王友華
(廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院普通外科,廣東 東莞 523380)
由于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)切口大、張力大以及復(fù)發(fā)率高,治療效果不理想,隨著臨床不斷改進(jìn)疝修補(bǔ)術(shù),逐漸發(fā)展為腹膜外無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),所以微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)受到廣泛使用。在治療腹股溝疝中采用腹腔鏡聯(lián)合完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療,可達(dá)到預(yù)期效果[1-2]。該手術(shù)雖然能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,但是操作空間狹窄,為減少血管損傷、腹膜損傷的情況,需要拓寬腹膜前間隙,以減少手術(shù)出血量[3]。拓寬與創(chuàng)建腹膜前間隙需要充分了解患者的腹股溝解剖結(jié)構(gòu),以保證手術(shù)的成功率。目前已有大部分研究表明腹股溝后間隙、恥骨后間隙等解剖標(biāo)志對(duì)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的作用,而關(guān)于弓狀線異常對(duì)該手術(shù)影響的相關(guān)研究較少,本文就此選擇2017年4月~2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者進(jìn)行探究,分析弓狀線對(duì)腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料:選擇2017年4月~2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者作為研究對(duì)象,所有患者自愿參與研究,并簽下研究知情協(xié)議書,該研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn):符合中華疝學(xué)會(huì)指南腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn);研究前未行下腹部手術(shù)史;原發(fā)性腹股溝疝;符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤患者;伴精神性疾病患者;符合手術(shù)禁忌證;中途退出研究患者;存在臟器功能障礙患者。所有患者中,男72例,女28例;年齡43~76歲,平均(64.22±6.97)歲;疾病類型:Ⅱ型 26例,Ⅲ型74例;右側(cè)疝57例(合并股疝5例),左側(cè)疝43例;斜疝 60 例,直疝 40例;平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.71~32.16 kg/m2,平均(23.71±5.41) kg/m2。
1.2方法:測(cè)量所有患者髂前上棘至恥骨的距離、臍與恥骨聯(lián)合上緣距離:首先切開(kāi)患者患側(cè)皮下、腹直肌前鞘,可從臍部距中線2 cm左右建立切口,腹直肌至后鞘進(jìn)行分離,由腹直肌后鞘開(kāi)始采用自制氣囊擴(kuò)張法進(jìn)行擴(kuò)張分離;其次,取用10 mm套管放置切口,將5 mm套管分別放置在臍與恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、臍緣下。通過(guò)腹腔鏡觀察弓狀線、腹直肌后鞘的形態(tài)與位置,腹直肌至后鞘采用穿刺針垂直刺入,確定弓狀線的位置,并于批復(fù)表明測(cè)量與弓狀線至臍部的距離。
采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)建腹膜前操作空間,針對(duì)低位、多條弓狀線患者,因位置低導(dǎo)致腹膜前空間狹小,應(yīng)對(duì)弓狀線外側(cè)緣進(jìn)行反向切開(kāi),從而擴(kuò)張手術(shù)視野。對(duì)于無(wú)弓狀線患者,切開(kāi)腹直肌后鞘,直接進(jìn)入腹膜前間隙,對(duì)Bogros間隙、Retzius間隙進(jìn)行分離,游離疝囊,并處理精索壁化,放置補(bǔ)片。
1.3觀察指標(biāo):采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)各組患者手術(shù)難度與清晰度。手術(shù)清晰度:>8分為優(yōu);6~8為良;3~5分為可;0~2分為差。手術(shù)難度:>8分為容易;6~8為較易;3~5分為較難;0~2分為困難。觀察與比較各組患者血腫、腹膜損傷、手術(shù)中轉(zhuǎn)、切口感染、復(fù)發(fā)情況等并發(fā)癥。
2.1各組手術(shù)時(shí)間、難易度與清晰度比較:通過(guò)測(cè)量所有患者(100例)臍至弓狀線距離,可知高位組6例(6.00%),經(jīng)典組57例(57.00%),低位組14例(14.00%),多條弓狀線組20例(20.00%),無(wú)弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易度與清晰度中,高位組與經(jīng)典組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),低位組、無(wú)弓狀線組、多條弓狀線組與經(jīng)典組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
因素經(jīng)典組(n=57)高位組 (n=6)低位組(n=14)多條組(n=20)無(wú)弓狀線組(n=3)t值手術(shù)難易度8.12±0.248.08±0.426.10±0.32①4.23±0.31①1.58±0.24①12.79/26.01/37.31手術(shù)清晰度8.30±0.518.24±0.375.45±0.53①4.16±0.46①1.17±0.02①11.66/19.59/79.36手術(shù)時(shí)間100.71±6.12117.74±5.36①163.16±7.54①163.94±5.72①184.22±6.32①4.92/16.57/21.83/18.48
注:與經(jīng)典組比較,①P<0.05
2.2各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較:在比較中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腹膜損傷率中,經(jīng)典組低于低位組、無(wú)弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05),在比較疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率中,經(jīng)典組與三組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 各組比較并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率[例(%)]
項(xiàng)目經(jīng)典組(57)高位組 (6)低位組(14)多條組(20)無(wú)弓狀線組(3)χ2值血腫3(5.26)04(28.57)①4(20.00)①06.87/3.89切口感染00000中轉(zhuǎn)手術(shù)04(66.67)①4(28.57)①4(20.00)①1(33.33)①40.57/17.25/12.02/19.32腹膜損傷7(12.28)1(16.67)11(78.57)①14(70.00)①2(66.67)①26.09/24.86/6.61/慢性疼痛1(1.75)1(16.67)000復(fù)發(fā)00000腹壁下血管損傷7(12.28)1(16.67)6(42.86)①8(40.00)①2(66.67)①7.02/7.25/6.61
注:與經(jīng)典組比較,①P<0.05
腹股溝疝是一種腹內(nèi)壓力增高、腹壁肌肉強(qiáng)度降低導(dǎo)致腹股溝區(qū)域缺損并向體表突出的腫塊。腹股溝疝具有可復(fù)性,出現(xiàn)于患者站立、行走以及運(yùn)動(dòng)時(shí),常規(guī)情況下無(wú)不適癥狀,部分患者可出現(xiàn)牽涉痛、局部脹痛,隨著腫塊的體積不斷增大,該腫塊可從腹股溝降至陰唇或陰囊內(nèi),導(dǎo)致患者勞動(dòng)、行走不便[4-5]。腹股溝疝的治療主要選擇手術(shù)或藥物保守治療,但如果回納形成嵌頓,患者可出現(xiàn)腸梗阻,甚至腸穿孔、壞死,甚至導(dǎo)致患者死亡。因此需要對(duì)患者積極治療,以提高患者的生命質(zhì)量。
手術(shù)治療是臨床治療成人腹股溝疝的可靠方法,能夠減少?gòu)?fù)發(fā)情況,目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為大多數(shù)患者的選擇。該手術(shù)分為開(kāi)放式與腹腔鏡式,開(kāi)放式手術(shù)創(chuàng)傷性較高,容易引起多種術(shù)后并發(fā)癥,所以腹腔鏡手術(shù)能夠彌補(bǔ)該手術(shù)的不足,但是腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)受到空間限制,容易損傷腹膜組織[6]。因此需要拓寬腹膜前空間,這要求醫(yī)師充分熟悉腹腔解剖結(jié)構(gòu),有利于手術(shù)能夠高效、安全開(kāi)展。臨床研究報(bào)道許多關(guān)于腹腔鏡下“疼痛三角”、死亡冠以及恥骨梳韌帶等解剖標(biāo)志對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響,但針對(duì)弓狀線無(wú)深入探究。因此本文對(duì)弓狀線在腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的影響進(jìn)行探討,結(jié)果表明100例患者中高位組6例(6.00%),經(jīng)典組57例(57.00%),低位組14例(14.00%),多條弓狀線組20例(20.00%),無(wú)弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易度與清晰度中,高位組與經(jīng)典組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),低位組、無(wú)弓狀線組、多條弓狀線組與經(jīng)典組比較(P<0.05)。由此說(shuō)明高危組的變異對(duì)手術(shù)無(wú)顯著影響,而其余3組弓狀線變異則會(huì)延緩手術(shù)時(shí)間,同時(shí)降低手術(shù)清晰度,升高手術(shù)操作難度。弓狀線是人體解剖結(jié)構(gòu)中腹直肌鞘后缺失所產(chǎn)生的弓狀游離緣,因低弓狀線與多條弓狀線不利于腹股溝手術(shù)的建立,影響間隙分離,無(wú)法找到入口,從而使手術(shù)操作者無(wú)從下手,同時(shí)在狹小空間進(jìn)行分離可造成腹膜破損。相反,高位組與經(jīng)典組弓狀線至臍部距離平均為3 cm左右,從而能夠具有較好的手術(shù)操作視野,降低手術(shù)難度,同時(shí)能夠減少對(duì)組織損傷的情況,但是高位組患者腹直肌后鞘缺失,導(dǎo)致手術(shù)中放置穿刺器,容易對(duì)腹膜產(chǎn)生影響,進(jìn)而中轉(zhuǎn)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示,在比較中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腹壁下血管損傷率、腹膜損傷率中,經(jīng)典組低于低位組、無(wú)弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05),在比較疼痛發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率中,經(jīng)典組與三組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),這說(shuō)明腹膜下血管損傷、腹膜損傷、血腫與低位、多條組以及無(wú)弓狀線變異有關(guān),由于出血部位主要集中于腹直肌近內(nèi)環(huán),可能在分離過(guò)程中損傷小分支血管,從而導(dǎo)致該部位出血,同時(shí)出血量大可影響手術(shù)視野。此外,低位弓狀線的變異需要切開(kāi)弓狀線外側(cè)下緣擴(kuò)大腹膜前間隙操作空間,也可導(dǎo)致血腫、腹壁下血管損傷。
綜上所述,弓狀線變異可影響腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果,其不僅降低手術(shù)清晰度,還可提高手術(shù)難度,增加手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)此,??漆t(yī)師需要對(duì)其進(jìn)行充分了解,才可有效提高手術(shù)的安全與治療效果。