新型冠狀病毒肺炎39例胸部CT影像學(xué)特征分析

曾春意，吳宗山，賈敏，潘友濤

目前新型冠狀病毒肺炎正在流行，下呼吸道樣本測(cè)序分析得出，此次肺炎病原體屬于一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，世界衛(wèi)生組織(WHO)將由該病毒感染引起的肺炎命名為COVID-19[1]。COVID-19具有傳染性強(qiáng)、人群普遍易感的特點(diǎn)，經(jīng)呼吸道飛沫與接觸傳播是其主要傳播途徑，此外也可經(jīng)氣溶膠傳播[2]。COVID-19可引起肺部炎性病變，并可能對(duì)腸道、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的損害，老年人及合并慢性基礎(chǔ)性疾病的人群在感染SARS-CoV-2后容易演變?yōu)橹匦汀⑽Ｖ匦头窝?，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此及早診斷、及早治療，防止COVID-19病情演變至重型、危重型，有利于降低病死率[4]。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是各種肺部疾病的首選影像學(xué)檢查手段，可為大多數(shù)肺炎提供足夠的客觀(guān)診斷信息，因此明確COVID-19的胸部CT影像學(xué)特征具有重要臨床意義[5]。為此本研究對(duì)39例COVID-19成人患者的胸部CT影像資料進(jìn)行了分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)做了歸納總結(jié)，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)COVID-19患者胸部CT影像學(xué)特征的客觀(guān)認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月20日—2月9日安徽省六安市人民醫(yī)院收治的39例COVID-19患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)臨床癥狀、SARS-CoV-2核酸檢測(cè)和影像學(xué)檢查等最后確診。其中男29例，女10例，年齡21～69(43.12±8.47)歲。就診時(shí)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，胸痛4例(10.26%)，頭痛9例(23.08%)，腹瀉7例(17.95%)，無(wú)明顯癥狀1例(2.56%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常37例(94.87%)，降低2例(5.13%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少39例(100.00%)；血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平升高30例(76.92%)，正常9例(23.08%)。所有對(duì)象均與確診或疑似COVID-19患者有密切接觸史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 儀器與方法 CT機(jī)為沈陽(yáng)東軟醫(yī)療生產(chǎn)的NeuViz 64 In型，螺旋容積掃描，管電壓120 kV，電流150 mA，螺距1.0，層厚5.0 mm，1.0 mm重建層厚，矩陣512×512?；颊吲宕鱊95口罩，進(jìn)入機(jī)房前消毒雙手，取仰臥位，深吸氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行胸部CT掃描，范圍自胸腔入口至膈肌下緣。間隔3～6 d復(fù)查1次。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像科醫(yī)生分別單獨(dú)對(duì)所有胸部CT圖像進(jìn)行雙盲法閱片，分析其胸部CT影像學(xué)特征，包括病灶分布情況、病灶位置、累及肺葉數(shù)目、病灶特點(diǎn)、胸部肺外受累情況等。診斷意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由醫(yī)院“COVID-19影像診斷專(zhuān)家組”進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié) 果

根據(jù)本研究39例COVID-19患者胸部CT顯示病變范圍及演變，將其分成早期、進(jìn)展期和轉(zhuǎn)歸期。39例患者首診時(shí)行胸部CT檢查顯示，其中31例病程處于早期，8例處于進(jìn)展期。所有患者規(guī)范抗病毒、抗感染等對(duì)癥支持治療后，截至2020年2月9日，31例病程處于早期的患者中15例病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)入轉(zhuǎn)歸期(其中1例痊愈出院)，3例演變?yōu)橹匦虲OVID-19，進(jìn)入重癥期，其余病情平穩(wěn)；8例處于進(jìn)展期的患者中1例病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)入轉(zhuǎn)歸期，4例則演變?yōu)橹匦虲OVID-19，進(jìn)入重癥期，其余病情平穩(wěn)。共計(jì)7例重型COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)至省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院集中救治。

2.1 早期胸部CT主要表現(xiàn) 早期COVID-19患者多為輕型、普通型，就診及時(shí)，發(fā)病時(shí)間短，往往癥狀較輕，或密切接觸者SARS-CoV-2核酸篩查陽(yáng)性而無(wú)癥狀者。胸部CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)狀，或片狀影，并以多發(fā)為主；散發(fā)者，以下肺、肺野背側(cè)和靠近胸膜部位多見(jiàn)。邊界不清，密度可以很低。肺野內(nèi)其他區(qū)域一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病除外)，無(wú)胸水，一般無(wú)明顯胸膜增厚。本研究31例早期病例中，磨玻璃密度影22例，磨玻璃密度影伴局部實(shí)變7例(其中2例呈“暈征”)，無(wú)明顯異常2例。28例病灶呈扇形或不規(guī)則形，其中7例單發(fā)，21例多發(fā)；3例病灶呈類(lèi)圓形?？v隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液等肺外改變少見(jiàn)，本組僅1例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)橫徑>10 mm)，見(jiàn)圖1、2。

2.2 進(jìn)展期胸部CT主要表現(xiàn) 發(fā)病至就診時(shí)間較長(zhǎng)或治療效果不理想時(shí)，輕型至危重型COVID-19患者均可見(jiàn)進(jìn)展期胸部CT征象。此時(shí)病灶發(fā)展快，較短時(shí)間內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)范圍擴(kuò)大、數(shù)量增多，并逐漸融合，累及雙肺多個(gè)肺葉和肺段。同時(shí)病灶多表現(xiàn)為片狀，邊界不清，密度不均，可疑有實(shí)性病變存在。此外病灶內(nèi)可觀(guān)察到空氣支氣管征和鋪路石征，周?chē)芗y理增粗。本研究中，首診31例早期患者及8例進(jìn)展期患者在第2次胸部CT復(fù)查時(shí)病變均有一定改變，其中31例首診早期患者復(fù)查時(shí)顯示病灶增大者18例。39例患者中始終成磨玻璃樣密度影者11例，其中邊界模糊、內(nèi)見(jiàn)增粗血管束者1例，病灶呈扇形或不規(guī)則形的有10例，包括1例單發(fā)大片狀和9例多發(fā)者。磨玻璃密度影伴肺實(shí)變影者25例，其中20例呈不規(guī)則形，實(shí)變部分見(jiàn)增粗血管束與空氣支氣管征；肺實(shí)變影為主者3例，周邊少許磨玻璃密度影，見(jiàn)圖3、4。

圖1 患者,女,61歲,發(fā)熱、咳嗽5 d,咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性,初查時(shí),僅兩上肺外帶胸膜下少許小片狀影(箭頭所示),左上肺病灶CT值約-700 Hu,邊界模糊,周?chē)芗y理形態(tài)正常圖2 患者,女,45歲,其丈夫?yàn)镃OVID-19確診患者,咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性4 h后行胸部CT檢查,患者無(wú)明顯不適,右肺下葉內(nèi)基底段小片狀影(箭頭所示)

2.3 轉(zhuǎn)歸期胸部CT主要表現(xiàn) 病灶范圍縮小、密度減低，邊界趨于清楚，可見(jiàn)部分纖維化改變。但重型或有基礎(chǔ)疾病的患者，大多吸收較慢。而輕型、普通型患者，尤其是純磨玻璃樣片狀或者結(jié)節(jié)狀病灶，吸收更加明顯，甚至完全吸收，見(jiàn)圖5～7。

2.4 重癥期胸部CT主要表現(xiàn) 病情演變?yōu)橹匦?、危重型的患者多合并有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡。本研究39例患者中共有7例演變?yōu)橹匦虲OVID-19，但鑒于筆者所在省份對(duì)于確診患者“分級(jí)分類(lèi)管理”的要求，重型患者需轉(zhuǎn)運(yùn)至省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院精準(zhǔn)救治，故筆者并未有效掌握重癥期COVID-19患者的胸部CT影像資料。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[6-7]表明，重癥期COVID-19患者主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，病變進(jìn)一步進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張或空氣支氣管征，雙肺大部分受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)，常見(jiàn)雙側(cè)胸膜和葉間胸膜增厚，可伴有少量胸腔積液，呈局部包裹性或游離性積液表現(xiàn)。

3 討 論

COVID-19是由β屬SARS-CoV-2感染后引發(fā)，該冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)、中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(MERSr-CoV)相比，其基因特征有明顯區(qū)別，是目前已知的冠狀病毒第7個(gè)亞型[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，COVID-19的傳染源可能是中華菊頭蝠，穿山甲為潛在中間宿主。流行病學(xué)調(diào)查顯示[10]，COVID-19的潛伏期一般為3～7 d，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d，發(fā)熱、乏力及干咳是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀。本研究39例患者發(fā)熱38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀。COVID-19的傳染性強(qiáng)，且人群普遍易感，目前尚缺乏特效藥，早診斷、早隔離、早治療對(duì)于疫情的遏制十分重要。目前COVID-19的臨床確診主要依靠的是病毒核酸檢測(cè)與基因測(cè)序，但與之相比，胸部CT等影像學(xué)檢查更快捷、簡(jiǎn)便，早期即能發(fā)現(xiàn)病灶，在病例的篩選及早期診斷方面起著十分重要的作用。COVID-19的胸部CT影像學(xué)有其特征性，2020年2月5日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[11]將湖北省內(nèi)疑似病例且具有典型肺炎影像學(xué)特征作為COVID-19診斷的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)。故對(duì)于COVID-19胸部CT征象的正確認(rèn)識(shí)有利于早期確診，減少漏診。

圖3 患者，男，53歲，發(fā)熱、咳嗽5 d，A、B為2020年2月4日行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)片狀影，不以肺段分布，邊界不清，密度不均，部分實(shí)變(箭頭所示)；C、D為2020年2月7日復(fù)查胸部CT顯示，兩肺病灶范圍明顯擴(kuò)大且數(shù)量增多，病灶多表現(xiàn)為片狀，邊界不清，密度不均，空洞擴(kuò)大、數(shù)量增多，實(shí)性部分增多，并可見(jiàn)空氣支氣管征(箭頭所示)

圖4 患者，女，56歲，咳嗽、咯痰及發(fā)熱2 d，經(jīng)規(guī)范治療4 d后病灶范圍增大，胸水增多(箭頭所示區(qū)域)，A為2020年2月4日行胸部CT檢查時(shí)的影像表現(xiàn)，B為2月8日復(fù)查胸部CT時(shí)的影像表現(xiàn)

圖5 患者，男，42歲，發(fā)熱、咳嗽1 d，A、B為初診時(shí)雙肺多個(gè)肺葉磨玻璃樣片狀影，C、D為經(jīng)規(guī)范治療2 d后復(fù)查胸部CT，顯示兩肺病灶范圍明顯縮小、密度明顯減低，邊界趨于清楚，且可見(jiàn)到條索狀影，提示部分病灶纖維化

圖6 患者，男，38歲，畏寒不適4 d，上腹部疼痛1 d，A為初診時(shí)兩肺下肺背側(cè)毛玻璃狀片狀(右)、結(jié)節(jié)狀(左)病灶(箭頭所示)，B為經(jīng)規(guī)范治療7 d后，右下肺病灶僅剩很少云霧狀影(箭頭所示)，而左下肺毛玻璃狀結(jié)節(jié)影已完全吸收

圖7 患者，男，29歲，發(fā)熱、咽部不適2 d，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性，A、B為2020年1月26日行胸部CT檢查見(jiàn)右肺下葉緊貼胸膜的多發(fā)結(jié)節(jié)(箭頭所示)，稍大的結(jié)節(jié)灶CT值約為7 HU；C為經(jīng)規(guī)范治療5 d后(2020年2月1日)復(fù)查胸部CT顯示，右下肺結(jié)節(jié)已吸收，但左下肺出現(xiàn)毛玻璃狀片狀影(箭頭所示)；D為繼續(xù)治療12 d后(2020年2月13日)再次復(fù)查胸部CT顯示，左下肺病灶大部分吸收、部分纖維化(箭頭所示)

COVID-19的影像表現(xiàn)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)及中東呼吸綜合征(MERS)類(lèi)似，主要影像學(xué)特征為肺部磨玻璃影，可伴實(shí)變[12]。胸部CT檢查處于病程早期的COVID-19患者發(fā)病至就診時(shí)間多在1周內(nèi)，可見(jiàn)雙肺多發(fā)病灶，少見(jiàn)單發(fā)，并以下肺、肺野背側(cè)和靠近胸膜部位多見(jiàn)；病灶多呈扇形或不規(guī)則形，少數(shù)呈類(lèi)圓形；邊界不清，密度不均，密度可以很低，磨玻璃樣陰影多見(jiàn)；除肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病外，肺野內(nèi)其他區(qū)域一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。隨著病情演變?yōu)檫M(jìn)展期，COVID-19患者胸部CT檢查可見(jiàn)磨玻璃影范圍擴(kuò)大，逐漸融合并累及雙肺多個(gè)肺葉與肺段，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚；病灶多呈雙側(cè)非對(duì)稱(chēng)楔形或扇形分布，主要分布于肺底、背側(cè)胸膜下區(qū)；肺泡滲出液增多時(shí)可見(jiàn)磨玻璃影密度增高；肺實(shí)變部分可見(jiàn)增粗血管束與空氣支氣管征；無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病患者通常無(wú)胸腔積液，亦無(wú)縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。此外病情演變至重癥期的COVID-19患者多合并有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡，胸部CT征象為雙肺彌漫性病變呈實(shí)變表現(xiàn)，部分呈“白肺”表現(xiàn)，且主要為實(shí)變影[13]。轉(zhuǎn)歸期COVID-19患者體溫下降，肺功能改善，咳嗽減少，胸部CT顯示病灶范圍縮小、密度減低，邊界趨于清楚，并可見(jiàn)部分纖維化改變。但重型或有基礎(chǔ)疾病的患者，大多吸收較慢。而輕型、普通型患者，尤其是純磨玻璃樣片狀或者結(jié)節(jié)狀病灶，吸收更加明顯，甚至完全吸收。

盡管SARS-CoV-2核酸檢測(cè)與基因測(cè)序是COVID-19確診的關(guān)鍵手段，但核酸檢測(cè)存在一定的假陰性[14]。對(duì)于病毒核酸檢測(cè)呈陰性但CT影像學(xué)具有典型病毒性肺炎表現(xiàn)時(shí)仍需加強(qiáng)警惕，尤其是COVID-19暴發(fā)傳播期間，存在部分患者無(wú)發(fā)熱和干咳等癥狀體征，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)甚至也為陰性，但胸部CT有特征性影像表現(xiàn)，最終仍可被確診為COVID-19。盡管COVID-19的影像表現(xiàn)有其特征性，但與其他類(lèi)型病毒性肺炎如SARS、MERS和巨細(xì)胞病毒性肺炎仍具有一定的相似性，因此應(yīng)做好鑒別診斷，對(duì)于符合病毒感染胸部CT征象的患者仍需密切結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及流行病學(xué)史[15-16]。另外，本研究中有1例確診COVID-19患者并無(wú)典型的胸部CT影像表現(xiàn)，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)則呈陽(yáng)性，提示少數(shù)患者的胸部CT檢查可能具有一定的滯后性。也有報(bào)道稱(chēng)胸部CT檢查具有COVID-19影像學(xué)特征性表現(xiàn)的患者，多次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陰性，經(jīng)數(shù)日后最終SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。故在對(duì)COVID-19進(jìn)行診斷時(shí)，若出現(xiàn)胸部CT征象與SARS-CoV-2核酸檢查僅有一項(xiàng)為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，反復(fù)復(fù)查，以減少漏診[17-18]。

綜上所述，COVID-19患者的胸部CT影像表現(xiàn)有其特征性，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病毒性肺炎影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)有助于COVID-19的早診斷、早治療、早隔離，不僅有利于改善確診患者的預(yù)后，也有益于遏制疫情的蔓延。