長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯(lián)合復方倍他米松注射液治療增生性瘢痕的療效觀察

李璟蓉，趙 瑞，郭云龍，羅佩瑜，王 玉

(廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 511457)

皮膚軟組織在受到創(chuàng)傷后不可避免產(chǎn)生瘢痕，此過程屬于創(chuàng)面愈合過程中的正常生理現(xiàn)象[1]。但在創(chuàng)面愈合過程中，一旦出現(xiàn)過度增生，創(chuàng)面部位便會形成增生性瘢痕，增生性瘢痕屬于病理性瘢痕，是皮膚組織內(nèi)的成纖維細胞及膠原合成的過度增加所致，血管的增生與擴張不斷為其提供物質(zhì)基礎，其臨床特征以紅色瘢痕為主[2-3]。常見于外傷、手術后等，發(fā)生率較高，尤其是額面部損傷，如未及時干預，嚴重影響患者正常生理功能及外觀形象，給患者造成一定心理負擔，影響生活質(zhì)量[4-5]。

激光技術在治療瘢痕方面取得了重要進展，如Nd：YAG激光、脈沖染料激光以及點陣激光等[6-7]，但單一治療手段仍然存在一定局限性，實踐證明，多種治療方法聯(lián)合應用是治療瘢痕的主要手段?；诖?，筆者選取收治的76例增生性瘢痕患者作為研究對象，采用長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯(lián)合復方倍他米松注射液局部注射治療，觀察臨床療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年9月～2019年12月我科收治的76例增生性瘢痕患者作為研究對象。納入標準：符合增生性瘢痕的診斷標準[8]，VSS評分7～12分；年齡>18歲，自愿參與本次研究。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；近1個月內(nèi)皮膚有接觸日光或者曬日光??；近半年使用過糖皮質(zhì)激素類藥物；近3個月內(nèi)服用光敏感藥物(如四環(huán)素，可增加光敏感性的草藥等)；近6個月內(nèi)服用維A酸類藥物；嚴重感染性疾病；結(jié)核；消化系統(tǒng)潰瘍；糖尿病；精神障礙；皮膚腫瘤；瘢痕疙瘩；治療部位任何炎性反應皮膚情況(如未愈合的傷口、濕疹、活躍期的單純皰疹等)。納入對象中，增生性瘢痕共計126塊，主要位置為胸部、四肢、腹部、面部為主。單發(fā)性瘢痕者46例，多發(fā)性瘢痕者30例。線狀瘢痕長度為0.5～12 cm，點狀瘢痕直徑0.5～1.0 cm。利用隨機數(shù)字分組法，將患者隨機分為觀察組與對照組各38例。觀察組男19例，女19例，年齡20～59歲，平均(34.03±10.21)歲，病程6個月～10年，平均(4.53±2.45)年；對照組男20例，女18例，年齡19～55歲，平均(33.39±9.70)歲，病程10個月～9年，平均(4.37±2.05)年。兩組患者性別、年齡、病程、VSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，并向患者交代治療方法及相關不良反應，患者同意并簽署知情同意書。

1.2設備：以色列Alma公司輝煌激光光子工作站，LP1064nm Nd:YAG激光手具，波長：1 064 nm，能量范圍：30～150 J/cm2，脈寬：12,15,45 ms，單脈沖，光斑直徑2 mm、6 mm，頻率1 Hz。

1.3治療方法：對照組：皮損處常規(guī)清潔消毒，注射器抽取適量復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140160)，用2%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147)1∶1稀釋后在瘢痕基底部皮損多點位進針，緩慢推注，直至注射位置瘢痕完全變白，邊界超出皮膚1 mm。如瘢痕數(shù)量多、尺寸大可以采取分區(qū)交替注射，每次給藥劑量(復方倍他米松注射液)不高于1 ml，每次用藥間隔1個月，共治療4次。

觀察組：在復方倍他米松皮損內(nèi)局部注射2周后行長脈沖Nd：YAG 1 064 nm激光治療。對皮膚常規(guī)清潔消毒后，無需局部麻醉及涂抹凝膠，依據(jù)皮膚類型、皮損類型采用長脈沖Nd：YAG 1 064 nm激光選擇激光能量密度(40-100 J/cm2)、脈寬：15 ms，光斑直徑6 mm，頻率1 Hz進行治療。治療時治療頭輕觸皮損表面，采用多光斑治療，光斑重疊不超過10%，治療終點以皮膚輕度變灰白、血管消失為準。激光治療后局部冷噴30 min。在創(chuàng)面均勻涂抹莫匹羅星軟膏，3次/d，共計7 d，囑患者避免搔抓局部，防止感染，勿進食辛辣刺激性食物，勿飲酒，防曬，1個月后復診，共治療4次。

1.4療效評價

1.4.1VSS評分：本研究應用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar，VSS)對患者治療區(qū)域瘢痕狀況進行評價[9-10]，評價內(nèi)容包括瘢痕的厚度、色澤、硬度以及血管分布情況，該表格內(nèi)容全面，操作較為簡便。對患者治療前、治療后的瘢痕情況進行評分。

1.4.2療效評定標準[9-10]：采用雙盲法，兩位皮膚科醫(yī)生依據(jù)以下標準判斷療效。痊愈：經(jīng)過治療，瘢痕的VSS評分降低≥90%；顯效：經(jīng)過治療，瘢痕的VSS評分降低60%～89%；好轉(zhuǎn)：經(jīng)過治療，瘢痕的VSS評分降低20%～59%；無效：經(jīng)過治療，瘢痕的VSS評分降低≤19%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。在整個治療期間及治療后對患者進行隨訪，詢問患者有無任何不良反應。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床VSS評分對比情況：治療前，兩組患者的VSS評分對比未見明顯差異，治療后兩組VSS評分均顯著降低，觀察組 VSS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.46，P<0.05)。見表1。

分組例數(shù)VSS評分治療前治療后研究組388.41±0.752.03±0.27對照組38 8.39±0.814.45±0.54t值0.1124.70P值<0.05<0.05

2.2兩組患者臨床療效對比情況：經(jīng)過治療，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果對比[例(%)]

組別例數(shù)痊愈顯效好轉(zhuǎn)無效總有效觀察組3813(34.21)12(31.58)10(26.32)3(7.89)35(92.11)對照組384(10.53)8(21.05)15(39.47)11(28.95)27(71.05)χ2值5.60P值<0.05

2.3不良反應：治療后，觀察組出現(xiàn)淺表水皰1例，出現(xiàn)一過性紅斑水腫2例，出現(xiàn)色素沉著2例，出現(xiàn)皮膚輕度萎縮1例，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)1例；對照組出現(xiàn)色素沉著1例，毛細血管擴張3例，出現(xiàn)毛囊炎1例，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)1例。兩組不良反應均較輕微，停藥后逐漸恢復，未影響后續(xù)治療。兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.09，P>0.05)。

3 討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復必然的結(jié)果，愈合形式從其形態(tài)和轉(zhuǎn)歸方面分為普通瘢痕與病理性瘢痕[11-12]。增生性瘢痕屬于病理性瘢痕的一種，又稱為肥厚性瘢痕，其發(fā)生發(fā)展與成纖維細胞的過度增殖存在密切關聯(lián)[13-14]。對于病理性瘢痕，傳統(tǒng)治療方法包括：手術治療、藥物治療以及物理療法等。糖皮質(zhì)激素能夠顯著抑制成纖維細胞正常生理過程，降低其生長繁殖的程度，加速基質(zhì)膠原降解和失活，是治療病理性瘢痕的主要藥物。復方倍他米松為二丙酸倍他米松和倍他米松的復方制劑，兼具快速吸收及長效釋放的雙重優(yōu)點，2～4周給藥一次便可達到有效治療藥物濃度[15]。研究發(fā)現(xiàn)，倍他米松具有減慢炎性反應因子產(chǎn)生與遷移，阻滯瘢痕生長所必需的血管擴張癥狀，切斷瘢痕組織氧氣和能量供給，使其凋亡[16]。

毛細血管增生和擴張是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及豐富的微循環(huán)為成纖維細胞增殖和膠原合成提供物質(zhì)基礎[17]，因此，使用封閉血管的激光治療瘢痕是可行的，近年來激光已成為臨床治療病理性瘢痕的重要手段。目前，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光在治療皮膚血管性疾病方面療效顯著，已有研究報道長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕療效確切[18]。長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光可封閉瘢痕組織內(nèi)的血管，導致組織缺氧和營養(yǎng)，從而抑制瘢痕；同時封閉血管可減少成纖維細胞來源，降低成纖維細胞數(shù)量并減少膠原分泌；此外，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光亦可抑制瘢痕內(nèi)膠原增生，促進膠原重塑。長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光還具有穿透力深、皮膚傷害小的優(yōu)勢，除少見輕微水皰外未見明顯副作用，安全性較高[19]。

本研究中，兩組患者治療前其VSS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組患者瘢痕的厚度、色澤、硬度以及血管數(shù)量明顯降低，觀察組和對照組的VSS評分均降低，觀察組 VSS評分顯著低于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，故長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯(lián)合復方倍他米松注射液治療增生性瘢痕療效明顯增強；且二者的不良反應對比未見明顯差異，即聯(lián)合治療不會增加不良反應的發(fā)生率。聯(lián)合治療可降低單一激光的能量密度，減少局部注射的激素用量，減少單純激光和糖皮質(zhì)激素局部注射的不良反應發(fā)生率，并可增強單純長脈沖Nd：YAG激光對瘢痕硬度及軟化的療效。筆者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對于顏色鮮紅，血管豐富，病程短的增生性瘢痕效果更佳，建議早期干預增生性瘢痕。在治療前應依據(jù)皮膚類型，皮損類型(瘢痕的厚度，顏色，血管的粗細等)、部位進行皮膚測試，根據(jù)測試結(jié)果個體化設定能量參數(shù)，并適當降低能量密度，治療終點為病灶變?yōu)榛野?、血管消失，并避免光斑重疊，可減少治療后紅腫，水皰及瘢痕的發(fā)生率。

綜上所述，對于增生性瘢痕，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯(lián)合復方倍他米松注射液局部注射序貫治療可產(chǎn)生協(xié)同作用，共同抑制瘢痕，可減少治療次數(shù)，縮短病程，療效高，安全性好，值得臨床推廣運用。