北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院資源配置及公平性分析

項(xiàng)楠， 石學(xué)峰， 何威澎， 楊雨晨， 劉黎明， 程薇

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)于自身健康的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)中醫(yī)藥的需求也越來(lái)越高，積極發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)將為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開辟一條新道路[1]。本研究利用基尼系數(shù)對(duì)北京市十郊區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生資源配置的人口分布公平性進(jìn)行研究，以期揭示中醫(yī)衛(wèi)生資源在北京市十郊區(qū)的分布和配置特征，為合理配置中醫(yī)衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2017年國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)及《北京市2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。本研究收集的數(shù)據(jù)指標(biāo)包括常住人口數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)醫(yī)師(包括中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)數(shù)、中藥師數(shù)、中醫(yī)護(hù)士(為系統(tǒng)接受中醫(yī)知識(shí)注冊(cè)護(hù)士)數(shù)、床位數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備(為5 000元以上中醫(yī)診療設(shè)備)數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助收入。

1.2 研究方法

采用描述性分析的方法，對(duì)2017年北京市十郊區(qū)政府辦中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)人力、床位、建筑面積、設(shè)備資源總量和財(cái)政補(bǔ)助做簡(jiǎn)單的描述性分析。采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析醫(yī)師、護(hù)士、中藥師、病床、大型醫(yī)療設(shè)備和財(cái)政補(bǔ)助收入的人口分布公平性。

1.2.1 洛倫茲曲線洛倫茲曲線的繪制，是將不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的百分比構(gòu)成從小到大排列，人口面積百分比對(duì)應(yīng)關(guān)系不變，分別累計(jì)，然后根據(jù)累計(jì)百分比繪制曲線。曲線上每一點(diǎn)表示人口面積累計(jì)百分比與資源累計(jì)百分比的對(duì)應(yīng)關(guān)系[2]。使用Excel中提供的散點(diǎn)圖來(lái)繪制洛倫茲曲線，分別以區(qū)人口累計(jì)百分比為橫軸，中醫(yī)資源累計(jì)百分比為縱軸，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)繪出的數(shù)據(jù)點(diǎn)都是一些離散的點(diǎn)，插入帶平滑線XY散點(diǎn)圖得到一條不規(guī)則曲線(即洛倫茲曲線)。橫軸和縱軸的對(duì)角線為“絕對(duì)公平線”，洛倫茲曲線越靠近“絕對(duì)公平線”表示公平性越好。

1.2.2 基尼系數(shù)基尼系數(shù)是建立在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上，判斷收入分配公平程度的指標(biāo)?；嵯禂?shù)為“絕對(duì)公平線”和洛倫茲曲線圍成的面積與“絕對(duì)公平線”下等腰直角三角形面積之比，計(jì)算公式如下：

其中，S為L(zhǎng)orenz曲線與橫軸X=1的直線圍成的面積，F(xiàn)i、Gi分別表示人口比例和衛(wèi)生資源累計(jì)擁有量比例，n為地區(qū)數(shù)，F(xiàn)0=0，Gn=0。S值計(jì)算出后，再求Gini系數(shù)(G)[3]。

使用Excel計(jì)算基尼系數(shù)。在洛倫茲曲線上添置趨勢(shì)線方式自動(dòng)擬合方程，得到模擬洛侖茲曲線方程和R平方值，R平方值越接近1，擬合成度越好。如圖1，基尼系數(shù)為“絕對(duì)公平線”與洛倫滋曲線圍成的月牙形面積(S)除以“絕對(duì)公平線”以下三角形面積(S1)；月牙形面積(S)，為三角形面積(S1)減去洛倫茲曲線以下面積(S2)；洛倫茲曲線以下面積(S2)可通過(guò)模擬洛倫茲曲線方程求定積分得到，最終可求得基尼系數(shù)。計(jì)算公式如下：

圖1 Lorenz曲線

基尼系數(shù)介于0～1之間，基尼系數(shù)為0，表示衛(wèi)生資源分配絕對(duì)公平；基尼系數(shù)為1，表示絕對(duì)不公平。按照國(guó)際慣例，通常把0.4作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”?；嵯禂?shù)在0.2以下(G<0.2)，表示衛(wèi)生資源分配“高度公平”或“絕對(duì)公平”；0.2 ≤G<0.3，表示“相對(duì)公平”；0.3≤G<0.4，表示“比較合理”；0.4≤G<0.5，表示“差距偏大”；G≥0.5，表示“高度不公平”[4]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

十郊區(qū)共有12所公立中醫(yī)醫(yī)院，其中，二級(jí)醫(yī)院7所、三級(jí)醫(yī)院5所。按地區(qū)分，昌平區(qū)與通州區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量最多，均為2所，其他地區(qū)均為1所。12所醫(yī)院的在崗職工總數(shù)為9 941人，床位數(shù)為5 869床，5 000元以上醫(yī)療設(shè)備1 878臺(tái)，財(cái)政補(bǔ)助收入1 138 033 577元；平均每所醫(yī)院的在崗職工數(shù)位994人、床位數(shù)為587床5 000元以上設(shè)備數(shù)為188臺(tái)、財(cái)政補(bǔ)助收入為113 803 357.70元。

2.2 人力衛(wèi)生資源情況

衛(wèi)生人力資源包括衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員、管理人員和工勤技能人員，衛(wèi)生技術(shù)人員又分為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)和技師(士)。目前世界各國(guó)普遍存在“衛(wèi)生人力失衡”現(xiàn)象，表現(xiàn)形式主要有兩個(gè)方面：一是衛(wèi)生人力資源素質(zhì)與數(shù)量上的不平衡；二是國(guó)家、居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求與利用、支持與維持能力間的不平衡[5]。根據(jù)2015年頒布的《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)及人員編制標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中醫(yī)醫(yī)院病床與工作人員比例為1∶1.3～1∶1.7[6]。由表1可知，北京市十郊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院平均開放床位數(shù)與工作人員比例為1∶1.69，符合《編制標(biāo)準(zhǔn)》要求，但昌平區(qū)未達(dá)到要求，床位與工作人員之比僅僅為1∶1.03。

北京市十郊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.14，其中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶0.82，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.21，醫(yī)護(hù)比最高的平谷區(qū)也僅僅達(dá)到1∶1.49，未達(dá)到十三五規(guī)劃綱要的指標(biāo)推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)1∶2，也與北京市中醫(yī)類公立醫(yī)院1∶2.02的醫(yī)護(hù)比相差較大，醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)不合理，護(hù)理人員嚴(yán)重不足。

按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的要求，中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例應(yīng)不低于70%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)的比例應(yīng)不低于70%。由表3可知，中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例為52.40%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)的比例為57.80%。指標(biāo)均未達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》要求，北京市十郊區(qū)中醫(yī)人力資源缺乏，人力資源結(jié)構(gòu)不合理。

2.3 衛(wèi)生資源人口分布情況

2017年北京市十郊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院每萬(wàn)人口配置衛(wèi)生資源情況，資源配置存在一定的差異。中醫(yī)師(士)資源配置情況來(lái)看，懷柔區(qū)每萬(wàn)人口中醫(yī)師擁有量最多，為3.39人；昌平區(qū)每萬(wàn)人口中醫(yī)師擁有量最少，為0.70人。中藥師(士)資源配置，懷柔區(qū)每萬(wàn)人口中藥師(士)擁有量最多，為0.86人，是大興區(qū)擁有量的8倍。病床資源配置情況中，平谷區(qū)每萬(wàn)人口病床擁有量最多，為9.53床；通州區(qū)每萬(wàn)人口病床擁有量最少，為2.02床，地區(qū)之間每萬(wàn)人口病床擁有量差距極大，最大達(dá)到7.51床。病床資源配置中，平谷區(qū)每萬(wàn)人口病床擁有量最多，為9.53床；通州區(qū)每萬(wàn)人口病床擁有量最少，為2.02床，地區(qū)之間每萬(wàn)人口病床擁有量存在極大差異。大型醫(yī)療設(shè)備資源配置情況，大型醫(yī)療設(shè)備指5 000元以上醫(yī)療設(shè)備。大型醫(yī)療設(shè)備擁有量地區(qū)差異也極大，延慶區(qū)和大興區(qū)每萬(wàn)人口存在2.52臺(tái)的差異。懷柔區(qū)每萬(wàn)人口財(cái)政撥款擁有量最多，為4 735 159.87元；大興區(qū)每萬(wàn)人口財(cái)政撥款擁有量最少，為366 513.75元。

表1 北京市十郊區(qū)人力衛(wèi)生資源情況

表2 北京市十郊區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源人口配置情況

2.4 公平性分析

以各區(qū)常住人口累計(jì)百分比為X軸，中醫(yī)師人數(shù)累計(jì)百分比為Y軸，繪制Lorenz曲線，并根據(jù)公式計(jì)算出中醫(yī)衛(wèi)生資源按人口數(shù)分布的基尼系數(shù)。北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)衛(wèi)生資源，按人口分布的大型設(shè)備、床位數(shù)、中醫(yī)師、財(cái)政補(bǔ)助收入、中藥師(士)資源的基尼系數(shù)分別為0.27，0.28，0.30，0.38，0.38。大型設(shè)備和床位數(shù)的基尼系數(shù)為0.2 ≤G<0.3，表示資源分配“相對(duì)公平”。中醫(yī)師、財(cái)政補(bǔ)助收入、中藥師(士)基尼系數(shù)0.3≤G<0.4，說(shuō)明資源分配“比較合理”。見(jiàn)圖2。

圖2 2017年北京市十郊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置人口分布洛倫茲曲線

3 討論與建議

3.1 北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置公平性較好，但總量不足

總體而言，北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院整體配置較公平，中醫(yī)衛(wèi)生資源按人口分布的大型設(shè)備、床位數(shù)、中醫(yī)師、財(cái)政補(bǔ)助收入、中藥師(士)資源的基尼系數(shù)分別為0.27，0.28，0.30，0.38，0.38。其中大型設(shè)備資源公平性相對(duì)最好，中藥師(士)資源公平性相對(duì)最差。但中醫(yī)藥資源總量仍不足，其發(fā)展規(guī)模和水平仍不能滿足日益增長(zhǎng)的人民群眾健康需求。2017年北京市十郊區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院每千人口醫(yī)院床位數(shù)為0.45張，與北京市中醫(yī)公立醫(yī)院0.58張床位差距較大?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》中提出，到2020年每千人口公立中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)達(dá)到0.55張，目前，北京市十郊區(qū)仍有一定差距。北京市公立中醫(yī)院每千人口床位數(shù)和中醫(yī)師數(shù)相差較大。北京市十郊區(qū)的中醫(yī)衛(wèi)生資源投入仍不足，需在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中合理配置中醫(yī)醫(yī)療資源，加大對(duì)中醫(yī)衛(wèi)生資源的整體投入。

3.2 區(qū)域間衛(wèi)生資源配置差異較大

十郊區(qū)整體配置較公平，但各地區(qū)衛(wèi)生資源配置差異很大，區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置不公平，如懷柔區(qū)每萬(wàn)人口擁有中醫(yī)師數(shù)最多，為3.39人，大興區(qū)最低,為0.70人，相差2.69人。應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)各個(gè)區(qū)域加大政府投入，并逐步縮小區(qū)域間差異[7]，而不是僅僅是總量上達(dá)到要求；各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步改善頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌規(guī)劃，通過(guò)統(tǒng)籌規(guī)劃、配置資源，提高配置和利用效率[8]；強(qiáng)化地方政府在資源配置中的統(tǒng)籌地位，建立對(duì)郊區(qū)的扶持政策，讓衛(wèi)生資源分布合理化，緩解區(qū)域之間的不公平。

3.3 人力資源配置不合理

人力資源配置不合理，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.14，其中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.21，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.49，未達(dá)到指標(biāo)推薦的1∶2，也與北京市中醫(yī)類公立醫(yī)院1∶2.02的醫(yī)護(hù)比相差較大；中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例為52.40%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)的比例為57.80%，都未達(dá)到中醫(yī)藥管理局要求。在目前總體衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理的情況下，政府應(yīng)該充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，進(jìn)行規(guī)劃干預(yù)，合理規(guī)劃配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加大醫(yī)療資源投入，提高醫(yī)療資源使用效率。推出各類優(yōu)惠政策，吸引高精尖的中醫(yī)藥臨床和科研人才[9]，發(fā)揮中醫(yī)特色和提升中醫(yī)診療水平，促進(jìn)各類指標(biāo)區(qū)域間都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)其公平性,促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[10]。