腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是否固定補(bǔ)片前瞻性對(duì)照研究

石一峰　邱俊然　范飛捷

【摘要】 目的：探究腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片的可行性。方法：選取2015年1月-2019年10月筆者所在醫(yī)院收治的60例腹股溝疝患者作為研究樣本，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為不固定組和固定組，每組30例。所有患者均接受腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，固定組在術(shù)中用疝固定器訂合固定普通聚酯補(bǔ)片，不固定組將足夠大的普通聚酯補(bǔ)片平鋪后不固定并直接放氣。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、血清腫發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分、近期復(fù)發(fā)率及治療費(fèi)用。結(jié)果：不固定組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均低于固定組，治療費(fèi)用少于固定組（P<0.05）;兩組近期復(fù)發(fā)率、血清腫發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：實(shí)施腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中不固定補(bǔ)片具有可行性，不僅能減少治療費(fèi)用，還能緩解術(shù)后疼痛感。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 訂合固定 不固定 補(bǔ)片

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-00-03

Prospective Comparative Study of Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair with Fixed Patch or Not/SHI Yifeng， QIU Junran， FAN Feijie. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -35

[Abstract] Objective： To explore the feasibility of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with unfixed patch. Method： A total of 60 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2015 to October 2019 were selected as research samples. They were divided into the unfixed group and the fixed group according to different surgical methods， 30 cases in each group. All patients received laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. The fixed group used the hernia fixator to fix the ordinary polyester patch during the operation， and in the unfixed group， the ordinary polyester patch of sufficient size was tiled and deflated directly. The time of operation， amount of bleeding， rate of serum swelling， postoperative VAS score， rate of recent recurrence and treatment cost were compared between the two groups. Result： The VAS scores of the unfixed group were lower than those of the fixed group at 6， 12 and 24 h after operation， and treatment cost was lower than that of the fixed group （P<0.05）. The rate of recent recurrence， the rate of serum swelling， the time of operation and the amount of bleeding were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： It is feasible to use the unfixed patch in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair， which can not only reduce the treatment cost， but also relieve the postoperative pain.

[Key words] Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair Stapling fixation Unfixed Patch

First-authors address： Second Peoples Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

現(xiàn)階段，臨床常用疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝。疝修補(bǔ)術(shù)包括傳統(tǒng)張力修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)。由于采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療可引發(fā)多種腹腔并發(fā)癥，因此諸多學(xué)者將其進(jìn)一步優(yōu)化，最終發(fā)展為腹腔鏡全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[1]。腹腔鏡全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)可彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)的不足，具有不進(jìn)入腹腔及避免粘連的特點(diǎn)，能夠給患者帶來(lái)較少的痛苦，受到臨床醫(yī)師與患者的認(rèn)可。補(bǔ)片固定常用釘合或粘合固定的方法，需要特殊的疝固定器或醫(yī)用膠，對(duì)操作技術(shù)要求較高，因此費(fèi)用昂貴。此外，還會(huì)損傷術(shù)區(qū)組織，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、出血率增加[2]。若使用10 cm×15 cm規(guī)格的補(bǔ)片，針對(duì)<4 cm的斜疝可不固定補(bǔ)片。補(bǔ)片是否固定還要結(jié)合疝的類(lèi)型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)片種類(lèi)來(lái)決定。近年來(lái)，有大量研究報(bào)道，應(yīng)用專(zhuān)制補(bǔ)片可以不用固定，且療效肯定[3]。但因這種補(bǔ)片的預(yù)制價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。本研究主要探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片的可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年10月筆者所在醫(yī)院收治的60例腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）單側(cè)腹股溝疝;（3）無(wú)下腹部破壞腹膜前間隙的手術(shù)史及皮膚破損感染;（4）可耐受麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究;（2）合并惡性腫瘤;（3）智力障礙;（4）不配合治療;（5）交流障礙。根據(jù)不同的手術(shù)方法分為不固定組和固定組，每組30例。不固定組男27例，女3例;年齡36～72歲，平均（54.78±10.54）歲;病程5～24個(gè)月，平均（16.34±5.87）個(gè)月。固定組男28例，女2例;年齡39～71歲，平均（54.87±10.61）歲;病程6～26個(gè)月，平均（16.78±5.83）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均為自愿參與并簽署研究知情協(xié)議書(shū)。

1.2 方法

兩組由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，給予術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及留置導(dǎo)尿管。采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高體位，常規(guī)消毒鋪巾。采用開(kāi)放式方法于臍孔下0.5～1.0 cm作1.2 cm的弧形切口，再向患側(cè)牽拉皮膚和皮下組織，確保腹直肌前鞘充分暴露。將腹直肌前鞘切開(kāi)并向外牽拉，使腹直肌后鞘暴露。將10 mm戳卡去掉內(nèi)芯，并放置于后鞘和腹直肌間的間隙，再注入CO2氣體，設(shè)置壓力值為12～14 mm Hg。使用腹腔鏡的30°鏡頭直視鏡推，可觀(guān)察到正確的腹膜前間隙層面，持續(xù)鏡推觀(guān)察至Cooper韌帶顯露。在腹腔鏡觀(guān)察下，于臍孔與恥骨聯(lián)合正中線(xiàn)中上1/3處和中下1/3處進(jìn)行穿刺，再分別放置套管為5 mm的第二、三個(gè)戳卡。用鈍頭鉗對(duì)恥骨膀胱間隙和髂窩間隙進(jìn)行分離，并游離疝囊。若難以完全分離較大的斜疝疝囊，則結(jié)扎疝囊頸部后于遠(yuǎn)側(cè)剪斷，分離并顯露腹股溝肌恥骨孔（內(nèi)界超過(guò)恥骨聯(lián)合2 cm，外界達(dá)髂前上棘平面，上界達(dá)疝環(huán)上界3 cm以上，“精索腹壁化”6 cm，下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)2 cm以上）。根據(jù)最后分離的間隙面積，剪裁對(duì)應(yīng)大小的15 cm×15 cm普通聚酯補(bǔ)片（柯惠醫(yī)療公司）并置于間隙中，再平鋪以充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔。

固定組采用釘合固定技術(shù)，借助金屬疝固定器（柯惠醫(yī)療公司）將補(bǔ)片固定于Cooper韌帶、髂恥束、腹直肌，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

不固定組放置補(bǔ)片后消除氣腹，再逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、治療費(fèi)用、血清腫發(fā)生率、疼痛評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后1、6、12、24 h的疼痛情況，指導(dǎo)患者在10刻度的標(biāo)尺上指出能反映自身疼痛的數(shù)字，計(jì)分0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示患者疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、治療費(fèi)用比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;不固定組治療費(fèi)用少于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;不固定組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均低于固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病。目前，臨床針對(duì)腹股溝疝主要采用外科手術(shù)治療，手術(shù)難度較大及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)日益發(fā)展和應(yīng)用，越來(lái)越多醫(yī)師對(duì)腹膜前解剖結(jié)構(gòu)有了更多的認(rèn)識(shí)[4-5]。常規(guī)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸發(fā)展為腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)修補(bǔ)效果佳且創(chuàng)傷性小，但術(shù)中操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)不易辨清，操作步驟較為復(fù)雜，需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能完成。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)雖得到臨床廣泛認(rèn)可，但關(guān)于術(shù)中是否需要補(bǔ)片固定仍存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究顯示，補(bǔ)片不固定可帶來(lái)較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而補(bǔ)片固定后會(huì)給患者帶來(lái)一定的疼痛感或術(shù)后感染，使患者難以接受[6-7]。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片不固定的安全性與補(bǔ)片固定具有一致性，出血量較少，且不會(huì)增加手術(shù)難度而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在開(kāi)展腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師需熟悉腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)，能夠辨清層次，準(zhǔn)確將補(bǔ)片置入正確的間隙。不固定補(bǔ)片不但能減少副損傷，還能避免因“漏氣”導(dǎo)致操作空間過(guò)小而提高手術(shù)難度的情況，因此能有效減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，不固定組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分均低于固定組，治療費(fèi)用少于固定組（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能減輕術(shù)后疼痛感。由于固定組所采用的釘合固定技術(shù)是用金屬材料將補(bǔ)片釘合至筋膜等部位，會(huì)增加神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且患者在術(shù)后活動(dòng)中還可發(fā)生牽拉的慢性疼痛[8-9]。由于過(guò)大的間隙可引起術(shù)后補(bǔ)片移位，因此采用不固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)細(xì)致處理間隙，確保腹膜壓力的固定作用。在建立腹膜間隙時(shí)，通過(guò)將腹膜返折線(xiàn)做的“平直”以縮小腹膜前間隙，保證間隙面積小于補(bǔ)片。再將腹膜返折線(xiàn)稍作分離，進(jìn)而避免補(bǔ)片卷曲和翻折，同時(shí)將補(bǔ)片“卡”在腹膜和腹前壁間，可保證補(bǔ)片的平穩(wěn)性，減少腹壁損傷，也能減輕患者活動(dòng)時(shí)因補(bǔ)片移動(dòng)而造成的疼痛感[10-11]。由于金屬固定補(bǔ)片預(yù)制價(jià)格昂貴，同時(shí)還需要更多的技術(shù)和器械進(jìn)行輔助，因此補(bǔ)片固定耗用的醫(yī)療費(fèi)用較多。而采用不固定補(bǔ)片既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清腫發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。補(bǔ)片不固定可減少組織血管和神經(jīng)受損情況，術(shù)后補(bǔ)片能夠被組織包覆，使組織膠原積攢于補(bǔ)片中，從而有效減少血清腫及降低復(fù)發(fā)率。由于本研究受環(huán)境、時(shí)間等因素影響而限制隨訪(fǎng)時(shí)間，針對(duì)復(fù)發(fā)情況仍需深入探究。但有研究表示，老年患者因腹壁松弛、病程較久、便秘或支氣管炎等諸多因素可引起疝氣復(fù)發(fā)，而實(shí)施補(bǔ)片不固定方案會(huì)提高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要借助補(bǔ)片固定進(jìn)行修補(bǔ)[12]。值得注意的是，針對(duì)疝環(huán)較大的患者，在實(shí)施補(bǔ)片不固定后應(yīng)正確加壓，告知患者臥床休息1～2 d，切勿下床活動(dòng)。雖然腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片已在我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用，但關(guān)于術(shù)中補(bǔ)片固定方式尚無(wú)定論。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及補(bǔ)片材料的多樣化，選擇能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、操作便捷、經(jīng)濟(jì)效益高的補(bǔ)片固定方式是疝外科醫(yī)務(wù)人員需要努力的方向。

綜上所述，采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片不固定的治療費(fèi)用少于補(bǔ)片固定，且術(shù)后疼痛感較輕，能夠減輕患者生理上的痛苦。此外，補(bǔ)片不固定操作較便捷且創(chuàng)傷小，血清腫發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較低，安全性高。臨床醫(yī)師需結(jié)合患者實(shí)際病情、疝的類(lèi)型、補(bǔ)片材料和手術(shù)方式選擇補(bǔ)片固定方案。在實(shí)施不固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意手術(shù)技巧，掌握手術(shù)關(guān)鍵，確保補(bǔ)片不固定的可行性，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]萬(wàn)焱華，萬(wàn)莎莎.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（36）：44-46.

[2]李志旺，吳祖光，李恩，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效對(duì)比[J].罕少疾病雜志，2019，26（5）：44-46.

[3]張華.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（32）：136-137.

[4]林國(guó)芬.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放性腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的臨床療效[J].醫(yī)療裝備，2019，32（20）：3-4.

[5]李健文，樂(lè)飛.前腹壁膜解剖在腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中臨床意義的探討[J].中華消化外科雜志，2019，18（11）：1018-1021.

[6]張?jiān)?，龔航軍，韓剛，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（10）：753-755.

[7]羅肇林.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的效果觀(guān)察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（25）：3628-3629.

[8]戴偉鋼，陳志輝，譚進(jìn)富，等.豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片與聚丙烯補(bǔ)片應(yīng)用于前腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的療效分析[J].中華消化外科雜志，2018，17（11）：1095-1100.

[9]謝健，方忠榮，黃楚忠，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（16）：2835-2836.

[10]周建平，賀小武，王立，等.腹腔鏡與下腹正中切口開(kāi)放完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的隨機(jī)對(duì)照研究[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2019，46（8）：554-558.

[11]向可，鄭露，何鋒.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的優(yōu)劣差異[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（10）：1417-1418.

[12]陳任忠，劉麗鑫，虎峻瑞.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)和傳統(tǒng)無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)防治腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017，39（9）：775-777.

（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：李盈）