“健康優(yōu)先、預(yù)防為主”的法治基礎(chǔ)：《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》立法思考和建議

厚磊

我國疾病防控政策和服務(wù)體系已基本建立，但法律保障體系還不完善[1]。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的首部基礎(chǔ)性、綜合性法律，2016年底形成初步草案；2017年12月29日—2018年1月27日和2018年11月1日—12月1日，全國人大就該法律“草案”和“草案二次審議稿”分別征集了公眾意見[2]。

1 立法思考

法案的起草和完成經(jīng)歷了2009年啟動的“新醫(yī)改”和2016年開始的“健康中國”建設(shè)兩個歷史階段，兩者立足點存在較大反差?！靶箩t(yī)改”立足于解決“看病難、看病貴”問題，其核心是“治病”[3]；“健康中國”建設(shè)則要“以人民健康為核心”，將促進健康的理念融入所有公共衛(wèi)生政策。實現(xiàn)以“治病”為中心向以“健康”為中心的轉(zhuǎn)變將成為我國較長時期內(nèi)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的總方向。依法治國是我國的基本治國方略?？茖W(xué)把握“健康優(yōu)先”原則、厘清“健康優(yōu)先”治理方略、宏觀上加強“健康優(yōu)先”頂層設(shè)計，首先需要形成“健康優(yōu)先”的法律體系[4]。

廣義的健康促進本質(zhì)為健康治理，也可以理解為健康中國的另外一種表達形式[5]。因此，健康促進需要綜合運用行政和組織手段，協(xié)調(diào)各部門，發(fā)動和組織社區(qū)、家庭和個人，使健康責(zé)任在其各自范圍內(nèi)得以履行。目前，我國面臨傳染病和慢性病的雙重負擔(dān)，健康促進是應(yīng)對疾病流行和疾病譜轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)性手段，必須在法治中國背景下、依托“健康基本法”開展。“預(yù)防是最經(jīng)濟最有效的健康策略”，“預(yù)防為主”是統(tǒng)領(lǐng)整個衛(wèi)生工作的綱領(lǐng)，建國以來歷次衛(wèi)生工作方針從未改變。貫徹“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針必須緊緊依靠健康促進的手段?！氨；?、強基層、大健康”是健康基本法的核心要義，更是貫徹新時期“預(yù)防為主”衛(wèi)生健康方針的重要途徑[6]。早在2003年，該法即以《初級衛(wèi)生保健法》之名列入第十屆全國人大常委會立法規(guī)劃(之后又有《基本醫(yī)療衛(wèi)生保健法》 《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的演變)。初級衛(wèi)生保健是國家衛(wèi)生健康體系的核心，更是社會經(jīng)濟發(fā)展不可或缺的內(nèi)容，還是促進“人人健康”的重要途徑。2018年是《阿拉木圖宣言》發(fā)表40周年，無論是《阿拉木圖宣言》和世界衛(wèi)生組織新通過的《阿斯塔納宣言》，“人人健康”都是最重要的社會目標(biāo)?！安莅付螌徸h稿”增加了“將公民主要健康指標(biāo)的改善情況納入政府目標(biāo)責(zé)任考核” “國家采取多種措施，優(yōu)先支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，提高基層服務(wù)能力”以及“國家加強影響健康的環(huán)境問題預(yù)防和治理”等健康促進措施，這些都是“?；?、強基層、大健康”的重要體現(xiàn)。

與“草案”相比，“草案二次審議稿”在“保基本”、推進醫(yī)療資源下沉、加強醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)與保障以及強化公民對自身健康的管理等方面進步明顯，但其邏輯框架和相關(guān)法律條文仍需圍繞“健康優(yōu)先、預(yù)防為主”加以完善。見表1。

表1 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的邏輯框架與優(yōu)化

2 法案修改建議

2.1 建議將法律名稱修改為《健康促進與基本醫(yī)療衛(wèi)生法》并調(diào)整相應(yīng)章節(jié)的邏輯順序

根據(jù)與該法案同時公布的說明，“實施健康中國戰(zhàn)略各項新要求”是其立法指導(dǎo)思想，法律名稱應(yīng)與立法目的、立法指導(dǎo)思想及中央有關(guān)文件保持一致。很多國家(如英國、法國、南非、韓國)的健康基本法均優(yōu)先考慮了健康促進[7]。調(diào)整法律名稱、優(yōu)化與之相關(guān)的章節(jié)邏輯順序以構(gòu)筑“大健康”體系的法制基礎(chǔ)，至少能在以下方面發(fā)揮積極作用。

2.1.1 有利于發(fā)揮法律名稱在實踐中的導(dǎo)向作用我國尚無《國民健康法》 《煙草控制法》 《公共衛(wèi)生法》等，名稱修改后可有效發(fā)揮“健康基本法”的指揮棒作用，引導(dǎo)公眾健康意識，更加有利于“健康中國”事業(yè)的推進。

2.1.2 有利于在法律層面確立健康促進的基礎(chǔ)性地位1986年，WHO第一屆國際健康促進大會以來，健康促進的理論框架持續(xù)發(fā)展與完善，已廣泛涉及健康公共政策制訂、健康支持性環(huán)境建設(shè)、社區(qū)動員、個人技能發(fā)展以及衛(wèi)生服務(wù)方向的調(diào)整等行動領(lǐng)域，芬蘭等國家運用健康促進策略在提升人群健康水平以及促進社會經(jīng)濟發(fā)展方面取得了巨大成績[8]；而基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無論在字面上還是現(xiàn)實中均無法擺脫其醫(yī)療導(dǎo)向的健康服務(wù)本質(zhì)，以基本醫(yī)療衛(wèi)生起頭命名該法，無法體現(xiàn)其“健康基本法”的定位?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》指出，健康促進和健康管理是實現(xiàn)工作重心轉(zhuǎn)移和提高居民健康期望壽命的基本手段?！敖】荡龠M”在法律名稱中前置有利于推動形成政府主導(dǎo)健康工作、多部門聯(lián)動的新機制，有利于跳出衛(wèi)生健康小圈子形成全社會參與的大健康環(huán)境。

2.1.3 有利于更充分體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針從法律名稱字面意思上看，我國已實施的《母嬰保健法》體現(xiàn)的是“防”、《傳染病防治法》是先“防”后“治”，立法精神必須一以貫之?！敖】荡龠M”更多體現(xiàn)國家健康治理的總體戰(zhàn)略，與之相應(yīng)的“健康基本法”必須充分體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針?！安莅付螌徸h稿”較“草案”在內(nèi)容編排上進步明顯，例如，專門增列一章“健康促進”，將健康支持性環(huán)境建設(shè)等健康促進和疾病預(yù)防的核心內(nèi)容納入其中；重新調(diào)整出一章“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并以此順序單獨成節(jié)。在我國，基本公共衛(wèi)生服務(wù)為政府全額保障、社區(qū)生命全周期提供、人人免費享有，其核心在于促進健康、預(yù)防疾病、減少并發(fā)癥和減少人群因病死亡[9]；基本醫(yī)療則通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行保障，采取居民(個人或家庭)繳費為主、政府適度補助的籌資方式，繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致?！安莅付螌徸h稿”更加符合我國現(xiàn)階段健康促進工作重點和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)實，彰顯“預(yù)防為主”的衛(wèi)生健康方針。

2.1.4 有利于真正體現(xiàn)健康的共建共享“草案”提出，“健康是人的基本權(quán)益”；“草案二次審議稿”進一步將其更詳細地表述為“公民享有健康權(quán)。國家和社會尊重、保護公民的健康權(quán)”。經(jīng)此修改，公民健康的法律地位更加凸顯，更加需要建立與法律相應(yīng)的健康促進體系，以充分調(diào)動各種資源參與健康的共建共享。

2.2 建議“健康促進”章節(jié)增加總則，即“國家倡導(dǎo)建立‘政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與’的健康促進機制”

健康促進是實現(xiàn)健康中國的基礎(chǔ)性手段，應(yīng)以總則的形式體現(xiàn)國家意志，對本章之下所有內(nèi)容起到基礎(chǔ)導(dǎo)向作用。只有在國家意志的引領(lǐng)下，健康支持性環(huán)境建設(shè)、公民健康素養(yǎng)提升、愛國衛(wèi)生運動、疾病和危險因素監(jiān)測等基礎(chǔ)性工作才能持續(xù)開展，控?zé)?、限酒、減鹽、健身等健康生活方式才能在更大范圍內(nèi)得到落實，我國才能更好地履行健康領(lǐng)域的國際義務(wù)?！罢鲗?dǎo)、多部門協(xié)作、動員社會、全民參與”是健康促進工作能夠取得成效的核心原則，也是國家慢性病防控示范區(qū)建設(shè)的核心經(jīng)驗[10]。

2.3 建議修改專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)條款，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)在健康促進和公共衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用

專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)是實施“健康中國”戰(zhàn)略的中堅力量，但該法案表述未能充分體現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)在健康促進和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，盡管“草案二次審議稿”已在“草案”的基礎(chǔ)上有所調(diào)整，但仍然建議做以下修改。

2.3.1 建議統(tǒng)一各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的表述順序，按專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院進行排列理由包括：①專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的受眾為全民，是“健康優(yōu)先，預(yù)防為主”相關(guān)政策的落實機構(gòu)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次之；醫(yī)院再次之；從我國的現(xiàn)實國情看，三者的公益屬性亦依次遞減。②“草案二次審議稿”將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)章節(jié)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)在前、基本醫(yī)療服務(wù)在后的順序進行闡述，邏輯順序應(yīng)前后一致。

2.3.2 建議依據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》定義專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、規(guī)劃機構(gòu)設(shè)置、定位機構(gòu)職能①定義增加婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、食品安全監(jiān)測評估等內(nèi)容，尤應(yīng)將突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置作為其基本職能，與國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系相銜接。②前置政策已規(guī)定每個行政區(qū)劃內(nèi)除設(shè)立1個疾病預(yù)防控制中心外，不再單設(shè)其他專病預(yù)防控制機構(gòu)，故本法案所涉及的“?？萍膊》乐螜C構(gòu)”建議刪除。③“草案二次審議稿”所述基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不包括國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域性醫(yī)療中心，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也不包括疑難重癥診治和攻克醫(yī)學(xué)重大難題，因此建議刪除相關(guān)條目。④“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”一節(jié)應(yīng)明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核、監(jiān)督職能，通過建立承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和服務(wù)的補償或購買機制，調(diào)動醫(yī)院參與公共衛(wèi)生的積極性并理順參與機制；同時建議，賦予疾病預(yù)防控制機構(gòu)作為衛(wèi)生健康部門和衛(wèi)生健康以外部門的對接職能，從而對專業(yè)部門和非專業(yè)部門共筑“大健康”事業(yè)給予法律上的有力支撐。

2.4 建議修改公共衛(wèi)生醫(yī)師相關(guān)條款，明確公共衛(wèi)生醫(yī)師在健康促進和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用

公共衛(wèi)生醫(yī)師是健康促進工作的重要推動者和實踐者，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》無論從法律名稱還是“健康促進”章節(jié)考慮，均應(yīng)增加公共衛(wèi)生醫(yī)師的釋義，并結(jié)合基層實際情況對公共衛(wèi)生醫(yī)師參與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作給予法律保障。

2.4.1 建議在“國家建立健全住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”條目下增加“國家重視公共衛(wèi)生醫(yī)師的培養(yǎng)和使用。公共衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)具備承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的能力，并履行健康促進和健康管理以及應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的職責(zé)?！碑?dāng)前，公共衛(wèi)生醫(yī)師事實上承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的大量工作，但存在以下突出問題：①公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量不足，且其參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏制度保障，公共衛(wèi)生醫(yī)師之“公共衛(wèi)生”與基本公共衛(wèi)生服務(wù)之“公共衛(wèi)生”在實踐中嚴(yán)重脫節(jié)；②醫(yī)師分類注冊導(dǎo)致公共衛(wèi)生醫(yī)師無法從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的臨床服務(wù)，在基層出現(xiàn)嚴(yán)重的“防” “治”割裂，公共衛(wèi)生服務(wù)效率大幅降低；③公共衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)具備承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)能力，基本臨床能力也是公共衛(wèi)生醫(yī)師培養(yǎng)過程的重要環(huán)節(jié)，但多數(shù)公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)學(xué)生在走出校門之時，即已喪失基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)臨床服務(wù)的資質(zhì)，人才資源被極大浪費。在法律上為公共衛(wèi)生醫(yī)師在基本醫(yī)療中留有一席之地(例如，降壓藥、降糖藥等基本藥物的處方權(quán)[1，9])，不但有利于構(gòu)建基本醫(yī)療和社區(qū)預(yù)防集于一體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，而且有利于緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足[1]。

2.4.2 建議在“醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)依法取得職業(yè)資格”后面增加“鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員多類別注冊，鼓勵多點執(zhí)業(yè)”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并無醫(yī)師多類別注冊和多點執(zhí)業(yè)的禁止性條款，兩個“鼓勵”可在一定程度上緩解基層衛(wèi)生人員的不足，尤其對解決貧困邊遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于缺少執(zhí)業(yè)醫(yī)師所面臨的非法執(zhí)業(yè)問題具有非常積極的作用，亦有利于不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的雙向交流，應(yīng)在臨床、公衛(wèi)、中醫(yī)、口腔等類別醫(yī)師中全面開展。本法案中，預(yù)防、保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、康復(fù)以及慢性病管理、健康管理等服務(wù)由全科醫(yī)生承擔(dān)，亦“防”亦“治”，但現(xiàn)行法規(guī)政策下，全科醫(yī)生屬臨床類別，其開展慢性病管理、健康管理等公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)服務(wù)與現(xiàn)行《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》存在一定抵觸。應(yīng)以提供衛(wèi)生健康服務(wù)的能力作為確定醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)類別的標(biāo)準(zhǔn)，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中尤應(yīng)弱化醫(yī)師分類。公共衛(wèi)生重在基層，弱化醫(yī)師分類的制度設(shè)計可以增加公共衛(wèi)生醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展空間，不但有利于提升基層醫(yī)師的服務(wù)水平和效率，而且有助于推動公共衛(wèi)生教育真正在基層開花結(jié)果。

3 小結(jié)

“把以‘治病’為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴嗣窠】怠癁橹行摹钡奶岢鍪俏覈l(wèi)生健康領(lǐng)域在理念上的重大轉(zhuǎn)變，意味著衛(wèi)生健康工作的指導(dǎo)思想和工作方法的重大變化以及體制機制的改革和創(chuàng)新?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》進入立法程序并取得重要進展是衛(wèi)生健康工作的一次飛躍，法律名稱和相關(guān)章節(jié)中“健康促進”前置以及正文中明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和公共衛(wèi)生醫(yī)師的地位和作用，將有利于推動“健康優(yōu)先、預(yù)防為主”融入到政府各項政策中，必將對全面實現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)產(chǎn)生積極作用，在慢性非傳染性疾病防控相關(guān)法律缺位的當(dāng)下，該法一旦實施，將對我國履行聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中慢性病防控的國際義務(wù)產(chǎn)生深遠影響[11]；同時，也必將成為我國公共衛(wèi)生建設(shè)和疾病預(yù)防控制體制改革的重要支點。