頭暈頭痛、怕熱出汗、煩躁易怒，至我院查血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3) >20.00 pg/ml，血清游離甲狀腺素(FT4) 8.70 ng/dl，促甲狀腺激素(TSH) 5.979 μIU/ml，促甲狀腺素受體抗體(TRAB)<0.30 IU/L；甲狀腺SPECT示甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺攝碘率示甲狀腺攝碘功能增高，擬“甲狀腺功能亢進”收入院。查體：雙眼輕度外突，結膜無充血水腫，雙眼能閉合，無上視、下視活動障礙，無輻輳不良。雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，未聞及血管雜音，無硬結、壓痛。余無特殊。入院后測激素水平：TSH 4.833 μIU/ml，F(xiàn)T3>20.00 pg/ml，F(xiàn)T47.66 ng/dl。后行奧曲肽抑制試驗示血TSH、FT3及FT4較前下降，垂體MR增強示垂體下陷伴垂體前葉右側份異常信號(圖1)，后轉至外科行經(jīng)鼻垂體切除術。術后病理活檢示：促甲狀腺激素垂體瘤(TSH瘤)，CK(+)，CAM5.2(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，Ki-67(2%+)，EMA(-)，P53(少量+)，NSE(+)。術后患者FT3及FT4水平恢復正常，但出現(xiàn)垂體功能減退，予波尼松龍、去氨加壓素替代治療。術后2個月隨訪時FT3(5.55 pg/ml)及FT4(2.18 ng/dl)水平升高，仍需密切隨訪觀察術后發(fā)生甲狀腺功能亢進或僅僅是甲狀腺炎所致暫時性FT3及FT4水平升高。

討 論TSH瘤是一種臨床上少見的功能性垂體腺瘤，占垂體腺瘤的1%～2%[1]，多為良性腫瘤。多數(shù)患者以甲狀腺毒癥為首發(fā)表現(xiàn)，常常被誤診為Graves病而接受不恰當?shù)闹委?，但通過甲狀腺功能檢查結果即可鑒別。TSH瘤特點為中樞性甲狀腺功能亢進，即FT3、FT4升高而TSH未受抑制[2-3]，需進一步與甲狀腺激素不敏感綜合征(RTH)相鑒別以避免不恰當?shù)闹委?。TSH瘤與RTH共同表現(xiàn)為FT3、FT4升高而TSH水平不受抑制，且兩者血TSH水平或FT3、FT4水平無明顯差異，無法通過激素水平的高低而區(qū)分[3]。TSH瘤患者多有甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)及體征，因其腫瘤細胞同時分泌血清糖蛋白激素α亞單位(α-GSU)，且分泌量大于TSH，故α-GSU、α-GSU/

冠狀位 矢狀位

注：垂體右側份稍大，垂體高約7 mm，右側鞍底稍下陷，可見大小約6 mm×3 mm條片狀無強化區(qū)

圖1 術前垂體MR增強表現(xiàn)

TSH比值升高，且性激素結合球蛋白(SHBG)水平升高。RTH為常染色體顯性遺傳性疾病，是甲狀腺激素受體β基因突變的結果?；颊叨嘤屑易迨?，其血α-GSU、SHBG水平正常。TSH瘤的確診手段包括T3抑制試驗、TRH興奮試驗、奧曲肽抑制試驗及垂體MR。T3抑制試驗禁用于老年及伴心臟疾病患者，現(xiàn)多用TRH興奮試驗及奧曲肽抑制試驗。約96%的TSH瘤患者對TRH興奮試驗不敏感，而97%的RTH患者敏感[4]。幾乎所有TSH瘤患者應用生長抑素類似物后其FT3、FT4水平顯著下降。垂體MR發(fā)現(xiàn)垂體部位的改變也強烈支持TSH瘤的診斷。當奧曲肽抑制試驗陽性及垂體MR提示垂體部位腫物時即可診斷TSH瘤[3]。

TSH瘤的治療包括手術治療、藥物治療及放射治療。藥物治療包括生長抑素受體類似物、多巴胺激動劑，放射治療包括傳統(tǒng)二維放療及立體定向放射治療等。目前其一線治療為手術治療，40%～60%患者手術治療有效[4]。但因其臨床表現(xiàn)與Grave病類似，多數(shù)患者誤診為Graves病而接受抗甲狀腺藥物治療，約30%的患者接受過131I治療或甲狀腺切除術[3]。而TSH瘤患者接受這些治療方案后，腫瘤體積將增大，為手術完全切除腫瘤增加難度[2]。Beck-Peccoz等[5]報道在未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療的TSH瘤患者中34%為微腺瘤，而接受抗甲狀腺藥物治療后僅 19%為微腺瘤。因多數(shù)患者既往接受抗甲狀腺功能亢進治療，約80%的患者在確診TSH瘤時腺瘤表現(xiàn)為大腺瘤

或侵襲性腺瘤[2-3]，難以通過單純手術治療而痊愈，現(xiàn)多選擇手術治療輔以藥物或放射治療。目前已有報道將生長抑素類似物作為手術前后的輔助治療[6]。術前短期應用奧曲肽可抑制TSH分泌，使甲狀腺激素水平恢復正常，縮小患者腫瘤體積，且無明顯不良反應[7-8]，以減少手術風險，增加手術成功率，尤其是避免術后發(fā)生甲狀腺危象。Fujio等[9]曾報道患者因術前FT3、FT4未控制而導致術后出現(xiàn)甲狀腺危象。

手術治療的最常見并發(fā)癥是術后垂體功能減退。Gatto等[4]比較了性別、年齡及腫瘤大小相匹配的生長激素腺瘤患者與TSH瘤患者，發(fā)現(xiàn)TSH瘤患者術后垂體功能減退的幾率顯著高于生長激素腺瘤的患者。Kirkman等[10]評估了32例TSH瘤患者，術后垂體功能減退發(fā)生幾率高。患者術后平均隨訪時間約6.7年，16%患者需甲狀腺素替代治療，22%需睪酮替代治療，28%需氫化可的松替代治療，3%需去氨加壓素及3%需生長激素替代治療?？紤]手術風險及術后并發(fā)癥，部分報道將生長抑素類似物作為TSH瘤的單一治療，患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺亢進癥狀緩解，血清TSH、FT3、FT4較前明顯下降、腫瘤體積縮小，且沒有因藥物不良反應而停藥。但是這類報道尚屬少數(shù)，同時由于昂貴的費用及長達數(shù)年的治療時間，生長抑素類似物尚無法替代手術作為TSH瘤的一線治療[11]。