肝硬化合并糖尿病的護(hù)理進(jìn)展

周璐

【摘要】 肝硬化與糖尿病均為全身性疾病，兩病共存可相互影響，病情復(fù)雜，護(hù)理難度大。為探討肝硬化合并糖尿病護(hù)理的相關(guān)問(wèn)題，筆者歸納各學(xué)者研究成果的同時(shí)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該疾病的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。本文主要對(duì)心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等綜合護(hù)理進(jìn)行回顧總結(jié)，為相關(guān)理論研究及臨床實(shí)踐提供進(jìn)一步的參考。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化合并糖尿病 護(hù)理 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-0-03

Nursing Progress of Cirrhosis with Diabetes/ZHOU Lu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -185

[Abstract] Cirrhosis and diabetes are systemic diseases， the coexistence of the two diseases can affect each other， the condition is complex， nursing is difficult. In order to discuss the related problems nursing for cirrhosis combined with diabetes， the author summarizes the research results of various scholars， combined with their own clinical experience， summarizes the progress of nursing for this disease. This paper mainly reviews the psychological nursing， diet nursing， medication nursing and other comprehensive nursing review and summary， so as to provide further reference for relevant theoretical research and clinical practice.

[Key words] Cirrhosis combined with diabetes Nursing Progress

First-authors address： Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

肝臟是人體消化腺的重要器官，對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用，它既可通過(guò)糖原的合成和轉(zhuǎn)化控制血糖，也通過(guò)糖原的分解和糖異生調(diào)節(jié)血糖濃度，使人體血糖維持在相對(duì)平衡狀態(tài)。肝硬化時(shí)，纖維化的肝細(xì)胞失去正常生理功能，從而影響肝臟處理葡萄糖的能力，從而出現(xiàn)血糖升高的情況[1]。近年來(lái)肝硬化的基礎(chǔ)上合并Ⅱ型糖尿病病例愈來(lái)愈多，有報(bào)道顯示，我國(guó)肝硬化合并Ⅱ型糖尿病發(fā)生率為94%[2]。隨著人們生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，Ⅱ型糖尿病患者日益增多，肝硬化合并糖尿病的發(fā)生率也越來(lái)越高。因?yàn)楦斡不瘯?huì)致血糖調(diào)節(jié)能力下降，糖尿病高血糖則加重肝臟負(fù)擔(dān)，兩種疾病相互影響，病情復(fù)雜多變，容易使患者免疫力下降。部分肝硬化合并糖尿病患者還會(huì)出現(xiàn)某些嚴(yán)重并發(fā)癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，使治療和護(hù)理難度增加。臨床上對(duì)此類(lèi)患者在藥物治療基礎(chǔ)上，配合正確、有效、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可使患者病情得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和降低病死率。目前肝硬化合并糖尿病的護(hù)理模式較多，其中綜合護(hù)理干預(yù)在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，且在實(shí)踐中取得了良好的效果，本文即是對(duì)綜合護(hù)理在肝硬化合并糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用成果進(jìn)行歸納總結(jié)，主要包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、預(yù)防感染的護(hù)理、密切觀察病情變化護(hù)理、休息與運(yùn)動(dòng)護(hù)理、出院后指導(dǎo)及回訪護(hù)理。

1 心理護(hù)理

肝硬化和糖尿病都是慢性疾病，幾乎終身離不開(kāi)藥物治療，稍有不注意容易出現(xiàn)病情控制不理想，導(dǎo)致反復(fù)住院，加上藥物治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者難免產(chǎn)生沮喪抑郁、悲觀失望等情緒，這種負(fù)面情緒不利于病情改善，易形成惡性循環(huán)[3]。相關(guān)研究認(rèn)為，由于糖尿病具有病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，因此患者中往往存在一定的心理問(wèn)題[4]。因此，護(hù)理人員在對(duì)肝硬化合并糖尿病患者實(shí)施護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)通過(guò)以下措施加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理：（1）針對(duì)沮喪抑郁的患者，護(hù)理人員可列舉周?chē)斡虿∏榭刂屏己玫牟±齺?lái)鼓勵(lì)患者，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;（2）針對(duì)焦慮暴躁的患者，護(hù)理人員可先轉(zhuǎn)移話題，分散其注意力，讓患者慢慢平復(fù)下來(lái)后，曉之以理，告知激烈情緒會(huì)惡化病情[5];（3）對(duì)悲觀失望的患者，護(hù)士應(yīng)給予患者情感支持，了解患者痛苦、不滿和不安情緒產(chǎn)生的原因，給予安慰和關(guān)愛(ài)，緩解其精神壓力，使之積極配合治療，幫助其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 飲食護(hù)理

對(duì)于肝硬化合并糖尿病患者而言，對(duì)其實(shí)施飲食護(hù)理是患者接受治療過(guò)程中的關(guān)鍵。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)肝硬化合并糖尿病患者實(shí)施飲食干預(yù)，如指導(dǎo)患者根據(jù)服用的藥物合理安排進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)自身的血糖，要根據(jù)患者病情變化，及時(shí)做出飲食方面的調(diào)整。必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定飲食方案，為患者提供正確的飲食指導(dǎo)，既保證肝臟獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)利于修復(fù)，又能使血糖維持在相對(duì)穩(wěn)定水平[6]。研究認(rèn)為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食，合理的飲食能提高治療效果，促進(jìn)病情的恢復(fù)，應(yīng)對(duì)患者加大合理飲食的宣傳力度以提高其對(duì)此的重視[7]。

2.1 病情較輕患者的飲食護(hù)理

病情較輕、癥狀不明顯、體重適中的患者飲食成分中的碳水化合物、脂肪、熱量及蛋白質(zhì)的所占比例分別應(yīng)為65%、25%、15%，確保各種無(wú)機(jī)鹽及維生素的攝入量，膽固醇應(yīng)限制在300 mg/d內(nèi)，盡量不用或少用動(dòng)物油[8]。

2.2 合并腹水患者飲食護(hù)理

對(duì)合并腹水的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入量，每天飲水量限制在1 000 ml以內(nèi)，鈉鹽不超過(guò)2.0 g，包括腌制食品及含鈉高的食物[9]。飲食宜清淡易消化，保證優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素的攝入量，適當(dāng)增加纖維含量豐富的食物，以保持大便通暢;少吃或不吃含糖及脂肪豐富的食物，忌吃含骨頭、魚(yú)刺及辛辣食物，以防引起消化道大出血。每次進(jìn)食前，應(yīng)遵醫(yī)囑服用降糖藥，避免進(jìn)食后血糖驟升引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。由于清淡的食物容易使患者食欲欠佳，烹調(diào)時(shí)可適量添加食醋、果汁，以增添食物的色香味，增強(qiáng)患者食欲[10]。對(duì)使用利尿劑的患者，可適量進(jìn)食香蕉等含鉀豐富的食物，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)鉀。

2.3 重癥或合并肝性腦病患者飲食護(hù)理

對(duì)重癥或合并肝性腦病的患者，每天供給足夠熱量，維持在5 102～6 169 kJ，保持體內(nèi)正氮平衡，避免體內(nèi)蛋白分解，加重病情。暫停進(jìn)食蛋白質(zhì)食物，病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)，并先以植物蛋白（如豆制品）為主[11]，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜、低糖水果，按時(shí)、按量進(jìn)食。

2.4 合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者飲食護(hù)理

對(duì)合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，待病情好轉(zhuǎn)，出血停止24 h后，遵循“全流質(zhì)—半流質(zhì)—軟食—普食”順序逐步過(guò)渡，食物以溫涼為宜，避免堅(jiān)硬、粗糙、刺激性食物。

3 用藥護(hù)理

3.1 降糖類(lèi)藥物用藥干預(yù)

對(duì)肝硬化合并糖尿病的患者，盡可能地不用糖皮質(zhì)激素與含糖藥物，由于此類(lèi)藥物如磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)等有一定的肝臟毒性[12]，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者無(wú)法避免服用降糖類(lèi)藥物時(shí)，一定要密切監(jiān)測(cè)肝功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2 胰島素用藥干預(yù)

合并肝硬化的糖尿病患者，胰島素是最佳降糖藥的選擇，因?yàn)橐葝u素本身就是人體內(nèi)的一種激素，對(duì)人無(wú)毒性作用，既能有效降糖，又能促進(jìn)肝病恢復(fù)[13]。注射胰島素的患者，劑量和時(shí)間一定要準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生，以免加重肝損害。

3.3 利尿劑用藥干預(yù)

對(duì)使用利尿劑的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉現(xiàn)象，并注意有無(wú)低血糖等癥狀，避免進(jìn)一步加重病情[14]。

4 預(yù)防感染的護(hù)理

糖尿病患者多伴有微血管病變，加上肝硬化惡化了這種病變結(jié)果，導(dǎo)致患者抵抗力下降，易引發(fā)各種感染及傷口不愈合等臨床問(wèn)題。

4.1 一般護(hù)理

為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒病房，各種侵入性護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。囑患者日常行動(dòng)小心刮碰，避免擦傷，降低感染概率。住院期間加強(qiáng)患者預(yù)防感染知識(shí)宣教，提高床旁隔離意識(shí)，做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，盡量避免各種感染[15]。

4.2 預(yù)防糖尿病足的護(hù)理

重視足部護(hù)理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪，避免足部受壓致血液循環(huán)不良，保持鞋內(nèi)清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍[16]。

4.3 預(yù)防壓瘡護(hù)理

有黃疸、腹水、全身浮腫及長(zhǎng)期臥床者保持皮膚、口腔清潔，衣著柔軟寬松，經(jīng)常變換體位，避免壓瘡的發(fā)生。

5 密切觀察病情變化護(hù)理

相關(guān)研究中，均提到了要注意觀察患者有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免加重病情，具體措施主要有以下幾點(diǎn)：（1）注意觀察患者神志、性格、言行等有無(wú)異常，注意觀察患者排泄物的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（2）腹水患者每天測(cè)量并記錄體重、腹圍、24 h出入量，以便掌握腹水的消長(zhǎng)情況。（3）做好血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者血糖情況合理調(diào)整監(jiān)測(cè)次數(shù)，避免低血糖發(fā)生。如果患者突然有頭暈、大汗、乏力、心慌等癥狀時(shí)，警惕低血糖的發(fā)生。肝硬化時(shí)正常的肝細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致肝臟對(duì)胰島素滅活能力下降，易致胰島素體內(nèi)蓄積而引發(fā)低血糖，尤其是伴意識(shí)障礙時(shí)，要注意與肝昏迷進(jìn)行區(qū)別鑒定。

6 休息與運(yùn)動(dòng)護(hù)理

臥床休息可增加肝臟血流量，改善肝細(xì)胞供血和供氧，有利于肝病修復(fù)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于降低血糖水平：（1）肝硬化失代償期乏力明顯，體質(zhì)較弱時(shí)，主張臥床休息為主，待病情好轉(zhuǎn)后，可酌情擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，時(shí)間安排在血糖相對(duì)穩(wěn)定的餐后1 h左右[17]，以不疲勞為宜，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量加重肝臟負(fù)擔(dān)。（2）病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情，正確指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)血糖水平等[18]。

7 出院后指導(dǎo)及回訪護(hù)理

在肝硬化合并糖尿病患者出院后，考慮到該病的復(fù)雜性，因此護(hù)理人員要加強(qiáng)其出院后的相關(guān)指導(dǎo)工作，同時(shí)要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行回訪，以達(dá)到穩(wěn)定患者病情的目的：（1）指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療，自行停藥或隨意加減藥量，都可能導(dǎo)致治療無(wú)效或增加藥物副作用。并注意勞逸結(jié)合，規(guī)律作息時(shí)間，合理飲食以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[19]。（2）教會(huì)患者及家屬出院后自測(cè)血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項(xiàng)，告知患者和家屬低血糖的表現(xiàn)及處理方法。定期門(mén)診復(fù)查肝腎功及血糖，如有不適隨診。（3）出院后及時(shí)電話回訪，詢問(wèn)患者病情、了解其飲食、運(yùn)動(dòng)、休息用藥情況，鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑積極治療，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀向上心態(tài)，減少疾病復(fù)發(fā)。條件允許，可與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行病情交接，使患者繼續(xù)接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其病情的監(jiān)控。

綜上所述，肝硬化合并糖尿病病情復(fù)雜，治療和護(hù)理難度較大，在護(hù)理過(guò)程中，需根據(jù)不同的患者，全面分析其臨床癥狀和存在的護(hù)理問(wèn)題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，圍繞患者心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等護(hù)理干預(yù)，貫徹以患者為中心的服務(wù)理念，能夠有效緩解患者癥狀，提高生存質(zhì)量[20-21]。有研究表明，在對(duì)肝硬化合并糖尿病患者的治療中，給予患者綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高治療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)以及改善預(yù)后[22-25]。但是肝硬化合并糖尿病時(shí)，治療用藥選擇局限性較大，運(yùn)動(dòng)和休息、飲食原則等也有相互矛盾的地方，現(xiàn)有的護(hù)理方法尚有欠缺，難以滿足不同患者的需求。隨著各護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，更完善更實(shí)用的護(hù)理模式不斷推陳出新，在護(hù)理實(shí)踐中逐漸完善該病的護(hù)理措施，利于患者康復(fù)，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，降低病死率。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：桑茹南）