超聲與MRI檢查在妊娠中晚期胎兒或胎盤異常診斷中的應(yīng)用

張穎，胡永銘，張武，謝興潤，陳紅，黃瓊曼，陳晶

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院放射科，海南 海口 570208；2.?？谑袐D幼保健院超聲科，海南 ?？?570102；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410011

出生缺陷和胎盤異常是導(dǎo)致早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡、先天殘疾和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其不但嚴(yán)重危害兒童和孕產(chǎn)婦的生存和生活質(zhì)量，影響家庭幸福和諧，也會(huì)造成巨大的潛在壽命損失和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著二孩政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加。有研究表明高齡孕產(chǎn)婦出生缺陷和胎盤異常比率明顯增高[1]。因此，做好胎兒產(chǎn)前篩查和胎盤評(píng)分是優(yōu)生優(yōu)育和降低母胎死亡的重要保障。超聲檢查是目前使用最為普遍的產(chǎn)前篩查手段，但其成像也存在諸多局限性，如視野偏小，母體肥胖、伴子宮肌瘤、羊水過少或多胎等情況對(duì)胎兒觀察不滿意。近年來，隨著影像成像技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)多參數(shù)、多方位成像能夠有效克服胎位、羊水量和母體的自身?xiàng)l件等影響，軟組織分辨率高，視野大，能夠清晰顯示母胎解剖結(jié)構(gòu)，成為超聲檢查的重要補(bǔ)充手段，逐漸在母胎的篩檢中得到應(yīng)用。本研究通過對(duì)超聲篩查懷疑胎兒或胎盤異常的孕婦行MRI檢查，比較超聲檢查與MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)一步探討MRI檢查在胎兒發(fā)育異常及胎盤異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年6月在海口市人民醫(yī)院和?？谑袐D幼保健院經(jīng)超聲檢查懷疑存在胎兒或胎盤異常的140例中晚期孕婦的盆腹部超聲及MRI影像資料。所有超聲篩查懷疑存在胎兒或胎盤異常的中晚期孕婦均在48 h內(nèi)行MRI檢查。為確保診斷的準(zhǔn)確性，所有孕婦(35例因超聲篩查懷疑胎兒或胎盤異常而引產(chǎn)的孕婦除外)在1個(gè)月后再次復(fù)查超聲或MRI確認(rèn)胎兒或胎盤異常情況，以胎兒病理結(jié)果(引產(chǎn)胎兒)或出生隨訪結(jié)果作為參照，評(píng)估產(chǎn)前超聲檢查和MRI檢查在胎兒或胎盤異常診斷中的價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常且行腹盆部MRI檢查；(2)患者基本資料及影像資料完整；(3)未完成超聲或MRI復(fù)查的孕婦已在隨訪期限內(nèi)引產(chǎn)并取得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲懷疑胎兒或胎盤異常但未行盆腹MRI；(2)經(jīng)超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常但不能配合完成MRI檢查。孕婦年齡17～44歲，平均(30.19±0.44)歲；孕齡19～40周，平均(31.60±0.43)周。本研究經(jīng)?？谑腥嗣襻t(yī)院倫理委員會(huì)審批，并依法同中晚期孕婦或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 胎兒超聲篩查 選擇Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，將儀器探頭頻率調(diào)整到2.5～6.0 MHz，超聲檢查應(yīng)嚴(yán)格遵守檢查規(guī)章流程進(jìn)行，孕婦保持膀胱無尿液充盈，協(xié)助孕婦取平臥位。根據(jù)檢查部位的不同，選擇適宜的檢查方法和切面，評(píng)估胎盤胎膜、臍帶、羊水及胎兒發(fā)育情況，并給予詳細(xì)的觀察與記錄。

1.3 胎兒MRI檢查 采用西門子公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Avanto，Siemens，Erlangen，Germany)，使用腹部相控體線圈。檢查前讓孕婦膀胱適當(dāng)充盈，孕婦取仰臥位，平靜呼吸，身體長軸與床面長軸一致，足先進(jìn)，雙臂上舉過頭或置于身體兩側(cè)，雙膝后方墊坡墊。矢狀位定位光標(biāo)應(yīng)正對(duì)孕婦身體中線，橫斷面定位光標(biāo)正對(duì)肚臍附近。掃描范圍包括全整個(gè)子宮及產(chǎn)道。對(duì)孕婦腹部-盆腔無角度橫軸位、冠狀位、矢狀位3個(gè)方位定位成像，然后再依超聲懷疑胎兒異常部位，如頭、胸、腹部、脊柱或四肢進(jìn)行橫軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列為真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast-imaging with steady precession，True-FISP)序列(TR 5.23 ms，TE 2.6 ms，掃描野400 mm×400 mm，像素1.7×1.6×4.0，反轉(zhuǎn)角60°，矩陣256×256，層厚3～4 mm，層間距0～0.4 mm，平均激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間15～20 s)。

1.4 圖像分析 MRI影像圖像由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立判讀，當(dāng)兩名醫(yī)師意見存在分歧時(shí)由兩人討論統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與病理或隨訪結(jié)果比較 140例超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常的中晚期孕婦中，病理或出生隨訪發(fā)現(xiàn)有30例無明顯異常改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；140例中晚期孕婦經(jīng)超聲篩查有41例存在胎盤植入，而病理或出生隨訪證實(shí)僅19例孕婦存在胎盤植入，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在腦發(fā)育不良、腦室發(fā)育異常、胼胝體發(fā)育不良、胼胝體缺如、腦血管畸形、Dandy-Walker、枕大池增寬、眼球發(fā)育異常、視神經(jīng)發(fā)育異常、蛛網(wǎng)膜囊腫、唇腭裂、頸部淋巴管囊腫、肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、泌尿系積水、雙腎體積縮小、脊柱發(fā)育不良、手缺如、臍帶繞頸、前置胎盤和瘢痕子宮的檢出率方面，超聲檢查與病理或出生隨訪結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 超聲篩查與病理或出生隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.2 MRI與病理或隨訪結(jié)果比較 對(duì)140例超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常的MRI影像檢查資料進(jìn)行分析，并與病理或出生隨訪結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)：140例超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常的孕婦中，MRI檢查對(duì)腦發(fā)育不良、腦室發(fā)育異常、胼胝體發(fā)育不良、胼胝體缺如、腦血管畸形、Dandy-Walke、枕大池增寬、眼球發(fā)育異常、視神經(jīng)發(fā)育異常、蛛網(wǎng)膜囊腫、唇腭裂、頸部淋巴管囊腫、肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、泌尿系積水、雙腎體積縮小、脊柱發(fā)育不良、手缺如、臍帶繞頸、前置胎盤、胎盤植入和瘢痕子宮的診斷結(jié)果同病理或出生隨訪結(jié)果基本一致，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1、表2。

圖1 MRI-True-FISP序列顯示母胎病變特點(diǎn)

表2 MRI檢查結(jié)果與病理或出生隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

超聲檢查因其操作簡單、安全性高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在產(chǎn)前篩檢中得到廣泛使用，但其易受羊水量及胎兒體位等的影響，對(duì)部分病例僅憑超聲檢查獲得的信息難以確診。MRI能大視野、多角度、多參數(shù)對(duì)胎兒、胎盤進(jìn)行掃描成像，因此不受羊水量、母體肥胖等因素影響，且胎兒組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，所以近些年MRI檢查越來越受關(guān)注[2-3]。

早在20世紀(jì)80年代就開始有胎兒MRI的研究報(bào)道，但受掃描技術(shù)限制及胎兒運(yùn)動(dòng)偽影的影響，未受到臨床醫(yī)生的重視[4]。近年隨著設(shè)備發(fā)展，MRI快速成像序列的出現(xiàn)大大縮短了成像時(shí)間，在十幾秒內(nèi)即可完成一完整序列的掃描，很好的解決了胎兒運(yùn)動(dòng)偽影問題。本文140例的圖像全部達(dá)到了診斷的要求，未見明顯的移動(dòng)偽影，同時(shí)驗(yàn)證了MRI組織分辨率高及圖像質(zhì)量不受羊水量、孕婦體型、骨性結(jié)構(gòu)影響的優(yōu)點(diǎn)。

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見的畸形包括后顱窩異常、腦室擴(kuò)張、皮質(zhì)發(fā)育異常、中線部位缺損(胼胝體缺如等)[5]。有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)MRI檢查在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病診斷中，其優(yōu)勢明顯高于超聲[6]，本文病例也證實(shí)了此觀點(diǎn)。腦室擴(kuò)張多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的異常。本研究中腦室擴(kuò)張伴有腦白質(zhì)發(fā)育不良3例，MRI不僅顯示腦室擴(kuò)張，同時(shí)因腦白質(zhì)信號(hào)異常診斷胎兒腦白質(zhì)發(fā)育不良，因此MRI診斷胎兒腦白質(zhì)病變比超聲具有明顯優(yōu)勢。MRI因血液流入性增強(qiáng)效應(yīng)對(duì)血管性病變亦有其獨(dú)特優(yōu)勢，本文中胎兒枕頂葉區(qū)清晰顯示異常迂曲低信號(hào)為血管畸形，可較好顯示畸形血管的累及部位、范圍、畸形血管數(shù)量。胼胝體缺如、發(fā)育不良是胎兒腦發(fā)育不良的常見類型，MRI可以準(zhǔn)確定位在頭顱正矢狀位，清晰顯示胼胝體的全貌，準(zhǔn)確診斷胼胝體病變，確定缺如的部位、范圍。MRI通過顯示胎兒腦軸位、矢狀位可較好的評(píng)價(jià)小腦及小腦蚓部發(fā)育、小腦幕位置，第四腦室及小腦延髓，從而準(zhǔn)確進(jìn)行相應(yīng)的診斷，并有助于判斷預(yù)后，且與枕大池?cái)U(kuò)大、單純蛛網(wǎng)膜囊腫易鑒別。MRI有圖像組織分辨率高，不同組織、病變信號(hào)不同的特征，多角度、多層面成像特點(diǎn)，因此對(duì)于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的育發(fā)異常不易漏診。

產(chǎn)前超聲診斷對(duì)胎兒唇腭裂畸形的準(zhǔn)確性受操作者的經(jīng)驗(yàn)、疾病的類型以及胎兒的體位影響。當(dāng)胎兒呈枕前位或骶前位、唇部靠近胎盤面或受手臂臍帶等結(jié)構(gòu)遮擋時(shí)，產(chǎn)前超聲診斷唇腭裂的準(zhǔn)確率大大降低[7]。MRI檢查不受上述因素的影響，準(zhǔn)確定位在胎兒頜面部，依靠唇裂裂隙間充填的高信號(hào)羊水而提供清晰對(duì)比。腭裂表現(xiàn)為胎兒上唇與鼻腔間連接為隧道樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)腭部形態(tài)因羊水高信號(hào)填充口腔及鼻腔而呈現(xiàn)。另外，鼻中隔扭曲、上頜骨牙槽突裂隙并向腭部延伸、上頜骨局部前凸可為診斷腭裂提供有利的間接征象。由此說明唇腭裂MRI診斷準(zhǔn)確性高于超聲[8]。本文中5例唇腭裂胎兒MRI不僅能顯示部位，同時(shí)也評(píng)估唇腭裂的范圍，可為出生后修補(bǔ)術(shù)提供參考。

有學(xué)者認(rèn)為胎兒眼球生長發(fā)育情況在妊早期即可采用MR進(jìn)行評(píng)估。MRI能清晰顯示眼球形態(tài)、大小及晶狀體和視神經(jīng)等[9]。MRI示玻璃體呈均勻一致高信號(hào)，晶狀體呈等-低信號(hào)，眼環(huán)光滑、完整位于框內(nèi)，視神經(jīng)呈等-低信號(hào)走行于球后，MRI根據(jù)信號(hào)特點(diǎn)可清晰顯示眼部結(jié)構(gòu)，較易分辨異常。本文中MRI清晰顯示眼環(huán)縮小，玻璃體信號(hào)不均，視神經(jīng)顯示不清，因此可明確診斷眼球發(fā)育異常。

胎兒淋巴管瘤MRI較具有特征性，形態(tài)與局部間隙吻合，周圍組織界線清晰。本文中2例頸部淋巴結(jié)管瘤MRI表現(xiàn)為頸部囊性高信號(hào)，囊內(nèi)見低信號(hào)不完全線樣分隔，邊界清楚，周圍組織受壓，特別是對(duì)氣管受壓情況的評(píng)估。MRI依據(jù)病變累及范圍并預(yù)測胎兒通氣情況，對(duì)預(yù)防新生兒窒息及腦損傷有很大幫助[10]。

MRI能清晰顯示肺部解剖結(jié)構(gòu)及周圍結(jié)構(gòu)[11]，也可根據(jù)血供鑒別胎兒囊腺瘤及肺隔離癥。本文超聲可疑2例胸部異常，1例MRI未見異常信號(hào)，1例MRI診斷為間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，其顯示為等信號(hào)的肺內(nèi)見團(tuán)塊狀稍低信號(hào)及期間散在更低信號(hào)，邊界清楚。MRI通過分析病灶內(nèi)的組織成分(如脂肪、鈣化、液體)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，而對(duì)于病變組織成分MRI比超聲敏感。

本文中2例腎積水，MRI觀察腎大小、形態(tài)，同時(shí)準(zhǔn)確觀察腎盂積水的程度及其測量腎皮質(zhì)的厚度。MRI對(duì)液體信號(hào)敏感，呈明顯高信號(hào)，與等信號(hào)的組織形成鮮明對(duì)比，故能清晰顯示腎、輸尿管正常結(jié)構(gòu)及病變部位。這點(diǎn)恰好能彌補(bǔ)因羊水少而致超聲顯示不清的缺陷[12]。

本文7例超聲診斷脊柱異常，手缺如1例。在本文中多個(gè)角度均未見胎兒手骨顯示，排除周圍無組織遮擋、干擾，可確診胎兒手缺如。MRI因視野大能顯示脊柱全貌，同時(shí)多方位成像，對(duì)胎兒骨骼發(fā)育異常如短肢畸形、手部畸形、顱骨缺損、半椎體等具有較好的診斷價(jià)值。本文中MRI顯示1例椎體未見異常，與超聲結(jié)果不同。6例脊柱發(fā)育異常均較好的顯示病變的位置、范圍及其他發(fā)育異常。本文中病例清晰顯示出胎兒脊柱序列異常改變，相鄰椎體改變，椎管變小。除椎體序列及形態(tài)異常外，可見蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓增粗，這些較超聲顯示要全面。有臨床研究表明MRI在成像平面、視野、分辨率及組織特異性等優(yōu)于超聲診斷，而超聲能清晰顯示骨骼形態(tài)、長度。MRI與超聲聯(lián)合診斷所得圖像可互補(bǔ)，能為臨床提供較好的診斷依據(jù)[13-14]，本文也進(jìn)一步證實(shí)了此觀點(diǎn)。

胎盤異常主要為胎盤植入和前置胎盤。當(dāng)前臨床用于產(chǎn)前前置胎盤、胎盤植入診斷的方式主要有超聲檢查和MRI檢查。研究表明超聲檢查對(duì)于胎盤植入診斷的敏感度和特異度較高[15]。但若孕婦的胎盤位于子宮后壁，且腹壁較厚的前提下，超聲診斷就會(huì)十分困難。而MRI檢查具有組織分辨率高、掃描視野大的有點(diǎn)，同時(shí)能進(jìn)行多方位成像掃描，有利多角度分析可明確前置胎盤的位置以及宮口覆蓋的程度，胎盤植入的類型及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為后期治療提供影像依據(jù)，值得在臨床檢查或診斷中進(jìn)行推廣。

本研究的局限性，本研究納入病例數(shù)量有限，多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)、多中性研究。

綜上所述，MRI以其組織分辨率高、視野大、多層面多角度及一些組織成分特有信號(hào)特點(diǎn)，且不受孕婦自身因素(如孕婦肥胖、羊水過少、胎兒位置等)影響，較清晰顯示出妊娠中晚期胎兒發(fā)育異常、胎盤的病變、病變范圍及周邊情況，可為臨床提供更有效、直觀的診療依據(jù)，與超聲互為補(bǔ)充。