三甲醫(yī)院評(píng)審模式在病歷管理中的應(yīng)用及其效果分析*

肖雨飛，伍林生

1.福州外語(yǔ)外貿(mào)學(xué)院2018級(jí)金融學(xué)，福建福州 350202；2.重慶醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，重慶 400016

病歷是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)規(guī)范記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展以及整個(gè)診療過(guò)程的檔案資料，并且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一歸檔保存[1]。目前，臨床上病歷不僅有紙質(zhì)檔，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、切片等多種形式，能客觀、完整、連續(xù)地記錄患者從入院到出院病情變化、診療經(jīng)過(guò)及最終轉(zhuǎn)歸[2]。因此，病歷是醫(yī)療、教學(xué)以及科研的基礎(chǔ)材料，亦是醫(yī)學(xué)學(xué)科的原始檔案[3]。但是，由于醫(yī)院診療量較大、病歷多，加之傳統(tǒng)的病歷管理方法較為落后，使得病歷管理的管理質(zhì)量和效果較差，錯(cuò)誤率及返工率也較高，同時(shí)還可能增加患者投訴以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[4]。三甲醫(yī)院評(píng)審模式是嚴(yán)格按照評(píng)審要求，通過(guò)考核結(jié)果是否達(dá)標(biāo)的評(píng)判方式使醫(yī)院采取科學(xué)有效的全過(guò)程質(zhì)量控制，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)，其中病歷管理質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心組成部分，因此尤為重要[5]。近年來(lái)，有研究對(duì)三甲醫(yī)院評(píng)審模式的宏觀作用進(jìn)行了報(bào)道[6]，但是對(duì)于三甲醫(yī)院評(píng)審模式應(yīng)用在病歷管理中的微觀作用和效果的研究相對(duì)較少。因此，本研究探討將三甲醫(yī)院評(píng)審模式應(yīng)用于病歷管理中的作用及其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以啟動(dòng)三甲創(chuàng)建的時(shí)間點(diǎn)為分界點(diǎn)，隨機(jī)抽取某醫(yī)院在啟動(dòng)三甲創(chuàng)建前2015年5月至2017年4月2 500份出院病歷作為對(duì)照組，在啟動(dòng)三甲創(chuàng)建后2017年5月至2019年4月2 500份出院病歷作為觀察組。同時(shí)，組建評(píng)審小組，由該地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門(mén)人員、該院?jiǎn)T工共366人組成。評(píng)審小組對(duì)管理前后兩組病歷的管理質(zhì)量、病歷的滿(mǎn)意度、錯(cuò)誤率及返工率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)病歷管理。病案統(tǒng)計(jì)科對(duì)病歷進(jìn)行統(tǒng)一歸檔管理，每月底對(duì)歸檔病歷進(jìn)行一定比例的抽查，根據(jù)抽查結(jié)果進(jìn)行問(wèn)題反饋和整改[7]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合三甲醫(yī)院評(píng)審模式進(jìn)行管理。(1)強(qiáng)化基本功。嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，采取職能部門(mén)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、干預(yù)，定期進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)、考試，保證所有的醫(yī)生均嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范完成病歷的書(shū)寫(xiě)，善于挑選存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。(2)依法檢查、依法管理。根據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審模式，病案統(tǒng)計(jì)科必須對(duì)每份病歷進(jìn)行依法檢查、依法管理；不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審模式，醫(yī)生可按規(guī)范完成病歷的書(shū)寫(xiě)、依法管理病歷。(3)臨床科室設(shè)立專(zhuān)人完成病歷的監(jiān)控。各臨床科室制訂專(zhuān)(兼)職人員完成該項(xiàng)工作，并且對(duì)病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并將病歷質(zhì)量控制貫穿其中。(4)加強(qiáng)死亡、疑難危重疾病的管理。醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中定期抽查死亡、疑難危重病種或國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定的重點(diǎn)病種，必須嚴(yán)格遵循有關(guān)要求完成該類(lèi)病歷的書(shū)寫(xiě)，質(zhì)控部門(mén)加強(qiáng)病歷的綜合監(jiān)控。同時(shí)，病案統(tǒng)計(jì)科建立檔案并進(jìn)行保存，計(jì)算機(jī)檢索時(shí)，保證對(duì)上述病歷進(jìn)行疾病和手術(shù)操作分類(lèi)進(jìn)行編碼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷管理過(guò)程中存在的問(wèn)題。(5)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)。結(jié)合相關(guān)科室具體情況定期讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)法律、法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病歷在處理醫(yī)療事故中存在的重要性。

1.3觀察指標(biāo) (1)管理質(zhì)量：評(píng)審小組采用醫(yī)院自擬調(diào)查問(wèn)卷表對(duì)兩組病歷管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量，每項(xiàng)總分20分，總評(píng)分100分，分值越高，管理質(zhì)量越高[8]；(2)滿(mǎn)意率：評(píng)審小組采用醫(yī)院自擬調(diào)查問(wèn)卷分別從“滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意”角度對(duì)病歷管理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分值≥95分滿(mǎn)意，80～94分一般，≤79分不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率=(滿(mǎn)意數(shù)+一般數(shù))/總數(shù)×100%[9-10]；(3)錯(cuò)誤率及返工率：評(píng)審小組記錄并統(tǒng)計(jì)兩組管理過(guò)程中錯(cuò)誤率及返工率。

2 結(jié) 果

2.1兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2兩組病歷滿(mǎn)意率比較 評(píng)審小組對(duì)觀察組的滿(mǎn)意率為96.04%(2 401/2 500)，高于對(duì)照組的81.00%(2 025/2 500)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.398，P=0.019)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病歷滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.3兩組錯(cuò)誤率及返工率比較 觀察組管理后病歷錯(cuò)誤率、返工率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組錯(cuò)誤率、返工率比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷改革和完善，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，保證了我國(guó)醫(yī)療體系更加人性化、規(guī)范化、科學(xué)化[11]。我國(guó)對(duì)于三甲醫(yī)院評(píng)審模式在醫(yī)院整體質(zhì)量控制體系中的應(yīng)用已有所研究，但是對(duì)該模式在病歷管理方面的微觀作用研究相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量評(píng)分，均高于對(duì)照組(P<0.05)；評(píng)審小組對(duì)觀察組的滿(mǎn)意率為96.04%，高于對(duì)照組的81.00%(P<0.05)，說(shuō)明采用三甲醫(yī)院評(píng)審模式有助于提高醫(yī)院病歷管理質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)水平，進(jìn)而提高整體醫(yī)療管理質(zhì)量和水平[12-13]。三甲醫(yī)院評(píng)審管理模式應(yīng)用于病歷管理，通過(guò)建立和完善各項(xiàng)病歷管理的規(guī)章制度，建立起完整的病歷質(zhì)量控制體系，例如通過(guò)監(jiān)控病歷三日歸檔率和病歷合格率，可以保證病歷完成的及時(shí)性、完整性，有助于醫(yī)院核心制度的落實(shí)；能通過(guò)電子病歷及時(shí)掌握病歷的新動(dòng)態(tài)，可利用專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)調(diào)查完成數(shù)據(jù)研究，并將其作為業(yè)務(wù)活動(dòng)質(zhì)量及統(tǒng)計(jì)分析的依據(jù)[14]；以科室為單位完成編號(hào)、歸檔，能根據(jù)疾病、手術(shù)、中毒或損傷等分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，保證病歷的管理具有多種檢索方式；此外，三甲醫(yī)院評(píng)審模式嚴(yán)格制訂病歷的歸檔管理，保證病歷能及時(shí)歸檔，及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)情況；最后，三甲醫(yī)院評(píng)審模式更加重視病歷的保護(hù)，保證病歷不遺失、不損壞；能及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行修補(bǔ)，保證病歷的完整。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后病歷錯(cuò)誤率、返工率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明三甲醫(yī)院評(píng)審模式的實(shí)施有助于減少病歷管理過(guò)程中的差錯(cuò)；三甲醫(yī)院評(píng)審模式是一種自查、自糾的管理方法，能做到查漏補(bǔ)缺，能及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析[15]，將其應(yīng)用于病歷管理中能夠使得病歷的管理更加標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化。同時(shí)，三甲醫(yī)院評(píng)審模式的實(shí)施還能使醫(yī)務(wù)人員在思想上進(jìn)行重視，促進(jìn)醫(yī)院病歷管理的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，將三甲醫(yī)院評(píng)審模式應(yīng)用于醫(yī)院病歷管理中有助于降低病歷錯(cuò)誤率及返工率，提升病歷管理質(zhì)量，值得大力推廣應(yīng)用。